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1、围手术期高血压诊断和治疗,湖南省人民医院心内科郭莹,高血压的流行病学,WHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血压。死亡人数710万/年。美国目前有7300万人患有高血压。（2007年）按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。,过去50年，我国进行过4次大规模高血压患病率的人群抽样调查。基本客观反映了我国高血压患病率呈明显上升趋势。根据2002年调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2个患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,我国人群高血压
2、患病率及变化趋势,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版)3.2010中国高血压指南,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压。2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远。,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版)3.2010中国高血压指南,围手术期高血压,围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3-4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基
3、线20%以上）。手术后高血压常开始于术后10-20分钟，可能持续4 小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围手术期的过程中出现短时间血压增高,并超过180/110 mmHg时称为围手术高血压危象，;,围手术期高血压可见于:术前无高血压病者、高血压病人血压已控制及未控制者。高血压病人平时血压未控制者围手术期血压可更高。发生机制是：（1）术前紧张、焦虑、失眠、停用口服降压药等;（2）术中疼痛、麻醉诱导期、应激反应;（3）术后疼痛、停用口服降压药、容量负荷过重,区别认识临床高血压病和围术期高血压 临床高血压病 围术期高血压 基础 病理生理状态 应激反应状态 病变 持续渐进发展
4、 与激惹和刺激相关 病程 持续性 一过性,围手术期高血压的危害,增加手术和术后出血量:诱发或加重心肌缺血:诱发或加重心功能不全:诱发或加重肾功能不全:增加手术并发症发生率:围手术期死亡率。,围手术期高血压的特点,1、血压升高的程度与患者既往的血压水平、应激刺激的程度相关.应激刺激越强烈持久,血压升高的程度可能越高,给患者带来的威胁越大。2、手术麻醉诱导期、气管插管、手术本身的强刺激,手术结束拔管前后。尤其是高血压患者血压的自身调节减退的情况下,由于应激引起交感系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统等的激活,可引起血压的急剧升高,其中气管插管时最显著。,围手术期高血压的特点,3、术前高血压更能预知围
5、手术期高血压的发生；增加术中、术后心血管事件风险，增加术后高血压控制难度。4、单纯高血压是促成围手术期高血压不良事件的其他心血管疾病的危险因素。5、围术期高血压可发生于麻醉诱导过程中。术中高血压与急性疼痛引起交感兴奋导致血管收缩有关。麻醉后，高血压与疼痛诱导的交感神经刺激，低体温（和/或）低氧血症相关。术中过度静脉输液使容量负荷过重也产生高血压，它将持续24-48小时，直到液体代谢到血液循环外。,West J Med 1995;162:215-9.Vasc Health Risk Manag；2008;4:615-27.,术前高血压,至少25%的非心脏手术患者术前患有高血压。高血压病人舒张压1
6、10mmhg是围术期心血管并发症发生的术前标识。术前高血压伴有术中心动过缓、心动过速、是正常血压术后死亡的3.8倍。继发性高血压，例如嗜铬细胞瘤，虽然继发性高血压发病率低。长期过度儿茶酚胺刺激可引起血管收缩、低血容量，这些可能使治疗变复杂。,Vasc Health Risk Manag；2008;4:615-27,术中高血压,1)、术中血压急性上升20%是高血压紧急情况。2).、慢性高血压在术中易出现不稳定血流动力学。3)、外科手术中甚至小的血压上升也导致增加术后死亡率、肾衰的风险,尤其是在心血管手术操作时。4)、易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。严重高血
