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1、主要内容,妇科贫血的流行病学,全球孕龄的非妊娠妇女贫血情况分布图,全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%。其中孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿,http:/www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/en/index.html,妇科患者贫血主要原因(非妊娠期),炎症性贫血,缺铁、铁代谢异常缺叶酸和VB12低蛋白血症,失血性,营养性,功血、子宫肌瘤、月经过多恶性肿瘤出血妇科手术失血,手术创伤引起的炎性体质导致红系
2、生成受损,注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少,骨髓抑制,恶性妇瘤放疗化疗,妇科贫血的诊断,贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。诊断的步骤：询问病史；体格检查；实验室检查。综合得出一个正确的诊断。血红蛋白浓度（HGB/Hb）和红细胞计数（RBC）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准。,1 WHO标准2 张之南等，血液病诊断及疗效标准，2007,研究设计一项回顾性研究，收集了2003-2006年间7759例非心脏外科手术患者的临床资料。围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。Beattie WS et al.Anesth
3、esiology 2009,110(3):574-81,贫血的危害延长住院时间,贫血的危害增加并发症风险,美国National Surgical Quality Improvement Program(NSQIP)分析23,348围手术期贫血的病人结果：术前中-重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OR）较高心肌梗塞 1.83(95%CI 1.05 to 3.19)中风 2.19(95%CI 1.63 to 2.94)进行性肾机能不全 1.49(95%CI 1.20 to 1.86),J Am Coll Surg.2011 Feb;212(2):187-94,Anesthesiology 200
4、9,110:574-81,-术前贫血患者 不贫血患者,贫血的危害增加术后死亡率,围手术期贫血的危害一览,1.,2.,3.,妇科贫血的治疗,妇科贫血的治疗包括：,主要内容,妇科贫血以缺铁性贫血为主，补铁是对因治疗,无法快速改善术前严重贫血对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单用无效对炎症性贫血无效,妇科贫血治疗铁剂治疗,口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约10）、胃肠道刺激较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。,大部分口服铁剂需配伍维生素C共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状。通常口服维生素C100mg，每日3次。,妇科贫血治疗口服铁剂治疗,按体重60Kg计算常
5、用总补铁剂量,静脉补铁剂量需进行计算，静脉补铁的计算公式：所需补铁量(mg)=体重kg(Hb目标值-Hb实际值)g/L0.238+贮铁量mg贮铁量=10mg/kg体重(700mg),妇科贫血治疗静脉铁剂治疗,静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用。,围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调,IL-8水平（pg/L）,IL-6水平（pg/L),术前,术前,Hyllner M,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2005 Jan;49(1):47-51.,贫血发生,受炎性因子抑制，内源性E
6、PO分泌不足,炎症因子直接抑制红系祖细胞增殖分化,围术期贫血发生机制：内源性EPO不足,Singh S,et al.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2012 Dec;26(4):431-9.,1.手术导致失血；2.手术导致IL-1、IL-6和TNF-上调,Acta Haematol 2009;122:103108,AI：炎症性贫血IDA：缺铁性贫血,铁剂补充无效,铁剂补充有效,围术期炎症性贫血使用铁剂无效,妇科贫血治疗异体输血,HIV/HBV/HCB,1.那部分中重度贫血，又没有输血指征的患者怎么办？2.那部分中重度贫血，铁剂疗效不佳的患者怎么办？,11109
7、876,铁剂,输血,？,围术期贫血：铁剂和输血以外的思考,妇科贫血治疗促红细胞生成素,Q：EPO是什么？A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子,网织红细胞,红细胞,注：爆式红细胞集落形成细胞（BFU-E）红细胞系集落形成细胞（CFU-E）,凋亡,无EPO,BFU-E,CFU-E,Boogaerts M,et al.Oncology.2005;69 Suppl 222-30.,EPO,前成红细胞,成红血细胞,红细胞生成过程,参考：国外围手术期贫血指南推荐,ISBT Science Series(2012)7:283287,American Society of Anesthesiologist
8、s,在手术前应尽可能的使用EPO 以减少异体输血适应人群包括贫血患者、肾功能 不全患者、慢性疾病及拒绝输血 患者,Anesthesiology.2006 Jul;105(1):198-208.,GRADE 2A：基于样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用,参考：国外围手术期贫血推南推荐,The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery,Menkis AH,et al.Innovations(Phila).2012 Jul-Aug;7(4):229-41.,Ann Thorac Surg
9、.2007 May;83(5 Suppl):S27-86.,Class a:倾向于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；Level B:资料来源于单中心研究或非随机研究,妇科贫血治疗促红素（EPO）治疗,2.单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA），在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血,3.骨髓抑制性化疗贫血的治疗：详见中国肿瘤相关性贫血治疗实践指南（2013-2014版）,1.围手术期应用：术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。为减少围手术期异体输血发生率，
10、亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员,主要内容,妇科贫血治疗促红素（EPO）治疗,1.围手术期应用：术前贫血，常规应纠正贫血至8g/dl以上再行手术，以减少手术并发症。为减少围手术期异体输血发生率，亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员。,临床研究1：贫血患者在全子宫切除术前使用EPO,Dousias V,et al.Clin Exp Obstet Gynecol.2003;30(4):235-8.,试验设计：随机对照临床研究患者选择：子宫肌瘤行经腹全子宫切除术的轻度贫血女
11、性（n=50）入组前(9Hb12g/dl),EPO 600U/kg，qw，3x。分别在术前14天、术前7天、术前注射；研究期间补充铁剂,研究期间仅补充铁剂,A组n=23,B组n=27,妇科良性疾病手术,EPO+Fe Vs 单用Fe 升红更快更显著,Dousias V,et al.Clin Exp Obstet Gynecol.2003;30(4):235-8.,血红蛋白（g/dl）,血红蛋白随时间的变化情况,观察时间（天）,EPO+铁剂,单用铁剂,无术中术后输血,5例输血，p0.05,妇科良性疾病手术,7天升1g/dl,EPO令造血动员更早更活跃，加速铁的利用,Dousias V,et al.
