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1、国家标准,第一轮等级医院评审回顾,负面评价,评审内容,第一章 坚持医院公益性6项第二章 医院服务8项第三章 患者安全10项第四章 医疗质量安全管理与持续改27项十三、疼痛治疗管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进项5第六章 医院管理11项第七章 日常统计学评价6项,国家等级医院评审标准特点,1、引进了美国JCI医院评价标准的理念，强调以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心。体现与国际接轨。2、从重视硬件到重视医疗质量内涵及管理，强调制度、规范与专业指南，重视人员培训，尊重患者感受，体现质量持续改进，确保患者安全。3、注重质量管理体系，医院-机关-科室，各级质量管理队伍要有持续医疗质量改
2、进的措施并取得成效。4、将临床路径、围手术期安全管理等作为质量持续改进的重要内容。,国家等级医院评审标准特点,5、增加了“日常监测指标”，打破一评定终身的局面，监测指标对多项医疗数据重新进行了整合，对医院信息化平台提出了更高要求。6、对全国各省市等级医院评审标准的要求是：较国家卫生部的内容只能多，不能少，标准只能高，不能低。7、涵盖了国家卫生部自05年以来开展的所有工作，释放导向性信号。8、无技术指标。,疼痛治疗管理与持续改进,4.13.1 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围4.13.2 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等
3、相关制度，规范开展诊疗活动。4.13.3 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。4.13.4 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。4.13.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。,疼痛治疗管理与持续改进,卫 生 部 文 件卫医发（2007）227号,一级诊疗科目“疼痛科”，代码：27主要业务范围：慢性疼痛的诊断治疗条件：二级以上医院有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专
4、业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师诊疗依据：卫生部委托中华医学会编写临床技术操作规范（疼痛学分册）临床诊疗指南（疼痛学分册）,诊疗科目登记,拟开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级）医疗机构可向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。地方卫生行政部门应依法严格审查，对符合条件的医疗机构予以登记“疼痛科”诊疗科目。疼痛科在医疗机构诊疗科目名录中为一级诊疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。,门 诊,场地：候诊区、诊室、普通治疗室、无菌治疗室等，建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、治疗室、治疗准备室）人员：医师不少于2人，其中至少有1名具备中级以上职称、护士不
5、少于2人、其他人员,病 房,病床：原则上二级医院要求5张以上，三级医院10张以上。20张以上可设置独立护理单元，每床净使用面积不少于4-6平方米病房应该具备必要的功能单元与设备 无菌治疗室；更衣室；护士治疗室；物理理疗室；医生办公室；教室；值班休息室；仓库人员 医师与病床比：1:4；护士与病床比：0.4:1。至少有2名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及以上职称的护士。住院医师、主治医师和高级职称医师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需求,人 员 资 质,医师：具备医师资格证书、医师执业证书，并具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一
6、和临床疼痛诊疗工作经历及技能主诊医师：应具有相关临床专业工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资格考试（疼痛学专业中级考试），成绩合格。已取得相应专业主治医师资格者，应在在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构培训至少1年，考核合格；副高以上职称者，经过3个月以上疼痛诊疗培训。科主任 一般应具备副高以上专业技术职称，从事临床疼痛工作5-8年以上。,科室基本配置与设备,门诊与病房基本配备：急救设备与药品，生命监测设备与开展诊疗科目相应的必要设备：射频、激光、臭氧治疗系统以及其它疼痛治疗设备病床单元设备与同等医院其它临床科室相同,规章制度,制定各项规章制度、人员岗位责任制（工作制度、医师职责、诊疗常规、
7、查房制度、技术或治疗分级制度、介入治疗制度、感染管理规范、消毒技术规范等）开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务，应以卫生部委托中华医学会编写的临床技术操作规范（疼痛学分册）、临床诊疗指南（疼痛学分册）等为指导，确保医疗质量和安全。,疼痛科业务范围,疼痛科是运用临床、影像、检验、神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。头面部痛、软组织慢性损伤性疼痛、颈肩腰腿等退行性疾病、骨关节疼痛、神经病理性疼痛、内脏痛、癌性痛、与神经相关的非疼痛性疾病等注