7、压易发生在以下手术过程中：心脏的，大血管的（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术），神经系统的和头颈部的手术、肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。5)、术中血压和心率的提升会使有左心功能不全的冠心病人再发生心肌缺血或心衰的危险。,Anesth Analg 2008;107:59-67.,急性术后高血压（APH）,定义：术后连续监测2次，血压190和/或100mmHg，发生于术后20分钟，持续约3小时。若不处理，术后高血压增加心肌缺血、心肌梗死、脑血管意外的风险。在心脏或非心脏手术后，术后高血压发生为4%-30%。特点：外周血管收缩、儿茶酚胺释放、压力感受器敏感度降低。并发症：APH可能引起心肌缺
8、血、心肌梗死、心律失常、心衰、肺水肿、脑缺血、出血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、增加手术切口的出血风险。,Vasc Health Risk Manag 2008;4:615-27.,围术期高血压的治疗,降压治疗的目标 是保护靶器官功能 研究表明：术前高血压未控制与术后并发症的出现有明显的因果关系。因此，在围手术期应积极、稳妥地控制血压。目前，欧美和我国的高血压治疗指南均将利尿药、受体 阻滞剂、CCB、ACEI、ARB、作为第一线降压药物。围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。,围术期高血压的治疗,1)消除引起术后高血压的可逆因素，例如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、精神焦虑、
9、膀胱过度充盈、血容量增加。2)先决条件就是恰当的止痛和镇静,如果高血压患者不能口服药物，那么就必须给予胃肠外降压治疗，3)血容量需要评定，血容量不足可引起交感神经活性和血管收缩，这可促成高血压发生。,区分高血压急症和急性高血压。高血压急症有终末脏器损伤，静脉用降压药是必须的。高血压急症的即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110 mm Hg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100 mm Hg，收缩压降低25%。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平。应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉
10、贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。,Netherlands Journal of Critical,2011,15(3):143-149,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,初始选药,选择长效,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,强调选用控制24h血压的长效药物,2010中国高血压防治指南,个体化降压目标降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(65岁)收缩压降至150mmHg伴肾
11、脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注,降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点,更强调和缓降压理念,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,注意;高血压患者在手术前应继续降压
12、治疗，术前数日宜换用长效。降压药物并在手术当天早晨继续服药。有证据表明术前受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。反之，停用受体阻滞剂和可乐宁可以引起血压和心率的反跳。不能口服的患者可以使用静脉或舌下含服的受体阻滞剂，也可以使用可乐宁皮肤贴剂。术中血压骤升应积极寻找并处理各种可能的原因如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。2010中国高血压防治指南,钙通道拮抗药,钙通道拮抗药分为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道拮抗药。二氢吡啶类钙通道阻滞药降压作用明显，更常用于围手术期降压治疗。用药后在血压降低的同时，心输出量增加。
13、二氢吡啶类钙通道阻滞药中的尼卡地平（nicardipine）、尼莫地平（nimodipine）和非二氢吡啶类钙通道阻滞药中的维拉帕米、地尔硫卓均有静脉制剂。尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药。氯维地平（clevidipine）是一个新的、超短效的二氢吡啶类钙通道阻滞药，其t1 2仅1 min，具有与艾司洛尔相同的优点。,Pharmacotherapy，2006，26（8 Pt 2）：123S130STex Heart Inst J，2005，32（4）：467471Cardiovasc Drug Rev，2004，22（3）：227250,Clevidipine氯维地平,新型静脉注射用
