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1、危重患者的血压监测 ICU 吕帅岚,危重患者的血压监测,基本概念,无创血压,有创血压,总结,主要内容,怎样做好无创血压监测？,怎样去做有创血压监测？,什么是危重患者血压监测？,无创血压 VS 有创血压,一、什么是危重患者的血压监测？,1.监护（Care）：包括重症监护（Critical Care）和加强监护（Intensive Care），其间并无本质差异。监护的内容包括对病人的监视、测定和根据监测结果对病人采取的治疗与护理措施。2.监测（Monitoring）：对病人的生命体征进行连续地观察、测定，或在一定间隔时间对病人进行监视、测定。,根据以上定义，临床上使用的监护仪，应称为监测仪，即Mo
2、nitor。因为监测仪只有监视、测定功能，而没有对病人的治疗与护理功能,二、怎样做好无创血压监测？,无创性血压监测1.手工测压法2.电子自动测压法自动间断测压法-临床广泛使用自动连续测压法：指容积脉搏波 动脉张力测量法 动脉推迟检测法 多普勒法,二、怎样做好无创血压监测？,无创血压准确性的影响因素：袖带：使用袖带宽度与臂围之比为40%的袖带所测得的血压值最接近于肱动脉实际血压值 袖带选择：成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一，12-14cm 小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，6-7cm 婴儿袖带只能选择2.5cmClarkJ A J.P e d iatr ics,20 02,110(5):92
3、0一923.,二、怎样做好无创血压监测？,无创血压准确性的影响因素：体位 本研究选用右上肢肱动脉无创血压监测 侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较,注:与仰卧位比较:*P0.01,二、怎样做好无创血压监测？,左侧卧位时收缩压和舒张压显著低于仰卧位时收缩压和舒张压，差别有统计学意义 收缩压平均低14.47mmHg，舒张压平均低14.17mmhg右侧卧位时收缩压和舒张压与仰卧位时收缩压和舒张压比较，差别无统计学意义。丁振江，王虹，马静，J中国中医基础医学杂志，2004，10（9）59-60,无创间接测压法,无创间接测压法具有简便，易操作，无不良反应和并发症等优点。无创间接测压法不可能迅速、实时地了解动
4、脉压力的改变。在抢救危重患者时不能满足临床需要。血管严重收缩和血管壁僵硬的病人无创、间接测压法不易准确测定动脉血压。,无创间接测压法,血压不是反映循环变化最敏感的指标。一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与有创测压比较误差大于30mmHg，比例占50当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。钟映玉，肖百芳，李 鲤，J河北医学，2010，16（11）1344-1346,三、怎样去做有创动脉压监测？,有创、直接动脉内测压法是指经皮肤穿刺将导管置于外周动脉内，连接压力传感器，在显示屏上连续显示动脉压力波形和动脉内压力的方法。测压
5、途径：桡动脉、肱动脉、尺动脉、股动脉、足背动脉,适用条件,禁忌症,器械准备,聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折,固定前臂的短夹板和垫高腕部,无菌换药包和敷料包 2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等,1、穿刺针,2、垫子,3、冲洗装置,4、其他器械,0.9%生理盐水500ml加压袋压力传感器,动脉置管,护理措施:检查侧支循环情况置管前桡动脉:Allen试验其他动脉(腋,肱,股,足背):肢体颜色,温度,毛细血管充盈时间,运动置管过程中经常观察将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端,Allen试验,正常结果：手掌5-7秒内变红阳性结果：7秒
6、，不宜选用桡动脉穿刺插管,有创动脉压监测:动脉置管,并发症出血血栓影响插管部位远端肢体灌注护理措施:动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖三通锁定测压管定期冲洗，以防血液凝固，保持管道通畅，严防动脉内血栓的形成。严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度,并发症:导管相关感染护理措施:置管过程中无菌操作常规更换无菌敷料经常检查插管部位有无感染征象,有创动脉压监测:动脉置管,冲洗装置的连接,1,4,1.冲洗液体为500 ml 0.9%NS,2.通过管路与传感器相连接，尽可能选择短的硬质导管,3.加压袋内压力为300 mmHg,2,3,4.24 ml/h的自动冲洗效果防止动脉血液返流或堵塞管路,有创
7、动脉压监测:校零,操作:气液平面与大气相通按动监护仪的校零功能键 注意:传感器校准 校零消除外界大气压和静水压的影响很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行校零以确保传感器读数准确,有创动脉压监测:技术要点,使用肝素盐水防止导管血栓形成其实并无必要研究比较肝素盐水及普通生理盐水“与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用”这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝素化,Gamby,A.,&Bennett J(1995).Intensive and Critical Care Nursing,11(3),148 150.,动脉压力的波形演变,脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐
8、窄，并呈进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的，理解这一现象非常重要。,动脉压力的波形演变,动脉压力波形,有创动脉压监测:压力波形,收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化大，提示血容量不足。,有创动脉压监测:压力波形,升支肩部(anacrotic shoulder)波形的圆顶部分波形峰值即为收缩压,有创动脉压监测:压力波形,重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影响在下一收缩周期前测定舒张压,有创动脉压监测影响因素,压力传感器高度影响当压力传感器高于心脏水平，收缩压、舒张压均下降，高度每升高10cm，收缩压、舒张
9、压均下6-9mmHg。相反压力传感器低于心脏水平，收缩压、舒张压均升高。压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感器必须和腋中线第四肋间平行。杨佩娣，J中国实用神经疾病杂志，2008，11（8）46-48,注意事项,有创动脉压监测影响因素,测压管的长度、材质、弹性对测量的影响延长管的长度增加使测压管路阻力增大，本实验发现80cm长的延长管可使收缩压增加812mmHg，而舒张压无变化。管道弹性越大对血压影响越大。测压管的内径对血压也有一定的影响。内径越粗，传导时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，内径为0.3 cm为宜。Benunelen PS，Patrick K JJ Vasc sllI
10、g，2005，42(5)：957-962,有创动脉压监测影响因素,测压系统中气体对测量的影响管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减,压力读数错误即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真 测压系统无气体(上)测压系统有气体(下),有创动脉压监测影响因素,其他相关因素：管道堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的压力300mmhg，以2-4 ml/h的速度持续冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，躁动患者保护性约束,动脉压监测,外周动脉平均压与中央动脉平均压基本相同外周平均动脉压(mean
11、arterialpressure，MAP)可以准确和可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况.MAP=(收缩压十舒张压2)3=舒张压十1/3脉压,动脉压监测,直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断与治疗。随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重病人的抢救及治疗更为重要。,四、无创血压 VS 有创血压,原理不同数值不同 SBP：正常血压者：有创SBP高于无创SBP 5-20mmhg 休克、低体温、低血压者：无创SBP高于有创SBP 高血压、高血压危象者：有创SBP高于无创SBP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅，J护理研究，2008，22（1）193-195,四、无创血压 VS 有创血压,对56例休克早期患者选择同侧肢体动脉进行有创和无创血压监测，将所得数据进行统计分析，结果显示：在早期(048 h)以内，有创血压明显低于无创血压，其差异有显著性(P0.05)结论：休克早期患者，在早期(48 h)应采用有创血压监测，以提供更准确的依据，在后期(48sh后)可以用无创血压监测代替有创血压监测。林小红，J护士进修杂志，2008，23（3）265-266,谢谢聆听！,