8、意处理好学科交叉问题，相关学科有协调协作机制,诊疗规范,人员岗位职责,行政岗位科主任护士长科务医生业务岗位主任医师主治医师住院医师护理主任、主管、护师、护士,科主任职责,1、在院长领导下，实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。2、负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。3、负责解决本科复杂、疑难的检查、诊断、质量及仪器申报的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断、治疗。审签重要的诊断报告和治疗方案。4、经常检查仪器设备的使用、保管、维修，指定人员负责登记、统计和资料积累、保管工作。5、负责本科业务训练、人才培
9、养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作6、学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。7、督促检查本科人员履行职责，认真执行规章制度和技术操作常规，经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。8、负责本科医德医风建设，掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。,核心医疗制度,1.首诊负责制2.三级医师查房制度 3.会诊制度4.疑难病例讨论制度 5.术前病例讨论制度 6.出院病例、死亡病例讨论制度7.交接班制度8.查对制度9.新技术准入制度10.危重患者抢救制度11.其他制度（患者知情同意制度、手术分级制度、分
10、级护理制度、学习制度等）,首诊负责制,严格执行首诊负责制及岗位责任制，首诊接诊医生必须认真检查和处理，并在病历中详细记录，诊断明确由于许多疾病以疼痛为首诊症状，对其它专科疾病的患者，可转他科诊治诊断有疑问者，可请有关科室会诊，不得借故不给检查或处置,住院医师查房,主要任务：密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇疑难复杂问题及时报告上级医师决定每日至少查房二次：病情变化情况随时查房。特殊情况应在病程记录中记载，并向上级医师报告检查医嘱执行情况和报告单：分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见加强与病人的沟通：做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药，卧床休息，适宜活动、
11、饮食要求等做好上级医师查房前的准备：备好病历、影像检查片子、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录,主治医师查房,每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一 次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房对新入院、重危、诊断未明及疗效不好的患者进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论检查病历并纠正错误记录检查医嘱执行情况及治疗效果，提出治疗及手术方案，决定出、转院问题了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，耐心解释病人提出的问题，做好病人的思想工作,每周查房至少2次查房前下级医师应作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后作
12、必要的补充。主任医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，严格要求下级医师主任（副主任）医师查房内容包括审查入院、重危病员的诊断、治疗计划解决疑难病例诊疗问题决定重大手术新及特殊检查治疗进行必要的教学工作审查和决定会诊、讨论病例,主任（副主任）医师查房,科主任查房,目的意义实施业务技术管理的重要形式，是住院诊疗质量管理的 重要环节解决业务技术疑难问题，及时发现、纠正质量偏差检查各项制度落实情况，考核科内医护人员的诊疗技术水平，进行临床教学要求科主任查房由科主任组织进行，参加人员应有主任（副 主任）医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员科主任每周至少查房一次。查房前应准备好需提交科主任查
13、房解决的疑难病例和问 题，并提前一天向科主任报告科室应建立专用科主任查房记录本，详细记录科主任查 房情况科主任查房应对查房结果进行小结和讲评,科内会诊,科内会诊一般由诊疗组长（主任医师或副主任医师）提出，科主任决定并召集有关人员参加会诊前应完善有关检查和特殊检查，并形成初步分析 意见，明确会诊目的，以便利有计划的组织会诊。会诊时，由经管医师报告病历，分析诊断、治疗 情况，提出需要解决的问题会诊意见可将最后取得的意见归纳，及时在病程记录 中记载,科际会诊,住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊科际会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。会诊单由经治医师填写，包括病