12、Clin Exp Obstet Gynecol.2003;30(4):235-8.,观察时间（天）,观察时间（天）,（mg/ml）,网织红细胞%,血清铁蛋白水平,妇科良性疾病手术,EPO,10000U,qd,X 8d；同时补铁,测Hb,术后第1天,出院日,择期行经腹子宫切除或经阴道子宫切除术患者（n=120）,11 Hb12g/dl,n=24,10Hb11g/dl,n=17,6 Hb10g/dl,n=19,Hb12g/dl,n=60,EPO,10000U,qd,X 12d；同时补铁,EPO,10000U,qd,X 16d；同时补铁,不接受EPO，作为对照组,测Hb,测Hb,决定手术之日,术前第
13、5天,完成各组EPO治疗,手术日,测Hb,临床研究2：手术前应用EPO的临床观察,Sesti F,et al.Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,vs.基线*p0.01,*,EPO铁剂显著改善围手术期贫血,Sesti F,et al.Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,Hb随时间的变化曲线,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Hb（g/dl),Hb（g/dl),EPO改善贫血的量效关系明显,%,%,%,Sesti F,et al.Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,不同剂量EPO治疗组的Hb的增幅（%
14、）,EPO治疗方案,10000Uqd X 16d,10000Uqd X 12d,10000Uqd X 8d,Hb的增幅（%）,妇科贫血治疗促红素（EPO）治疗,2.适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA）的患者 在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血。,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察,口服铁剂无效的确诊IDA孕妇（n=84）,9Hb9.9g/dl（n=59）,Hb9g/dl（n=25）,蔗糖铁注射液治疗2w,继续蔗糖铁注射液治疗2w,治疗有效（n=27）,蔗糖铁注射液+EPO治疗4w,蔗糖铁注射液+EPO继续治疗
15、2w,疗效不佳（n=32）,A组：蔗糖铁200mg,biw X 4w；B组：蔗糖铁200mg,biw X 2w。随后联用EPO10000U，biw，X 2w；C组：贫血较重，蔗糖铁200mg,biw联合EPO 10000U，biw。X 4w。,Krafft A,et al.Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,Krafft A,et al.Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,单用铁剂治疗4w单用铁剂治疗失败后+EPO铁剂+EPO治疗4w,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察,Krafft A,et al.Fetal Diagn
16、 Ther 2009;25:239-245.,血清铁蛋白水平变化,EPO增加铁的利用，令红细胞生成活性增加,可溶性转铁蛋白受体变化,EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床观察,EPO安全性概述,促红素是一个成熟的多科室应用产品，早在2000年就已获得围术期红细胞动员适应症和肿瘤化疗相关性贫血适应症。长达10多年的临床应用经验显示，三生促红素（益比奥）总的不良反应发生率低于10%。其常见的不良反应包括低热、过敏。绝大多数不良反应经对症处理后可以好转。血压升高的发生率约为0.5%。,特殊人群（孕产妇）使用EPO的安全性说明,获益,风险,NCCN Clinical Practice Guidelin
17、es in Oncology.Cacncer-and Chemotherapty-Induced Anemia.2014ASCO_ASH(2010)Rizzo JD,et al.J Clin Oncol.2010 Nov 20;28(33)4996-5010.,上述研究充分表明了EPO在铁剂疗效缓慢或无效时的优势。但Epo是否用于孕产妇尚需医生根据个体情况、衡量利弊后决策。,主要内容,总 结,益 比 奥 简 介,益比奥是三生制药生产的重组人促红细胞生成素（rHuEPO）。2009年美国药物科学杂志曾发表了美国安进公司原研药“怡泼津”和亚洲促红素产品的质量比较。结果表明，益比奥是亚洲品质最好、与
18、安进公司怡泼津质检结果最相似的促红素。Park SS,Park J et al Biochemical assessment of erythropoietin products from Asia versus US Epoetin alfa manufactured by Amgen.J Pharm Sci.2009,98(5):1688-99.,用法建议：住院患者：EPO10000IU/次/天，皮下注射，连用8天，直至出院门诊患者：择期手术者，预计术中失血量大于300ml者，术前一周，单次皮下注射益比奥40000IU/周（左右臂各2ml）酌情伴随补铁：每天200mg铁元素。,EPO在妇科围手术期的用法推荐,注：如EPO治疗无反应，请根据输血法输血,Qvist N et al.World J Surg 1999 23:30-5 The American Journal of Surgery 2004 187:261-267,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,
