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1、心肺脑复苏,平凉市中医院 麻醉科刘 勇,必要性,-国内外普及程度,教育和培训Education and Training,相关概念,心肺复苏术：是针对呼吸心跳停止的 急症危重患者所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复自主搏动，采用人工呼吸替代自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。其目的是开放气道、重建呼吸和循环。,相关概念,临床死亡：心跳呼吸停止，各器官暂时停止功能活动，是可逆的。生物学死亡：严重损伤造成永久性脑死亡，器官功能终止活动，是不可逆转的。,呼吸心搏停止的 原因,呼吸停止的原因气道异物阻塞溺水 窒息 烟呛 触电药物中
2、毒心肌梗死任何原因引起的昏迷造成的呼吸道阻塞,呼吸心搏停止的 原因,心搏停止的 原因1 心电活动的障碍 心室纤颤、心搏停止、室性心动过速、完全性心传导阻滞2 心肌收缩乏力 心肌梗死、心力衰竭、缺氧、酸中毒、电解质失衡、药物的作用3 静脉回流和心排血量不足 低血容量、心包填塞、腔静脉受压、肺栓塞、心肌破裂、室壁动脉瘤,猝死概念-心博呼吸骤停,意识突然丧失，昏倒于各种场合。面色苍白或转为紫绀。瞳孔散大。颈动脉搏动消失，心音消失。部分患者有短暂而缓慢叹息样或抽气样呼吸。,心搏呼吸骤停,准确判断：5-10秒，不超过10秒,现代复苏的三要素,口对口人工呼吸、胸外心脏按压、电击除颤即现代复苏的三要素。心肺
3、复苏是决定预后的基础，脑复苏是决定患者生存质量的关键。,生存链,尽早评估,尽早CPR,尽早除颤,尽早高级护理,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,争分夺秒,大量实践证明：心肺复苏的“白金4分钟”：时间就是生命4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。心肺复苏每延迟1分钟，患者的生存率下降710%,2005美国心脏协会心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南于20
4、05年12月在国际circulation循环杂志面世。取代了2000指南。新指南含12个美国心脏协会心肺复苏和心血管急救流程。,2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南,核心基础生命支持（BLS）,统计资料：BLS 10min 存活率43.8%BLS 10min 存活率20.7%主要改进的范围心脏按压与通气比率；除颤时分析心律与电击所占去的按压时间,会议中的争议问题,2000指南按压/通气：15/2；频率100次/min，（2次通气14-16秒太长）,其次、电除颤上（3次1分钟40s）时间长44s不可能完成100次/min的按压频率,VF(室颤）时，按压和电击何者优先？,主要改进内容,基本
5、的生命支持（BLS）1.ABCD评估;2.CPR操作高级生命支持(ACLS)成人小儿新生儿,基础生命支持,(BLS),A.气道控制,仰头抬颏法头倾斜-下巴抬高或用力推下颌,心肺复苏术,怀疑颈椎外伤,托颌法,仰头抬颏法,B.呼吸支持,口对口（鼻）人工呼吸 空气氧浓度21%-呼出气氧浓度16%最初几分钟使用气袋-面罩通气,人工呼吸要求,避免多次吹气或吹入气量过大过猛,有脉搏无呼吸：,给予人工呼吸无需胸外按压成人：10-12次/分钟；婴儿或儿童：12-20次/分 所有人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊面罩或球囊对高级气道）均应持续吹气1 秒以上,给予人工呼吸前，正常吸气即可,注意点：,垫一层薄的纱布吹
6、气量=可见胸廓起伏吹气时不需要暂停按压、不考虑通气与按压同步（尽可能的减少中断胸部按压的因素）比例 30：2（5个循环后观察效果，2分钟）清除呕吐物和分泌物气管内插管、喉罩气道：同等有效非同步通气：8-10次/分钟在心肺复苏时有异物阻塞气道：禁止舌牵引和手指盲探,持续胸外心脏按压：100次/分钟单人按压/通气比：30：2（成人和小儿；新生儿除外）双人救助儿童行CPR时，则推荐15:2的按压通气比；新生儿CPR时仍保留3:1；成人30：2双人或多人实施CPR，应每2分钟或每5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者。施救者应在5秒内完成转换,C.循环支持,心肺复苏按压