14、人姓名、性别、年龄、床 号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘 要及会诊目的普通会诊应在48小时内完成会诊任务，急会诊15分钟内到 达被邀科室并作会诊记录邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不 同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜,院内会诊,复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。会诊前科主任应向医务处报告会诊情况，提出院内会诊的理 由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前送应邀有关 人员，以便会诊人员作好准备。院内会诊由申请科室科主任主持，院领导职能处室领导酌情 参加，医务处
15、参加院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主 持人做出诊疗决策。申请科室有专人负责院内会诊记录，记录归入病历存档，包 括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意 和会诊意见结论。,本院不能解决的疑难病例或特殊病人。由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确 定会诊时间，应邀医院应指派主任（副主任）医师称职 医师前往会诊会诊申请前应完善检查、明确会诊目的。应在科内会诊 和院内会诊的基础上考虑申请院外会诊会诊一般由申请科主任主持，主治医师简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行 检诊，提出会诊意见，并在病历中记录会诊医师意见如无特殊理由应予执行，科
16、主任应综合 分析作出诊疗决策,院外会诊,急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。由经管医师直接申请，特别紧急时可电话邀请院内急会诊须在15分钟内到达急诊会诊记录应及时在病程记录中记载抢救情况下，可待抢救结束后6小时内及时整理记 录并予以注明，会诊医师应签名以示负责,急诊会诊,疑难病例讨论制度目的,疑难病例明确诊断讨论不同意见的诊疗计划提出合理治疗方案维护患者权益规范医疗活动,疑难病例讨论制度内容,凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间必要时邀请相关科室专家参加。可能作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务处派员参加。疑难病例讨论由科主任主持，经管
17、医师报告病情，主治医师或主任（副主任）医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题讨论的意见由科主任小结并决策讨论的意见应全部归入病历存档。,术前病例讨论制度目的,完善术前检查把握手术适应症做好术前准备保证手术质量防范手术风险增强责任意识,术前病例讨论制度内容,术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持手术医师应报告病例的术前诊断，手术指征、术式及准备情况术前讨论应认真研究手术医师提出的手术方案，严格掌握手术指征，充分估计手术中可能遇到的问题以及解决的方法讨论记录存入病历所有手术必须进行术前讨论。重大、疑难及新开展的手术尤不可缺,出院病例、死亡病例讨论制度,总结经验教训提高诊疗效果提升业务水平科室应在
18、病例归档期限内按照病案管理要求对出院病历进行最后审查出院病例讨论一般以诊疗小组为单位进行死亡病例讨论以科室为单位进行对存在问题提出改进办法,交接班制度,值班医师在下班前应将危重病员、新入院及当天手术病人的病情和处理事项及需要连续观察病人的注意事项记入交班本，做好交班工作接班医师应认真阅读交班记录，认真查阅病历，了解病人的基本病情、诊疗过程及检查报告等，并到床头巡视，必要时应做相应的检诊危重病人应床头交接班交接班必须完成阶段诊疗工作后进行检查值班装备情况及通信联络是否畅通，发现情况应作记录，及时解决交接班医师均应在交接班本上签名,查对制度,开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住
19、院号执行医嘱时要进行“三查七对”,新技术准入制度,鼓励不断引进新技术，开展新项目，提高自身业务水平必须具备相应条件要求，必须遵照技术准入制度，由项目负责人认真填写“开展新技术、新疗法申请表”，经科室论证、同意，由科主任签字后上报医务处及相关职能科室先申报审核，有关部门批准后方可执行,危重患者抢救制度,抢救病人时,在班医务人员要及时到场,措施得当在班最高职称医务人员要承担抢救指挥责任并立即向上级医师和科主任报告抢救下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救结束后医师应据实补记抢救记录应在抢救后即时补记，特殊情况6小时内一定要补记抢救时需要他科会诊的，应按急会诊要求办理,医疗技术分级管理制度,根据医疗技
20、术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题（二）高风险（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证（四）需要使用稀缺资源（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术,有创操作资格授权制度,一、手术及有创操作分级手术指
21、各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级二、手术医师级别1、住院医师(低年资住院医师，高年资历住院医师)2、主治医师（低年资主治医师，高年资主治医师）3、副主任医师（低年资副主任医师，高年资副主任医师）4、主任医师三、各级医师手术权限对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术审批程序,疼痛治疗管理与持续改进,疼痛的评估制度,评估方法患者的初始评价内容包括：疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响。既往评估疼痛的方式、所采用的治疗方法和治疗效果。有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥
