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1、疼痛诊疗 服务在现代医院中的地位与意义,为何重视疼痛诊疗服务?,慢性疼痛,没有得到有效治疗成为 WHO 最为关注的一个健康问题,呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症 状更应该被当做一种疾病来进行治疗,疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成.,2005年第十一届世界疼痛大会报告“World in Pain”,疼痛定义:,国际疼痛学会 对疼痛的定义是：“疼痛是与实际或潜在的组织损 伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验”.,一.麻醉科医师应了解疼痛!,卫生部关于在医疗机构诊疗科目名(中增加疼痛科诊疗科目的通知.2007),1.开展疼痛科的诊疗科室:麻醉科,骨科,神经内科,神经外科,2.二甲以上的医院,具有”执业医师资
2、格”,3.经过疼痛诊疗培训的医师,(一).“疼痛”的不良影响,病人工作能力下降,生活质量下降,周围人际关系影响,经费开支,社会稳定因素,.,慢性疼痛的流行病学,慢性疼痛是人们就医最常见的原因之一，英国为11%，加拿大为11%，新西兰为14%-24%，瑞典为40%，美国为 20%-45%。,“疼痛”是“第五”生命体征.,生命体征:“呼吸、脉搏、体温、血压,疼痛”,(世界疼痛大会已将疼痛确认为:人类第五大生命指征”)。许多慢性顽固性疼痛如果得不到及时有效治疗，会由局部,长期的疼痛，转化为复杂的局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治的疼痛性疾病。WHO 提出“慢性疼痛是一类疾病”。在治疗上要以人为本，
3、实施个体化治疗，提高病人的生活质量。,国际疼痛诊疗现状(1),西方国家最新的流行病学调查显示:慢性痛.-发病率为 7 至 50，疼痛已成为严重影响人类生活和生命质量的 另一大杀手。国际疼痛学会(IASP):(2004年开始)每年的10月11日定为“世界镇痛日”。每年的10月11日之后一周 是“中国镇痛周”,我国疼痛诊疗现状,发病率:有统计:门诊病人中有疼痛病症者至少占 20%-40%,对癌痛治疗存在问题:首先是在医学教育中缺少癌痛治疗的内容，医护人员对癌痛治疗往往不够重视，不认识癌痛是可以预防和治疗的，怕病人用阿片类镇痛药成稳，不愿开镇痛药品处方，国家对麻醉镇痛药品使用的有关法规未能实现,过于
4、严格控制而使某些药品供不应求，,我国政府从政策上加大了对疼痛的重视,第三十九条 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。,麻醉药品和精神药品管理条例（国务院2005年第442号令）,(二).疼痛发生与发展基本过程,急性疼痛,慢性疼痛,-神经病理性疼痛,致痛元（炎症因子,损伤
5、,癌肿.）伤害感受器 初始传入纤维 脊髓背角 交换神经元(二级传入纤维)3 级传入纤维 大脑痛觉感受中枢,脊髓背角,急性疼痛,A纤维（非痛）,闸门控制学说 Gate control theory,C纤维（痛、伤害性）,4,伤害性刺激传入脊髓背角神经元.,Figure 2.Model of radiation at the segmental level resulting in allodynia and secondar y hyperalgesia.Acute pain physiology pharmacological targets.serpell et al,说明：左图，外周伤害性