7、标准,1、地上采用跪姿，双膝平病人肩部；床旁应采用踏脚板，双膝平病人躯干，肘关节伸直，上肢成一直线，与胸部垂直不得弯曲，以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压，手掌根部始终紧贴胸壁。2、按压幅度45厘米，最理想的按压效果是可触及颈动脉或股动脉搏动。3、按压频率100次/分。4、按压与放松时间间隔比为1：1。5、在每周期30次按压过程中，保持双手位置固定，不要离开胸壁。,简化识别和抢救气道异物梗塞步骤,与2000年指南不同,施救者无须识别部分或完全气道梗塞以及气体交换情况。在新指南中,只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻,并发问“你窒息了吗?”,如得到肯定回答,则立即施
8、救(腹部冲击、拍背或胸部冲击法)。如果患者已经意识丧失,所有的施救者应该在适当时间呼救并实施CPR,每次开放气道(仰头抬颏法)人工呼吸时,需察看口腔,如有异物,立即清除。不再教授舌-上颌上提法和手指盲刮的动作。,胸外持续心脏按压注意点：,在没有呼吸道保护情况下，按压/通气为30：2在高级人工气道已建立，胸部按压不应中断；100次/分，同时给予8-10次通气/分钟；6-8秒通气一次。婴儿和儿童在给予充分通气和供氧，心率仍低于60次/分钟且伴有外周灌注不良表现时，实施胸外按压CPR时，必须给足够深度的胸外按压，按压深度4-5cm，允许胸壁充分弹性复位，按压和放松时间一致；中断按压不超过10秒建议对
9、儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨双人实施婴儿CPR时，两手环绕婴儿胸部在拇指按压胸骨的同时用其它手指挤压胸廓,除颤,2000指南首次200J；第二次200-300J；第三次360J,2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。2000年指南双向波形除颤器,推荐选择与单向波形除颤器能量相当的能量进行电击。,2005指南：一次电击；尽早除颤,理由：用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。,推荐使用双相波形除颤器,A=monophasic(damped sinusoidal E
10、dmark)单相形（衰减的正弦曲线）B=biphasic(quasi-sinusoidal Gurvich)B=双相形（类似正弦波）C=biphasic(truncated exponential)C=双相形（截去顶端的指数曲线）,一次电击后立即进行CPR，实施5个周期CPR（约2分钟）后进行心搏检查。成人VF和无脉性室速VT时若用单向波除颤用360J。再次的能量为360J。成人手动双向波除颤能量，成人使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150-200J；使用直线双向波形.除颤则应选择120J。而第二次电击应选择相同或更高的能量。施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用200J。,2005新指
11、南建议,CPR和除颤何为先？,新指南做出如下修订：有AED时，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有两人参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位、电极连接完毕并分析心律。目击儿童突然意识丧失，应立即电话求救(或指派他人求救)，然后实施CPR，尽快应用AED。对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED前，施救者应给予5个周期（约2分钟）的CPR。当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR。当急救人员接到求救电话到达现场时间4-5分钟时，除颤前行5个周期的CPR。,心脏电复律,无脉性室速（VT）的处理：多形性VT常预示病情不稳定，应按照室颤（VF）
12、处理，给予高能量的非同步直流电复律。如果对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律。2000年指南建议对于稳定的多形性VT给予同步直流电复律。新指南:对于许多波形混乱的多形性VT同步电复律常无法实施,而且非同步模式下使用低能量的电击很有可能诱发VF。非同步电复律：用于室颤的转复，功率可设在200-400J 同步电复律：用于房颤、房扑及室上性或室性心动过速的 转复，功率可设在100-200J。,电极位置,最佳胸骨电极位置胸骨右缘2-3肋间（心底部）最佳顶端电极位置是心前区（心尖部左腋前线内第五肋间）电极板之间距离不应该低于10cm。不要在电极之间有电击胶。除颤