14、第三代二氢吡啶类钙通道拮抗剂。是动脉选择性血管扩张剂。半衰期1-2min，不受肝、肾功能不全影响。它降低后负荷时不影响心室充盈压；不引起反射性心动过速。Clevidipine是一种直接的冠状动脉血管扩张剂，当它增加每搏输出量和心室输出量时增加冠脉血流量。Clevidipine能防止缺血/再灌注损伤，维持内脏血流，保护肾功能。clevidipine 还有很强的利尿作用。,Netherlands Journal of Critical,2011,15(3):143-149,The Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment of
15、 Hypertension Assessing Safety Events(Eclipse)trial,A comparative effectiveness trial of clevidipine(氯维地平)versus nitroglycerin（硝酸甘油）,nicardipine（尼卡地平）,and nitroprusside（硝普钠）has been performed.参加实验的1512 名必须治疗急性术后高血压的心脏外科手术患者。clevidipine 组与硝普钠组相比有意义的降低死亡率。与硝酸甘油组、硝普钠组相比，Clevidipine组能更有效的达到目标收缩压。,Nether
16、lands Journal of Critical,2011,15(3):143-149,Nicardipine尼卡地平,尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药，常用剂量为5 15 mg/h。Nicardipine 第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有较高的动脉血管选择性，在增加和维持冠脉与脑血流方面有强的冠脉和脑血管扩张活性。起效时间 5-15分钟,维持4-6小时有效.使用剂量不依赖于体重。起始静脉滴速5mg/hr,每隔5分钟以 2.5mg/hr逐步增量,直到最大滴速达15mg/hr.血压控制通常在10-15 分钟。,Tex Heart Inst J，2005，32（4）：467471Car
17、diovasc Drug Rev，2004，22（3）：227250Vasc Health Risk Manag，2008;4:615-627.,Nitroglycerin硝酸甘油,硝酸甘油是一种有效的静脉扩张剂，需要大剂量才有扩张小动脉作用。起始剂量为5g/kg/min,每3-5分钟增加5g/kg/min，当初始剂量超过20g/kg/min,可以 20g/kg/min增加剂量。剂量高于 200 g/kg/min时，医源性低血压风险增加。起效时间为2-5分钟，维持时间为3-5分钟。静脉注射4小时后产生耐药性，限制了其成为长期血压控制的药物。,Nitroglycerin硝酸甘油,硝酸甘油降压是通
18、过降低前负荷和减少心输出量来实现的。因此不推荐用于容量不足的患者。容量不足会恶化硝酸甘油所致的血压降低和反射性心动过速。硝酸甘油推荐用于急性冠脉综合征或者急性肺水肿。由于硝酸甘油的不可预测的降压作用和早发的耐药性，不推荐作为单一的降压药物使用。,Nitroprusside硝普钠,同时扩张动静脉，降低前、后负荷。数秒钟起效，持续1-2分钟，血浆半衰期为3-4分钟。起始剂量0.25-0.5ug/kg/min，每隔1-2分钟增加剂量。超剂量使用会引起急剧的血压下降。硝普钠的血管扩张会引起肾血流减低，导致肾功能损害。此外，降低脑血流量，增加颅内压。因此避免用于颅骨切开术的患者，或增加颅内压有潜在损害的
19、患者。硝普钠用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能与减少局部血流有关（冠脉窃血）。,Clin Anesth 2009;21:220-229.,Nitroprusside硝普钠,硝普钠以4g/kg/min输注2-3小时以上,就可以达到氰化物中毒浓度。硝普钠通过羟自由基和过氧亚硝酸盐释放一氧化氮引起中毒；一氧化氮引起脂质过氧化作用。由于硝普钠潜在的中毒效应，只推荐用于肝肾功能正常，而没有其他药物可用的情况。甚至在这种情形下，硝普钠都只用尽量短的时间，剂量应不超过2g/kg/min。,Clin Anesth 2009;21:220-229,Hydralazine肼苯哒嗪,本品能直接扩张小动脉为主，降压
20、作用强，可改善肾、子宫和脑血流量。降压舒张压的作用较降低收缩压为强。不论静脉注射还是肌肉注射，肼屈嗪的起效时间5-25分钟，但是肼屈嗪的作用时间能够维持12小时。总之，肼屈嗪不是一种理想的治疗高血压危象的药物，因为它难以监测血药浓度。肼屈嗪降低外周血管阻力，引起反射性心动过速。在高血压的情况下，心动过速会使心肌需要增加哦，所以不推荐给患有缺血性心脏病的患者使用。肼屈嗪反射性增加心输出量和心肌收缩力，所以避免给主动脉夹层动脉瘤的患者使用。,Hydralazine肼苯哒嗪,肼屈嗪是妊娠期高血压的首选。虽然它很长时间都作为治疗先兆子痫的药物；但是最近的荟萃分析提出肼屈嗪的使用与母胎并发症增加相关。肼