6、刺激传入脊髓后角细胞，(I-VII层)，感受伤害神经元、WDR、(Wide dynamic range or T-cell)，由A纤维传入冲动刺激与痛强度增加，脊髓背角内V和VI层细胞相互激动增强，使WDR神经元产生持续性去极化状态，原来非伤害性刺激也产生痛感(Allodynia)主要通过A纤维SC纤维传入外周损伤后部位及脊髓WDR不断激动的冲动，通过Ad纤维与C纤维调节产生痛觉过过敏(Hyperalgesia)形成脊髓背角神经元可逆性(Neuroplasticity),A纤维传入冲动,WDR神经元产生持续性去极化状态,脊髓背角神经元可逆性,痛觉过敏IASP 定义:对疼痛剌激的反应增加.,痛觉
7、放大(Figure 2.The development of a spreading secondary hyperalgesia in the minutes(labels)following a cutaneous injury with dry ice(hatched central area).(Adapted from Lewis 4.(Fields H.Pain:Mechanisms and Management.New York:McCraw-Hill,Acute pain physiology pharmacological targets.serpell et al 1999
8、;1(3):3135,Figure 1a,b Theoretical portrayl of changes in stimulus intensity biological response relationship representative of hyperalgesia and allodynia,(痛觉过敏),(异常性疼痛),非疼痛科医师应了解的慢性疼痛治疗手段Jhn C.Rowlingson,MD 麻醉与镇痛 中文版 2007，10，第五期 P 91,疼痛是许多疾病的共同症状，比其他任何症状都要引起人们的关注。疼痛主要表现为急性（炎性）或 慢性（神经病理性）疼痛,急性和慢性疼痛的
9、特性及其两者之间的差异。最新的急性疼痛定义为炎性疼痛，现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的基础。神经病理性疼痛代取了以前所谓的慢性疼痛，成为更有效的术语。当患者了解这个术语意味着在最初的损伤治愈后，他们的神经系统仍存在问题时，他们就会了解疼痛为什么会持续。有时候，患者会因此而放弃继续寻求完全治愈疼痛的方法，转而接受疼痛将来伴其左右这一观点。神经病理性疼痛的持续性特点会导致严重的后果：个人的极度痛苦、因生活质量降低的失望、高额的医疗费用、对工作的影响、对人际关系的影响（伴侣、家人及同事）以及态度、行为和生活方式的改变。我们必须认识到神经系统反应的可塑性。伤害性物质的持续存在会引起CNS功能紊乱
10、，导致疼痛。此时的患者需要重新恢复内环境的稳态。,急性或慢性疼痛慨念,1.急性痛（炎性因素,与外伤创伤有关）,2.慢性（神经病理性）疼痛,急性和慢性疼痛的特性及其两者之间的差异?急性疼痛定义为炎性疼痛，现已知各种炎性介质是导致机体急性疼痛的主 要因素。”慢性疼痛”-神经病理性疼痛:患者在最初的损伤后,如无有效镇痛治疗,神经系统可发生病病理性改变，疼痛可持续.成为幔性痛.,1,2,3,(三).疼痛的评估(分),V.A.S(Visual Analogous Scale)视觉模拟评分法,二.麻醉学科应建立-疼痛亚专科,打造为強大的临床二级学科!1.临床麻醉.2.PACU/ICU,3.急救复苏,4.疼
