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1、医院家庭医生签约服务协议书甲方：XX医院乙方:姓名性别身份证号联系方式住址甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲乙双方共同确定XX医院XX团队为乙方的家庭医生服务团队。家庭医生团队成员姓名职称座机电话联系手机团队长专科医师社区护士一、甲方职责:（一）为乙方提供基础服务1 .为乙方及家庭成员建立和完善居民健康档案，定期核实更新。2 .根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务项目O3 .开展健康咨询。在约定时间（常规工作时间和约定的非工作日时间）为居民及家庭提供及时有效的医药咨询及健康指导。（二）为乙方提供针对性服务1 .为有疾病需
2、求的签约居民提供中、西医诊疗服务。2 .对签约居民进行身体健康状况评估，制定个性化健康管理方案。3 .结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。（三）为乙方提供个性化服务L对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。2 .依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床、上门服务。3 .根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（服务包具体内容附后）（四）为乙方提供转诊服务1 .如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊,应主动告知乙方转诊
3、至上级医疗机构或专业医疗机构。2 .协助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。（五）保障乙方及时获得签约服务1 .甲方应按照签约服务包内约定的时间和频次为乙方提供服务。2 .因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。（六）非紧急医疗服务需求情况下，甲方只为乙方一人提供服务。二、乙方职责：（一）提供健康相关信息乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。（二）预约协商上门服务如需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约时间，商定内容。（三）执行甲方提供的疾病防治方案积极配合并参与甲方开展的疾病
4、防治相关活动，认真执行甲方提供的疾病防控措施。（四）承担违约后果L乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。2.乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。（五）反馈甲方服务情况乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方投诉，乃至更换签约医生。三、服务收费1 .根据自愿选择的原则，根据自愿选择的原则，乙方选择口基础；初级；口家庭病床；口特需上门；口康复；口腔保健；口中医药服务包（服务包内容已告知），由甲方提供相应服务,服务费为元/年。2 .服务过程中，根据医生判断及患者
5、临时需求增加的服务内容，按照国家相关规定和当地物价部门规定收费。3 .乙方应于签约后三日内将签约服务费缴纳至甲方机构指定科室，不得由签约团队成员代收。四、保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。五、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。六、本协议解释权归甲方。协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期一年，自XX年XX月XX日-XX年XX月XX日。家庭医生服务监督电话：XXX甲方（团队长）签字乙方（居民）签字（单位盖章）年月日年月日