21、屈嗪在颅内压可能增高的患者是禁忌使用的。,BMJ 2003;327:955-960.Anesth Analg 1982;61:1016-1010.,Fenoldopam非诺多泮,非诺多泮是一个合成型的多巴胺-1受体 激动药，另有较弱的 受体阻滞作用，它通过作用于外周多巴胺-1受体间接扩张血管。可用于围手术期降压治疗（包括严重和顽固性高血压的治疗）。非诺多泮可以在不需要细胞色素P450酶的参与下，很快在肝脏代谢。非诺多泮通过作用于近曲小管和远曲小管的多巴胺受体间接扩张肾动脉，增加肾小球滤过率，增加肾脏排钠利尿的作用。非诺多泮还有治疗心力衰竭的作用，适合于围手术期高血压合并心力衰竭的治疗3。,J
22、Clin Anesth 2009;21:220-229Vasc Health Risk Manag 2008;4:615-627,Fenoldopam非诺多泮,非诺多泮的起效时间5分钟，达到最大效应时间15分钟，消除半衰期为5分钟，持续作用时间30-60分钟。起始剂量0.1g/kg/min,以 0.05-0.1g/kg/min逐步增加剂量,直到最大量1.6g/kg/min。虽然非诺多泮降低血压，但它经常引起反射性心动过速、增加眼内压。非诺多泮避免用于有心肌缺血、眼内压或颅内压增高危险的患者。,J Clin Anesth 2009;21:220-229Vasc Health Risk Manag
23、 2008;4:615-627,受体拮抗剂,受体拮抗剂常用于围手术期降压治疗的理由：（1）降压作用较肯定；（2）有明显抑制交感神经的作用；（3）对心脏有保护作用，可减少围手术期并发症；（4）一些 受体拮抗药有超短效制剂，起效快，当出现不良反应时，停药后其作用很快消失。平时服用 受体拮抗药治疗高血压者术前不应停药。对于心血管疾病的高危病人，术前继续服用 受体拮抗药可减少心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的发生率。对于心脏手术病人的保护作用更加明显。在围手术期降压治疗选择 受体拮抗剂时，要考虑药物是选择性还是非选择性、给药途径、药物起效时间、受体拮抗药的其他作用等。艾司洛尔（esmolol）、美托洛尔
24、（metoprolol）、拉贝洛尔（labetalol）是围手术期常用的 受体拮抗药。,Anesth Analg,2007,104（1）:2741,Labetalol拉贝洛尔,拉贝洛尔兼有1 受体和 受体阻滞作用，降压作用更为明显。起效时间2-5分钟，5-15分钟达到峰值效应，消除半衰期为5.5小时，作用持续时间4小时。这些特征使拉贝洛尔很难通过持续静脉注射增加剂量。推荐给予20 mg 负荷量,随后每隔10 分钟增加20-80mg。给予负荷量后，也可以1-2mg/min静注,直到预期效应达到。拉贝洛尔降低全身血管阻力，而不影响外周血流。此外，除心排血量外，心脑肾的血流得到维持。在进行血管、心脏
25、、肾脏、颅内手术后引起的急性术后高血压治疗中拉贝洛尔是安全有效的。禁忌症：严重窦性心动过缓，哮喘，一度以上的房室传导阻滞。,J Clin Anesth 2009;21:220-9.,Esmolol艾司洛尔,艾司洛尔是一个超短效的心脏选择性 受体拮抗药，半衰期仅9 min，具有起效快，停药后不良反应迅速消失等优点。艾司洛尔通过降低心率和心肌收缩力来降低血压，它没有血管扩张作用。艾司洛尔给予即刻控制剂量为1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/(kgmin)静脉滴注。1分钟起效，持续作用只有10-20分钟。贫血可能延长消除半衰期，使降压持续时间增加。美国心脏协会及美国心脏病学会指出：
26、艾司洛尔禁忌用于已经给予 受体拮抗药出现心动过缓的患者，或者急性失代偿心力衰竭。,Enalaprilat依那普利拉,依那普利拉是静脉用的ACEI。依那普利拉能改善糖尿病或非糖尿病肾病的肾功能。依那普利拉起始剂量静脉注射1.25mg（大于5分钟）若需要每6小时重复注射，每隔12-24小时逐步增加1.25mg，最大剂量为5mg Q6h。依那普利拉不引起反射性心动过速和颅内压增高。依那普利拉起效需要15分钟，1小时才达峰值效应，对于不稳定患者间隔六小时的作用时间是相当长的。,这些缺点限制了它在高血压危症的应用。依那普利拉通常联合一种快速起效的降压药在术后高血压使用。,总结,围术期降压治疗目标是保护脏器功能，减少并发症，改善预后。由于没有治疗指南和没有确定的治疗方案，必须根据患者的危险因素和合并症、临床经验、医疗环境，进行个体化治疗。进行降压治疗时，必须严密监测血压、心率，防止医源性的器官血液灌注不足。理想的围术期降压药物是起效快，持续时间段，容易监测血药浓度，且已证明在围术期高血压治疗是有效和安全的。硝普钠仅在没有其他药物使用的情况下使用。依那普利拉和硝酸甘油推荐联合使用。拉贝洛尔，艾司洛尔，肼屈嗪，非诺多泮推荐用于特殊情况，必须注意它们可能发生的副作用。当前尼卡地平、氯维地平推荐给大多数围术期高血压患者，它们的安全性和有效性都已有据可查。,谢谢,