11、痛诊疗门诊/病区!?,疼痛中心 与 疼痛专科,1.不是“疼痛中心”能治好病人吗?!2.“介入治疗”与 日常疼痛门诊相互依存!3.要建立一支相对专业的团队,4.热情,奉献事业,解除病人痛苦!,中华麻醉学会有关建立疼痛亚学科的讨论,2009年11月20日至22日在古城徐州隆重召开中华医学会麻醉学分会新一届（第十届）委员会选举产生后组织的第一次全国疼痛医学专题会议.于布为：面临几个比较大的问题。首先是ICU这个学科，基本上他的学会基础已经比较大了。第二个就是卫生部发文成立疼痛学科，正式在医疗机构领域成立一个科，在这样一个形势下，我们很多麻醉界的同道，包括从事临床麻醉的，还有现在主要从事临床疼痛诊疗工
12、作的，都有一些疑问:,第一:疼痛学科的独立对麻醉学科而言究竟是好事还是坏事？第二:麻醉学会下的疼痛学组，今后究竟应该用一种什么样的方式、我们怎么样面对?比如麻醉医生如取得疼痛工作执照就既可以从事麻醉又可以从事疼痛诊治工作，更容易发挥麻醉医师的穿刺和熟悉止痛药的特长,这几年我们抓了队伍建设，规范化疼痛治疗，抓了积极稳妥的开展微创治疗，强调诊断，强调影像学的配合，到现在为止，中华肿瘤学会，骨科学会，风湿免疫学会等各个学科都承认我们麻醉学科疼痛学组在疼痛诊疗上的独特的优势，从事疼痛工作最主要的一个力量。即使中华疼痛学会中，80%以上的医生也是麻醉医师或麻醉出身的.,应该讲麻醉怎么自强:第一;麻醉科主
13、任要有一定的风格和气概，自己不一定做 疼 痛，但一定要支持疼痛亚学科的发展。麻醉科主任必须 成为学科的专家,第二;个要想把疼痛做好必须有专业队伍，没有专业队伍是 不行的。没有专业队伍，发展不了现代疼痛诊疗技术，吸引不到病人。人员要有一个培训过程，第三;还是要求每一个麻醉科都要建立疼痛门诊，要行动起 来。等待只能是放弃。第四;麻醉要自强，未来有两个事情是要做的。1.要建立一些基地，培训基地，正规的培训一些麻醉医生，2.要开展多学科参加的疼痛医学相关诊疗规范的制定，积极 参与多学科的多中心研究。我们应该一个病、一个病的做 诊疗规范。,倪家镶：学科的建设，是否还要根据89年的12号文件的精神走下去，
14、有些模糊吧？有些人有些动摇了，是吧？疼痛又下了这么一个文，但是这些都是行政的东西，都是卫生行政部门的问题,“团结、协作、促进”.麻醉学科发展的今天，强大是强大了，但如果一下子把疼痛放弃了，是悲剧。,疼痛科能为病人解决什麽问题?,1.疼痛科医师不是万能者,2.合理的诊断,不误诊,3.对疼痛分析与综合诊治,转送相关科室,关键问题是:(1).领导重视,(2).提供平台,(3).人员队伍,(4).新技术,新设备支持,麻醉科-疼痛诊疗服务 的优势!?,麻醉学科开展与提髙疼痛诊疗的意义,为病人解除痛苦,服务病人-疼痛科医是最尽责的!具有各种穿刺,神经阻滞等的技术知识,及抢救病人的能力增加医院的影响力,吸引
15、力,为创造”无痛医院”,“舒适医疗”作贡献,增加麻醉学科 的知名度,打造强大临床学科份为,创造良好经济效益,疼痛诊疗范围广泛,.,镇痛治疗的目标,控制疼痛(急性痛),促进身体健复,避免急性痛 转为 慢性痛,提高病人的生活质量,帮助病人回到正常生活.恢复工作能力:,麻醉-疼痛诊疗服务范围,手术室以外无痛治疗,例如:手术后镇痛,无痛胃,肠镜,气管镜,无痛人流,无痛分娩,.疼痛诊疗门诊,(包含:手术前麻醉咨询 门诊),疼痛诊疗门诊服务范围,软组织痛,骨,关节痛,颈,肩,腰腿痛,下腰痛,偏头痛,骨质疏松症,癌 痛,强直性脊椎炎神经病理性痛,疼 痛 治 疗 方 法,一.药物治疗,二.神经阻滞疗法.三.心
16、理安慰与精神关怀,四.神经毁损-化学性,五.埋藏电极控制痛,六.介入治疗.,常见的镇痛药可分为：,非阿片类镇痛药-NSAIDs 阿片类镇痛药,辅助性镇痛药.精神,心理治疗药,非甾类药(NSAIDs):COX-1抑制剂 抑制前列腺素合成 消炎,镇痛.(对炎症组织与胃粘膜同样作用)COX-2 抑制剂 抑制环氧化酶-2 抑制前列腺素合成.消炎,镇 痛.(对炎症组织作用 胃粘膜同样)COX-1/COX-2抑制剂:兼有上述二者作用.,(一)药 物 治 疗,1.非甾体类消炎镇痛药,(1)西乐葆-(COX-2 抑制)(2).莫比可-(COX-2 COX-1抑制)(3).乐松-(COX-1抑制)(4).可塞风