13、时用在电极板上的压力约25磅左右（11.3kg）,除颤注意点：,电击后立即重新进行CPR急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR，先行胸外按压，首先在实施5个周期CPR（约2分钟）后，再心搏检查。,AED的正确使用,打开电源连接电极片在病人胸部正确位置自动分析病人心律如果病人为室颤AED会提示进行除颤，按下电钮。AED自动分析心律,AED在小儿的应用,1岁以上小儿推荐使用AED1岁以下婴儿AED的利弊不明确目击突发意识丧失的儿童，若现场有AED，应尽快使用院外发生又未被目击的心脏骤停儿童，应在实施5个周期CPR后使用AED在抢救1岁小儿过程中，可使用成人电极和能量除颤。但不能将
14、“儿童”电极和电击能量用于成人,注意：针对小儿的变化,对无反应的小儿，单人施救可考虑先实施5个周期（约2 分钟）CPR，然后离开患儿拨打120求救或使用AED。对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。1-8岁实施小儿CPR,CPR的有效指标,瞳孔：由大变小，若变大、固定、角膜浑浊，则无效。面色：紫绀变为红润，如变为灰白，则无效。颈动脉博动：可触到。神志：有眼球活动、睫毛反射和对光反射。手脚抽动，肌张力增强。,终止CPR的指标,脑死亡深度昏迷，对任何刺激无反应。脑干反射全部消失瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射自主呼吸停止 无心跳和脉搏：C
15、PR 30分钟以上 心电图直线,成人高级生命支持（ACLS）,气管内插管,高级气道设备,Laryngeal mask airway(LMA)喉罩气道Superior to ETT for BLS-level personnel 对于了解基本生命支持人员来说，优于气管内插管Equal to ETT for ACLS-level personnel 对于熟悉高级生命支持人员来说，二者等同 食道-气管两腔管,Confirming Tracheal Tube Placement 确定气管内插管位置正确,Esophageal detector devices 食道检测设备End-tidal Colorm
16、etric CO2 indicators 呼气末CO2颜色检测指示器Capnometric devices CO2测量仪器Capnograph(EtCO2)CO2分析仪,Securing Airways确保气道安全,Tube holders 插管固定器Cervical collars 颈部套环,心脏复苏药物,主要五个药,肾上腺素血管加压素阿托品乙胺碘呋酮利多卡因,抢救复苏药物（1）,给药途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药（给药剂量为静脉给药剂量的2-2.5倍。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR，阿托品、利多卡因、
17、肾上腺素可以气管内给药；血管加压素和胺碘酮不能气管给药,复苏药物（2）,血管加压素的应用：在新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过IV/IO途径给药一次。肾上腺素可每3-5分钟给药。血管加压素或许可替代第一或第二剂肾上腺素。VF/无脉性VT时抗心律失常药物的使用：如胺碘酮，无胺碘酮时，可使用利多卡因。,复苏药物（3）,阿托品（1mgIV/IO，可给药3次）也可用于心脏停搏和缓慢的PEA（无脉性心电活动）缓慢性心律失常的治疗：高度房室传导阻滞立即准备行经静脉临时起搏，准备期间可考虑给予阿托品（0.5mgIV/IO），阿托品可重复给予直至总量达3mg。若无效给予临时起搏。准备临时起搏期
18、间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素(2-10ug/min)或多巴胺(2-10ug/kg min)静脉滴注，积极处理原发病。,一、肾上腺素,2.成人推荐剂量：1mg 静脉注射，3-5分钟重复3.儿童剂量：初次剂量 0.01mg/kg.后续剂量0.1mg/kg,1.适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素,二、血管加压素,1.适应证 成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品,二、阿托品,1.适应证心搏骤停患者心动过缓和房室阻滞可能对心跳暂停和无脉性电活动有效,推荐剂量：心搏骤停：首剂1.
