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1、规范评审工作，提高评审质量-构建中国医院评审体系概况,2013年4月,目录,构建评审工作的组织实施体系,探索建立新的评审评价方法体系,3,4,1,以新的指导思想，构建医院评审标准体系,总体思路,目录,第一章,第二章,第三章,第四章,一、总体思路,目录,第二章,第三章,第四章,第五章,第六章,通过评审促进了当时医院的建设和发展，形成的三级医院体系为以后的医院评审评价工作奠定了基础。存在问题：一是标准设置更多放在医院基建、设备等硬件的建设。二是评审方法较多关注查阅文档台帐资料，导致突击迎检和评审过后质量滑坡。,充分参考借鉴美国JCI、澳大利亚ACHS、加拿大AC、德国KTQ、英国HQS等国际医院评
2、审经验以及我国台湾地区医院评鉴TJCHA经验探索建立“标准化、透明化、信息化、全面化”的评审制度，使医院评审真正成为医院提升管理和服务水平、持续改进质量的“助推器”。,目录,第一章,第二章,第三章,第四章,医院评审是一种长效的质量管理工具和政府履行医疗服务监管职能的重要抓手。目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。我国大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。,开始医院评审的时间,医院评审机构及制度比较,医院评审机构及制度比较,医院评审的发展趋势,单项（专科）评审,医院评审,体系评审,分别按照截至2012年12月31日各省区市上报的三级医院数量和截至
3、2010年12月31日“十一五规划”的三级医院数量，对全国及各省区市人口与三级医院数量之比（万人/所）进行了统计，各省区市差别巨大。,目录,第一章,第二章,第三章,第四章,第五章,37.5万人/所,目录,第二章,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,(二)认清评审目的,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,二、以新的指导思想，构建医院评审标准体系,第三章,第四章,第五章,第六章,第二章,目录,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,以“三个转变”和“三个提高”为指导思想,1.以群众健康需求和医院所规划的功能定位为导向,2.强调“以病人为中心”的理念，回归病人安全及医疗服务质
4、量的核心，重视医疗团队的整体合作,3.新的评审标准设计由过去注重结构质量改变为注重过程与结果质量并重的评审导向。以“PDC（S）A循环原理”的来重新思考与规划其管理策略及制度设计。更加关注考量由医院日常工作数据生成的客观指标。,新医院评审的概念架构图表,目录,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,价值观,管理理念,管理基础,三个转变、三个提高安全、有效、以病人为中心、及时、效率、公正,组织结构人员梯度,制度规划Plan,落实执行Do,定期检查Check,持续改进Action,文件标准化、程序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理,
5、三级医院评审标准章节图表,目录,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,目录,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,标准条款结果图表,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,第四章,第五章,第六章,第一章,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,三、探索建立新的评审评价方法体系,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第三章,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,标准化：构建统一规范的评审标准与方法，借助循证医学、临床路径管理寻找最适宜的医疗服务模式；透明化：通过第三方评价，探索在业内直至全社会公开结果的方式，来督促医院改进管理、服务和质量；信息
6、化：建立医院质量监测指标，实现临床结果的客观可比较性，为医院管理与医疗服务确立标杆值；全面化：通过全面质量管理、单病种管理及学习型组织建设，推进团队参与、整体管理。,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,医院评审方法要考核涵盖以下三个方面的质量：,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,医院评审暂行办法规定评审由周期性评审与不定期重点检查组成。周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价4个维度。,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,1.传统现场评审方法：,评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评
7、审结果的不准确，不公平忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,2.以病人为中心的追踪方法学,追踪方法学（Tracer Methodology，TM）强调的是现场（on-site）评价，即在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（priority focus process，PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价、追踪患者的治疗、护理和服务经历。促使评价者从患者角度去“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在的问题
8、及改进方法。,2006年开始应用于JCI评价；,2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的一种体现以病人为中心的现场调查方法；,台湾地区也将追踪方法学用于医院评审。,追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评价者在个案追踪过程中，一旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,个案追踪,系统追踪,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,评审员数量：根据医院规模大小，每组设置2-3名评审员，现场评审员总人数控制在6-8人左右。评审时间：3-5天。追踪方法学的
