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1、登记号NO：大方县计划生育技术服务人员合格证校验申请表单位 姓名日期年 月 日大方县人口和计划生育局印制填表说明1、本表由申请计划生育技术服务人员合格证的人员逐项填写报发证部门审批。2、学历：填写持证人现具备的最高医学学历。3、专业技术职称：填写持证人目前已根据卫生系列有关规定取得的最高的医学专业技术职称。4、申报技术服务项目：根据质证人所具有的执业资格情况，按六盘水市计划生育技术服务人员申报技术服务项目类别表（附申请表后）将其名称按顺序逐一填写。5、所在单位审查意见和市或县（特区、区）人口和计划生育局审查意见栏均出具近3年内有无重大医疗事故及违背计划生育技术服务规范和职业道德行为的证明，同时
2、市或县（特区、区）人口和计划生育审查意见栏内应出具是否同意县（特区、区）评审小组评审意见的证明。6、提供计划生育技术服务管理条例实施后已获得有关手术许可的合格证原件。7、校验结果栏的“核准项目”内按审定的技术服务许可项目，填写六盘水市计划生育技术服务人员申报技术服务项目类别表中的名称的序号。姓名性别民族出生年月照片参加工作时间从事计生工作年限学历何年何月毕业于何医学院校及专业何年何月获得何种执业资格专业技术职称获得时间合格证申办日期申报技术服务项目名称工作简历（含技术简历）再深造、进修情况、论文发表情况所在单位审查意见负责人签字： 部门（印章）年 月 日市或县（特区、区）评审小组评审意见（技术
3、服务许可项目）评审组组长（签名）： 年 月 日市或县（特区、区）评审组成员市或县（特区、区）人口和计划生育局审查意见负责人签字： （部门印章）年 月 日市人口和计划生育局校验意见登记号经办人（签名）： 负责人签字： （部门印章） 年 月 日校验结果（划）1、合格（ ）2、核准项目（ ）3、暂缓（）1）近3年内有重大医疗事故（ ）2）有违背计划生育技术服务规范的行为（ ）3）有违背计划生育职业道德行为（ ）六盘水市计划生育技术服务人员申报技术服务项目类别表1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、放置宫内节育器（IUD）4、取出宫内节育器（IUD）5、人工流产术6、药物流产7、输精管结扎术8、输卵管结扎术9、中、晚期人工终止妊娠术10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术13、不育症诊治14、计划生育手术并发症、药具不良反应诊治15、其它生殖保健服务项目，如生殖道感染、出生缺陷干预等。16、B超17、化验18、手术室管理19、避孕和节育的医学检查