19、0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟5分钟内重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3分钟5分钟静注1次0.5mg1.0mg，至总量0.04mg/Kg（约3mg）。儿童剂量：0.02mg/kg,二、胺碘酮,1.适应证室颤除颤和应用肾上腺素后，以及无脉性室性心动过速房性心律失常控制心室心律室性心动过速、和起源不明的宽QRS波心动过速顽固性阵发性室上性心动过速电复律后、房性心动过速和房颤药物性电复律的辅助治疗,推荐剂量：心搏骤停：300mg静注，复发性室颤或无脉性室性心动过速，考虑二次给药150mg。其它心律失常，首先快速输入：10分钟150mg（15mg/分钟）然后减慢速度：6小时360mg
20、（1mg/分钟）随后改为维持速度：18小时540mg（0.5mg/分钟）,三、利多卡因,1.适应证 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 动过速和室颤。,推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每5min10min静注0.5mg/kg1.5mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg浓度，1mg/min4mg/min静滴维持，但1h内总剂量不可超过200mg300mg，。,复苏后支持治疗,心功能支持：常需应用血管活性药物。严格控制血糖控制性低温：新指南做出如下建议：对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏
21、后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至32-34，并维持12-24h。院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低体温疗法可能有益。,复苏后护理 Post-Resuscitation Care,Optimize tissue perfusion,especially for the brain 优化组织尤其是脑组织的灌注Maintain appropriate 维持适当的BP 血压Heart rate 心率Ventilation 通气Temperature 体温Identify precipitating cause of arrest 确定心跳骤停的直接原因Prevent recurr
22、ence of arrest 预防心跳骤停复发,预后判断,强烈提示预后不良临床征象如下：如果缺血、缺氧昏迷72h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；24h仍无皮层反射；24h仍无瞳孔反射；24h对疼痛刺激仍无退缩反应；24h仍无运动反射；72h仍无运动反射。,小儿高级生命支持,1.高级人工气道（1）,当气管插管无法完成时，常规使用喉罩（LMA）是可以接受的辅助措施，成功率和并发症均与操作者的熟练程度以及是否使用快速序列插管（RSI）相关。气管内导管型号可用下列公式粗略估计：无套囊气管导管的型号（ID内径mm）年龄（岁）/44 带套囊气管导管型号（ID内径mm）年龄（岁）/
23、43,1.高级人工气道（2）,确定气管内导管的位置：临床征象外，比色测定仪或呼气二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳以判断气管插管位置是否正确。对于体重20Kg存在灌注心律的儿童，可以通过自膨胀球囊（食道探测仪）来确定气管内导管的位置。,2.复苏药物及除颤,给药途径：血管通路（IV/IO）优于气管内给药给药时机：同成人ACLS肾上腺素：首剂及每次给药均使用标准剂量的肾 上腺素（0.01mg/kg IV/IO）。胺碘酮：如无胺碘酮，可用利多卡因替代。除颤：建议手动单向或双向波除颤器，首次 除颤能量仍为2 J/kg，之后可选用 4J/Kg,3.复苏后治疗,避免过度通气控制性低温：32-34，并维持1
24、2-24h 的潜在益处。血管活性药物：对于复苏后心功能不全 的治疗,新生儿复苏,1.清理呼吸道胎粪、黏稠羊水2.体温控制3.复苏时供氧4.辅助通气设备（简易呼吸器）5.气管插管和通气支持6.药物治疗,总结（BLS）,国际复苏联合会（ILCOR）通用心脏骤停流程图,无反应？求救,A 打开气道 看生命体征 呼叫EMS复苏队伍,B 如无规律呼吸，给2次吹气,C 给30次胸部按压（每秒2次）:2次吹气 持续直到除颤监护仪到达,ILCOR通用心脏骤停流程图,评估心律,除颤VF无脉室速VT,1次除颤,立即CPR30:2 5个周期,高级生命支持CPR时维持开放气道通气和氧合开通输液通道1次除颤检查电极电极板
25、位置并密切接触纠正可逆原因考虑：气道辅助装置血管加压剂抗心律失常药监测和处理糖体温二氧化碳电解质,不除颤PEA停搏（直线）（无脉性心电活动）,立即CPR30:2 5个周期,无脉性电活动（PEA）&心搏暂停Asystole,Atropine 1 mg IV(if PEA rate is slow),repeat every 3 to 5 minutes as needed,up to 3 doses阿托品静脉1mg（如果心电活动慢）需要的话每3-5分钟重复一次，共3次,Give 5 cycles of CPRCheck rhythm5个周期的心肺复苏检查,Epinephrine 1 mg IV
26、push,repeat every 3 to 5 minutes Or肾上腺素1mg静推，3-5分钟一次May give one dose of Vasopressin 40 U IV/IO to replace 1st or 2nd dose Epinephrine抗利尿素40单位静推代替第1次或第2次剂量的肾上腺素,Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogen ionacidosis氢离子-酸中毒Hyper-/hypokalemia高钾/低钾血症Hypothermia 低体温Hypoglycemia 低血糖,“Tablets”(drug OD,accidents)片剂（药物过量事故）Tamponade,cardiac心脏填塞Tension pneumothorax张力性气胸Thrombosis,coronary(ACS)血栓形成，冠脉Thrombosis,pulmonary 血栓形成，肺动脉(embolism)（栓塞）,Give 5 cycles of CPRCheck rhythm进行5个循环的心肺复苏，检查心律Review for most frequent causes回顾最常见的原因,1,PEA&Asystole,