17、-(COX-1,COX-2抑制)(5).扶他林缓释片-(COX-1抑制)(6).妙纳：有肌松作用,.注意事项:胃、肝、肾毒性,消化道影响最小,NSAIDs 不良反应,美国发生的药物不良反应中:21%为 英国发生的药物不良反应中:25%NSAIDs溃疡穿孔危险性增加 58倍；合并出血的危险性增加 35倍。不良反应主要与选用药物或个体因素不当有关；例如:对原有胃肠道慢性病者选用（1-4）类药 易发 生 合併消化道出血。曾有报道病人服用.扶他林 3 天 发生洧化道大出血。,常用 NSAIDs药 的 不良反应,NSAIDs 不良作用 双氯芬酸钠 胃肠道不适,粘膜损伤(+),(扶他林）出血(+),凝血异
18、常(+)洛索洛芬钠）（乐松)美 洛昔康（莫比可)胃肠道不适,粘膜损伤(+),出血(?),凝血(?)氯诺昔康(可塞风)胃肠道不适(+)依托考昔(安康信)胃肠道不适(+),心血管副作用(+)与 剂 相关,塞来昔布（西乐保)胃肠道不适(),心血管副作用(+)与原有心血病存在 及 剂量相关,COX非特异性,COX-2选择性,COX-2 特异性,4.FDA Drug Bull 1989;19:3 5.Smalley WE,et al.Am J Epidemiol 1995;141:539-45,胃肠道不耐受:发生率高达501镜下溃疡:发生率15-25%2溃疡并发症:每年1-2%1,3 伴有症状的溃疡/溃
19、疡并发症:每年24%4,5,1.Singh and Rosen Ramey.J Rheumatol Suppl 1998;51:8-162.Geis,et al.J Rheumatol 1996;18:113.Silverstein,et al.Ann Intern Med 1995;123:241-9,NSAIDs导致严重胃肠道损伤,COX-2抑制剂的心血管不良作用,COX-2 抑制剂，昔布类是广用药物，因其很少引起胃肠 道损伤（使用10倍治疗剂量时亦未见损伤）。2000年11月 N Engl J Med 发表随机研究结果:长期应用罗非昔布(万络)的患者与应用传统 NSAID(萘普生)者相比
20、,严重不良反应(包括上消化道出血,穿孔等)显著减少；但意外地发现心肌梗死危险 却显著增加。临床发现万络引起心血管事件（心肌梗塞）不断发生，引起了全球临床医师的广泛关注。2003年生产厂家（默沙东公司）在全球主动撤回罗非昔布，不能再使用了。目前,西乐葆尚未见有心血管不良事件的报道!?。,对凝血功能的不良影响,NSAIDs 国内外均有报道,长期大剂量应用,可抑制血小板凝集,影响凝血功能;对即将手术患者应於术前停用(一周以上).对肝,肾功能不良影响NSAIDs主要由 肝脏代谢,经肾排出,长期或大剂量者可诱发肝,肾病变加重,甚至功能衰竭。,.疼痛治疗指南的重大变化,NSAIDs/COX-2，要以低剂量
21、，且避免长期应用，有心血管危险因素的患者NSAIDS 不考虑，尤其COX-2 谨慎考虑。阿片类药物：推荐曲马多及羟考酮-美施康定,应用于难治性或其他治疗无效的骨关节痛，或更强的阿片类药物应用在严重疼痛。“国际风湿学会”（骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南。Osteoarthritis Cartilage.2008 Feb;16(2):137）,2.皮质激素应用,(1).地塞米松,(0.75 mg qd/bid,-急性期痛,(2).得宝松(针剂)5+2 mg-长效-3-4 周,3.神经病理性痛治疗/药物,各种 原因致痛,未及时控制,持续时间长可发生病理性神经痛;最多见于中枢或外周神经损伤或病毒后