22、用史。合并疾病及其他情况。尽可能全面地进行体格检查。疼痛程度评估和疼痛性质（如酸痛、麻木痛等）描述。定期再评价 关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度及不同治疗计划都有不同要求慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价；对采取某些治疗方法或药物，属于高危患者应该每两三周进行一次医学咨询。咨询内容包括治疗的疗效与安全性（如：主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）及患者的依从性等。如果患者接受强阿片类药物治疗，还要注意观察患者是否有一些异常行为，例如囤积药物、重复处方等，以防止药物的不良应用。必要时可以请专家协助鉴别。疼痛评估的程序疼痛强度评估量化表,三阶梯镇痛方案及原则,非阿
23、片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,基本原则：1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节,疼痛的疗效评估规范与程序,疼痛的规范化处理有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反应最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量
24、同时尽可能降低治疗成本控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3分24小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性止痛药的次数3次对重度疼痛还要求快速滴定药物剂量或使用非药物方法达到迅速镇痛静息时评估病人的疼痛程度，不能全面反映病人的镇痛效果，评估病人活动时疼痛是否缓解与功能锻炼更相关，有时更为重要。,神经病理性疼痛的评估流程,疼痛治疗管理与持续改进,知情同意,知情同意权的履行主体告知形式书面告知口头告知特殊检查、治疗知情同意书麻醉、精神类药品知情同意书知情同意书的质量要求,疼痛治疗管理与持续改进,疼痛治疗风险防范与处置预案,初级医师基本任务及能力培养,接诊与患者建立治疗性医疗关系对患者初步分类稳定患者生命
25、体征问诊掌握主要症状及特点掌握伴随症状及特点全面系统采集病史,初级医师基本任务及能力培养,查体全身/系统体格检查有选择性重点查体施行常规穿刺检查项目准确记录查体结果和体征分析根据查体结果形成诊断使用常规临床检验项目并解释意义使用常规影像学检查并解释意义根据辅助检查结果确诊通过临床逻辑推理做出初步判断综合应用多种方式作出诊断说明和解释诊断与临床资料的关系,初级医师基本任务及能力培养,病历归纳、记录主诉及病史书写住院病历/入院记录书写首次/常规病程记录书写其他医学文书治疗施行常规治疗药物不良反应的识别与处置危重患者监护与抢救预后判断,初级医师基本任务及能力培养,医患沟通就治疗措施与方案与患者沟通告
26、知患者及家属诊断结果结合诊治对患者进行健康教育与患者及家属沟通以配合治疗观察与调节患者心理状态内部沟通与上级医师沟通，获得指导与本级医师沟通，提供或获得帮助与护理、医技等沟通合作,初级医师基本任务及能力培养,日常工作参加科室、小组业务活动查房，评估分管患者情况开写和复查医嘱，检查执行情况查房，报告病历和需要解决的问题值班时对病房常规情况的处置住院患者突发情况的处置素质养成反思每日诊疗活动结合病例查阅文献资料有计划地学习、获取专业信息充分利用操作机会，掌握临床技能,培训计划,疼痛治疗管理与持续改进,科室医疗质量控制小组,1.疼痛科医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和相关人员3-5人组成 2
27、.结合疼痛专业特点及发展趋势，制定及修订本科室慢性疼痛疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人3.定期组织各级人员学习医疗护理常规、疼痛临床诊疗指南和疼痛临床技术操作规范，强化质量意识，提高临床诊疗技术水平4.参加医疗质控办公室的会议，反映收集与本科室有关的问题，提出整改措施。,医务人员自我管理,门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（3）门诊病历书写完整、规范、准确（4）合理检查，申请单书写规范（5）具体用药在病历中记载（6）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理（7）处方书写合格（8）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达（9
28、）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院（10）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院需履行签字手续,病区住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成。首次病程记录8小时完成，急诊病人术前完成）（4）病历书写完整、规范，不得缺项（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。,医务人员自我管理,考核指标,甲级病案率诊断符合率平均住院日、术前平均住院日死亡率和并发症发生率出院患者随访率医院感染发生率基础护理、危重患者护理合格率专家门诊停诊率合理用血、用药病人满意度,
