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1、建设工程施工安全监督信息表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价建设规模建设单位公章年月日项目负责人姓名电话监理单位公章年月日项目总监姓名电话施工单位公章年月日安全生产许可证书号项目经理姓名安全生产考核合格证书编号电话专职安全生产管理人员姓名安全生产考核合格证书编号注册证书编号开工日期竣工日期经办人联系电话备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章。危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单是否涉及涉及部位（一）基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开
2、挖深度虽未超过3m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度IOnl及以上；施工总荷载IOkNAn?及以上；集中线荷载15kNm及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（）起重吊装及安装拆卸工程L采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IOkN及以上的起重吊装工程。2.采用起重机械进行安装的工程。3.起重
3、机械设备自身的安装、拆卸。（四）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。2.附着式整体和分片提升脚手架工程。3.悬挑式脚手架工程。4.高处作业吊篮。5.自制卸料平台、操作平台工程。6.新型及异型脚手架工程。（五）建筑边坡工程1.岩质挖方边坡高度大于15m02.士质挖方边坡、路堤边坡高度大于IOm或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡。（六）拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。（八）其它L建筑幕墙安装工程。2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。3.人工挖扩孔桩工程。4.地
4、下暗挖、顶管及水下作业工程。5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。6.大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎工程。7.便桥、临时码头工程。8.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单是否涉及涉及部位（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kNr2及以上；集中线荷载20kNm及以上。3.承重支撑体系：用
5、于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。（）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IOokN及以上的起重吊装工程。2.起重量30OkN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（四）脚手架工程1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2.提升高度15OnI及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（五）建筑边坡工程1.岩质挖方边坡高度大于30m。2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于20m.（六）拆除工程L码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易
6、爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。（七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。（A）其它1.施工图度50m及以上的建筑幕墙安装工程。2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。4.水下作业工程。5.重量100OkN及以上的大型结构整体提升、平移、转体等施工工艺。5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促组织
7、监理单位、施工单位按照四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则（川建行规（2018）3号）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案实施。建设单位负责人（盖章）：日期：年月日建设工程开工安全生产条件现场踏勘表工程名称监督编号工程地址建设单位施工单位监理单位序号审查项目名称审查结论1建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。2建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目全员安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。3施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规
8、程，已签订安全文明施工承诺书。4施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。5施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。6施工现场临时用电符合规范要求。8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。9施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图”；已悬挂“重大危险点源公示牌”和“危险性较大的分部分项工程公示10速工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放
9、区、材料加工区分区设置；智慧工地建设相关措施已落实。11施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。12其他保障安全施工具体措施的资料。审查意见：审查人员：年月日施工安全监督工作计划工程名称施工安全监督编号建设单位工程地址施工单位实际开工日期监理单位计划竣工日期监督人员信息：姓名:监督员证书编号：姓名：监督员证书编号：含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：共有项。具体包括：在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查.,次。另附：施工安全监督工作计划书（监督机构盖章）年月日施
10、工安全监督交底会议记录工程名称施工安全监督编号交底日期交底内容工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。建设、监理、施工单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。对本工程其他施工安全要求：建设单位建设单位项目负责人监理单位总监理工程师专业监理工程师施工总承包单位企业安全管理机构负责人项目经理专职安全生产管理人员施工单位其他人员其他参建单位人员监督人员施工安全监督抽查记录表工程名称施工
11、单位形象进度监督抽查部位参加检查人员监督抽查情况及处理意见监督人员：（签字）年月日理果处结监理工程师（建设单位项目负责人）：（签字）年月日建设单位项目负责人：（签字）监理单位总监理工程师：（签字）施工单位项目负责人：（签字）年月日年月日年月日监督备案号:记录编号:注：此表由监督人员检查完毕后填写，建设、监理、施工单位项目负责人签字确认。发现的问题整改完成后，由监理工程师或建设单位项目负责人复核签字。（监督机构名称）责令限期整改通知书（监督机构代字）限（）号 （建设单位） （监理单位） （施工单位）：你单位建设的（工程名称），经抽查发现存在以下问题：上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定：
12、O请你单位对上述问题于年月日前完成整改，并将整改完成的相关资料报送我站（中心）。通知书接收人签字：（监督机构印章）年月日（监督机构名称）停工整改通知书（监督机构代字）停（） （建设单位） （监理单位） （施工单位）：你单位建设的（工程名称），经抽查发现存在以下问题：O上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定：O请你单位于年一月一日起，在局部、全部）范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。整改完毕后3日内，将相关资料报送我站（中心），并提出恢复施工申请。经我站查验通过后，方可恢复施工。通知书接收人签字：（监督机构印章）年月日解除行政强制措施通知书（建设单位名称）：我站（科、中心）于年一月日向
13、你单位建设的工程名称发出停工整改通知书（编号：）,对部位停止施工。你单位已按有关要求进行了整改处理，并上报了安全隐患整改报告。经我站（科、中心）查验，符合复工要求，现通知你单位自年月一日开始恢复该工程施工。希望你单位能够吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作。通知书接收人签字：（监督机构盖章）年月日中止施工安全监督告知书（建设单位名称）：因你单位建设的工程（施工安全监督编号：）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科、中心）中止对该工程的施工安全监督。请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应向我站（科、中心）办理恢复施工安全监督手续。
14、告知书接收人签字：（监督机构盖章）年月日恢复施工安全监督告知书（建设单位名称）：你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科、中心）查验，符合有关要求，现告知你单位：我站（科、中心）自即日起，将恢复对工程（施工安全监督编号：）的施工安全监督。你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生产主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作。告知书接收人签字：（监督机构盖章）年月日终止施工安全监督告知书（建设单位名称）：你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科、中心）查验，符合有关要求，现告知你单位：我站（科、中心）自即日起，终止对工程（施工安全监督编号
15、：）的施工安全监督。告知书接收人签字：（监督机构盖章）年月日房屋建筑和市政基础设施工程安全文明施工综合评价书证书编号：安监编号：工程名称：工程地点：施工单位：（盖章）项目经理：安全员：监理单位：（盖章）建设单位：（盖章）安全文明施工综合评分表工程名称安监编号建设单位（盖施工单位（盖监理单位（盖工程造价建设规模项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名证书号证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期竣工日期自检自评序号自检日期形象进度得分序号自检日期形象进度得分15263748各次评分平均分自评等级工程自评意见：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级序号加、减分事由口
16、、减分标准加减小计监督机构加、减分值X-*s监督机构填写次数1工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评每次减1分2被监督机构下达责令限期整改通知书每次减1分3被监督机构下达停工整改通知书每次减2分4因安全生产文明施工受到行政处罚的每次减3分5受到市（州）级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减3分6受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减5分7发生安全生产责任事故，造成人员死亡的每次减（15+死亡人数x5）分，8受到市（州）级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加5分9受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的每次加10分工程综合评分综合评分：经办人：科室负责人：监督站站长：（监督机构盖章）年月日注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