22、发生.病理性神经痛:三叉神经痛 带状疱疹及疱疹后神经痛 幻肢痛,截瘫痛,糖尿病神经痛 中风后神经痛.,药 物:1.加巴贲丁(gabapentin)2.乐瑞卡(普瑞巴林,Pregabaline)3.神经妥乐平,(二).神经阻滞疗法,硬膜外腔注射疗法 治疗颈椎病-80%-90%腰椎间盘突出 症-70%-80%,糖皮质激素+局部麻 醉药神经丛阻滞:交感神经 节,硬膜外腔阻滞,神经破坏术.,(三).癌 痛 治 疗,根据 W H O 1990年统计:世界上每 8个的死亡中有 1 人为癌肿病人.据WHO 1990 年 统计有:1/3 癌性病人有慢性痛，70-90%癌痛病人表示疾病的进展期。癌痛治疗有助于延
23、长患者生存期,WHO 三阶梯概念,1轻度痛.非阿片类镇痛药,结合辅助药。2中度痛.用中等强度阿片类药物,(及 曲马多)等,3剧烈性痛.用强效阿片类镇痛药。4.个体化;按时给药.,2.阿片类镇痛药,阿片类镇痛药效果最佳，是治疗严重疼痛的主要药物。主要用于:癌性痛,急性痛,主要药物:吗啡类控释片-美施康定,奥施康定 等芬太尼(多瑞吉)贴剂,多瑞吉:芬太尼透皮贴剂-直接进入循环系统-,黏合剂,硅树脂释放膜,保护膜,保护贴膜，使用前揭去,硅树脂释放膜中的芬太尼,储药器中的芬太尼 甲基纤维素复分子,储存在皮肤的芬太尼,皮肤,持续性疼痛,定时用药,突发性疼痛,时间,癌痛-突发性疼痛-曲马多 作为补充性给药
24、-,(曲马多),阿片类药治疗不良反应,人寿命基因：120年 65岁:美国：达人口17.5%慢性疼痛 50%,高达80%.预计2005年达36.3%,慢性痛 50%,高达 80%.日本:达人口23.2%,男性28.2%,100岁 有28395人,女性85%广州:06年96.14万,占户籍人口12.8%,(四).关注 老年人的疼痛!,老年人常见疼痛疾病退行性、血管性、肿瘤性病变,1.肌筋膜疼痛综合症关节痛：退行、风湿、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝3.痛风,4.脊柱相关痛/下腰背痛：（颈、胸、腰、骶）小关节综合症）椎间盘源痛（根、椎窦）椎管狭窄痛（骨、韧带)、压缩性骨折,椎体滑脱,骨髓瘤、转移瘤,神经
25、痛：三叉、舌咽、末梢神 经痛.病理神经痛：带状疱疹,、脊椎术后痛 缺血性痛：（糖尿病,脉管炎、颈 源头痛）,老年人骨质疏松症常见疼痛治疗,抗骨质疏松有其特殊性.:密钙息-抗骨吸收,密固达-长效作用,静注5mg/一年 固邦-福善美 72mg/周,仙灵骨葆,其他辅助药物:易维特,AFD3,中药-强骨胶襄介入治疗,椎体成形治疗压缩性骨折,骨质疏松骨髓坭充填,(五).疼痛治疗的精神心理关怀与药物,疼痛与精神因素有关,调节中枢神经糸统,保持心理平衡,增强镇痛效应,解除病人痛苦.,关怀,鼓励,悉心,爱心,为病人主要有:抗抑郁-阿米替林 抗焦虑-阿普唑伦 安定,艾司唑伦.,(六).侵入性治疗,椎间盘治疗:(
26、1).射频消融,(2).臭氧注射疗法,(3).胶元酶注射疗法,(4).手术.,.射频热凝疗法 脉冲射频:利用可控温度作用于:神经节、干、根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻滞神经冲动的传导,终止疼痛.,颈椎间盘靶点射频消融,四.疼痛治疗并发症的预防,疼痛治疗中的并发症并非罕见，有的是极其严重,预防至关重要。预防的关键是杜绝引起并发症的原因,应 注意以下八点:,注意以下八点,1.熟悉药物药理,注意个体差异,2.治疗前充分准备,正确评估/诊断,3.熟悉应用解剖,4.掌握操作要领,5.预防操作损伤,6.严格无菌操作,预防各种感染,7.重视治疗后的处理,8.避免急于求成,谢 谢!Thank you for your attention!,