9、效益：整体评审。目前已应用现场追踪评价方法对全国近30所医院开展了现场评价并取得了较好的效果。,追踪方法学实现“整体评审”,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,2011年7月，我司建立医疗服务监管信息网络直报系统（，简称HQMS），启动医疗服务监管信息网络直报试点工作，要求卫生部部属（管）医院及部分省（区、市）的188所三级医院每月定期报送“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”。2012年6月，转型成为“医院质量监测系统”，监测范围扩大至全国各类三级医院，全面推进医院质量监测评价工作。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,HQMS,目录,第四章,第五章,第六
10、章,第一章,第二章,第三章,3,2,1,结果应用,HQMS,一是，接受社会监督，指导患者就医；二是，促进医院自身持续改进和提高。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,信息公开,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,目前，已建立医院等级信息查询系统，将医院等级信息进行统一规范的发布，供社会查询监督。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,注：2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院。,分析利用病案首页。,2011年7月，印发卫生
11、部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知，在全国卫生系统推北京市的经验做法。2011年9月，我司与北京市DRGs项目组就DRGs的相关知识和应用对各省级卫生行政部门有关同志、统计信息中心负责同志、全国三级甲等医院院长、医务部（处）、信息中心、编码统计部门负责同志进行了系统培训，共培训4000余人，有力推动DRGs在全国的普及。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,2.推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院日常监管与评价。,针对目前影响深入推进DRGs工作的ICD编码不统一等问题，2012年12月，我司与北京、河北、湖南、山东、陕西、四川等1
12、0个省区市达成共识，成立全国DRGs试点协作组，借鉴北京经验，落实DRGs在医院日常监管与评价工作中的应用，并逐步将医疗服务费用、诊疗时间、总体疗效等相关指标评价结果在社会和系统内部适当公开。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,3.成立协作组落实DRGs工作。,借鉴美国临床医疗项目认证（Certification for Clinical Care Programs,CCPC）的经验，选择心力衰竭、急性心肌梗死、关节置换等病种启动临床诊疗项目评价工作。评价内容从患者入院至出院后康复的连续医疗服务过程。目前我司已委托相关专业委员会专家提出具体评价方案，筛选监测指标，并拟成立相应的专家
13、组，建立监测报告系统。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,问卷设计涉及“预约挂号”、“文明服务”、“环境卫生”、“导引标识”、“医生态度”、“诊疗解释”、“护士操作”、“隐私保护”、“费用清晰度”等10项指标。,在18所医院门诊发放问卷2160分，回收有效问卷2105份，统计显示，18所医院总体满意度79.19%。,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,目录,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,以出院病人病历资料为基础，使用基于疾病组精细化分析的科学的医疗质量与管理体系（Pinpoint Qu
14、ality,PPQ）,建立按疾病严重程度分组的，有可计算比较基准值的矩阵式医疗质量监测指标体系。建立医疗管理决策支持系统（Healthcare Management Decision Support)包括医疗服务质量管理体系、医疗机构、医务人员绩效考评体系、医疗费用审核评价依据、医院评审与评价体系。,与台湾医策会开展了交流与合作，下一步计划在评审方法的研究和评审员的培训方面，与台湾医策会建立更为紧密的联系。,第四章,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,目录,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,第四章,四、构建评审工作的组织实施体系,负责组织起草各级各类医院评审标准及配套文件；参与医院评
15、审评价政策与方法的研究；参与研究制订医疗服务监测评价指标；协助指导和组织开展评审评价工作，宣传医院评审的指导思想和总体要求；参与评审员培训及组建国家级评审员库。,目录,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,1.成立卫生部医院评审评价项目办公室。,第四章,提高认识：评审员在某种意义上决定评审成败的关键之一。新的评审对评审员提出了很高的要求。经过各省推荐、理论培训组建了由300余人组成的骨干评审员库。设计实施了“1+1+2+E”的培养模式，即由评审理论与方法讲解+规则培训+实习带教（2次）+拓展(Extend)阶段构成的国家级评审员培训课程。70余名骨干评审员已完成国家级评审员培训课程，形成核心
16、评审员库。,目录,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,第四章,2.建立国家评审员制度。,制订评审手册进一步指导各省区市规范医院评审工作，手册初稿已完成意见征求，正在整理最终稿。,目录,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,第四章,先后委托海南省医院评鉴中心、清华大学研究借鉴国际经验，引入品管圈（QCC）等体现PDCA原理，与病人安全相关的医疗质量管理工具。2012年12月，举办品管圈（QCC）内训师培训班，对全国160余名医院管理者进行培训，并要求对品管圈等管理工具进行推广，拟支持清华大学开展全国品管圈（QCC）比赛，调动医务人员积极性，加强日常基础质量管理。,第五章,第六章,第一章,第二章,第三章,
