抗菌素合理使用.12.20.ppt

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1、1,抗感染药物现状及合理使用,2,现状合理使用的举措国家政策,青霉素的发现者-英国细菌学家弗莱明,1928年，弗莱明在一次实验研究中，由于没有盖好培养皿盖子，他发现葡萄球菌被青霉菌污染。使他感到震惊的是，葡萄球菌的生长明显收到抑制。,1935年，第一个磺胺药应用于临床194O年，弗劳雷(Florey and Chain)分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗新纪元,由于青霉素的发现和临床应用，第二次世界大战中拯救了无数的伤兵员。这在当时成为了医学史的一项奇迹,三位科学家1945年获得诺贝尔生理学和医学奖,弗莱明Sir Alexander Fleming伦敦大学（青霉素的发现）,弗劳雷Sir

2、Howard Walter Florey牛津大学（青霉素动物试验）,钱恩Ernst Boris Chain牛津大学（青霉菌培养、分离、提纯、强化）,50年代:链霉素、氯霉素、多粘霉素、金霉 素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素 60年代:1959年英国 Beecham 研究组从青 霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-氨基青 霉烷酸(6-APA)成功。半合成青霉素迅速发 展，头孢菌素萌芽,70年代:头孢菌素迅速发展，半合成 青霉素推出酰脲类青霉素 80年代:第三代头孢菌素类、单环类、-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起 90年代至今，针对细菌耐药性开发新品种，主攻-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药

3、,由于链霉素治疗肺结核非常有效，它的发现者在1952年获得了诺贝尔奖。因为当时肺结核病非常普遍,而且没办法治疗,被称为“白色瘟疫”,青霉素类：青霉素 头孢菌素类：头孢氨苄、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢匹罗 氨基糖苷类：链霉素、庆大、丁胺 大环内酯类：红霉素 四环素类：四环素 氯霉素类：氯霉素 林可酰胺类：林可霉素 多肽类：万古、多粘菌素、磷霉素、制霉菌素等 碳青霉素烯类：亚胺培南、美罗培南 合成抗菌药物：磺胺类、喹诺酮类等,抗生素包括,抗生素是把双刃剑，在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦。滥用抗生素将会破坏体内的正常菌群，使病菌耐药性增强而导致疾病无药可治。如肺炎链球菌，过去对青霉素、红

4、霉素、磺胺类药物都很敏感，现在却产生了多种耐药菌株。40年代每天4万单位青霉素，用4天就足以对付最严重的链球菌感染。到了90年代，每天2400万单位，仍不能保证将细菌全部杀死,我国抗菌药物的应用情况,保险药 安慰剂 用于病毒性上呼吸道感染 手术预防用药过度、时间过长 长时间使用（广谱）昂贵或新抗菌药物 不适当的联用 合用品种过多等,中国目前事世界上滥用抗生素最为严重的国家之一每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在50万人（中国医院院长，2008（16）：20-30）,WHO说，假若人们继续滥用抗菌药物，新出现的对一切药物产生抵抗力的“超级细菌”，可能把人类带回旧时代，即一些小小的感染也能使人丧命。

5、英国阿尔斯特特大学的麦加沃克教授日前警告:过去50年来医学界和农业滥用抗生素,让许多抗生素失去疗效。,13,耐药现象日益严重,耐青霉素金葡菌,1941年 PRSA，Penicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐青霉素肺炎链球菌，1961年 PRSP,Penicillin Resistant Streptococcus Pneumonia 耐甲氧西林金葡菌,20世纪90年代 MRSA,Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus耐万古霉素肠球菌，20世纪90年代 VRE,Vancomycin Resistant E

6、nterococcus产超广谱内酰胺酶革兰阴性杆菌，20世纪80年代 ESBLs，extendspectrum-lactamase,耐药菌,一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究，目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性,Waterer G et al.CHEST.2003；124：519525,大量抗菌药物的使用可导致耐药菌株产生,Urbnek K,Kolr M,Loveckov Y,et al.Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of E

7、SBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,产ESBL克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关,每100个床位抗菌药物的 DDDs,3.02.52.01.51.00.50.0,201612840,%耐药率,3代头孢的使用量产ESBL肺炎克雷伯杆菌的耐药性,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药率的相关性,Lepper PM,et al.Antimicrob Agents Chemother.

8、2002;46:2920-2925.,17,2011年，WHO世界卫生日主题为“抗菌素耐药性”,2011年,2005年 珍爱每一个母亲和儿童,抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用,2006年 通力合作，增进健康,2007年 国际卫生安全,应对气候变化，保护人类健康,城市化，公共卫生面临的一个挑战,2008年,2009年,2010年,拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力,WHO世界卫生日主题,18,新药研究数量急剧减少,1983-2012年，30年来新分子实体合成药物获批种类逐年减少,Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinica

9、l Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.,抗菌药物数量,19,细菌耐药性特点,多重耐药(Multidrug Resistance,MDR）定义：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药称为多重耐药泛耐药(Pandrug Resistance,PDR)定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药交叉耐药(Cross resistance)定义：病原体对某种药物产生耐药性后，对作用机制相同的其它药物也出现耐药的现象,各医院肠杆菌科细菌中ESBLs检出率 2006-2007,汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9 ESBLs:超

10、广谱内酰酶,ESBLs(+)和ESBLs(-)大肠杆菌的耐药率%,2006-2007,汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9,ESBLs(+)和ESBLs(-)克雷伯菌属的耐药率%,2006-2007,汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9,ESBLs(+)和ESBLs(-)奇异变形杆菌的耐药率%,2006-2007,汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；1（8）：1-9,24,2010年 卫生部全国细菌耐药监测网对全国 128 家医院进行了监测，共收集到 27.3 万余株临床分离菌的监测数据。监测显示:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对头孢西丁耐药率分别 为54.

11、9%和 79.4%；大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率在 60%以上，对三代头孢 菌素中头孢噻肟和头孢曲松的耐药率都在 60%以上；鲍曼不动杆菌对包括碳青霉烯类在内的大多数监测药物耐 药率超过 50%,25,碳青霉烯类药物对大肠埃希菌仍保持很高的抗菌活性;含酶抑制剂的复方抗菌药物（如哌拉西林/他唑巴坦、头孢 哌酮/舒巴坦等）的耐药率仍保持在 25%以下，而三代、四 代头孢菌素的 耐药率高于 25%;氟喹诺酮类药物对社区感染细菌具有良好的抗菌活性（如 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌）;大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素）对葡萄球菌、链球 菌抗菌活性差，耐药率多超过 70%;糖肽类药物（万古霉素、替

12、考拉宁）和利奈唑胺对革兰阳 性菌抗菌作用良好，尚未发现对利奈唑胺耐药的革兰阳性菌;磷霉素、米诺环素、氯霉素和呋喃妥因对部分细菌抗菌作 用较强,（二）ESBL患者治疗成功率降低，住院时间延长,0,20,40,60,80,100,0,5,10,15,20,25,百分比,天数,82%,58%,14.5,24.5,首选抗菌药物的 治疗成功率,住院时间,P=0.016,P0.001,ESBL(+),ESBL(-),默沙东公司数据,青霉素耐药的肺炎链球菌80年代在欧洲流行情况,10%,10-40%,40%,青霉素耐药的肺炎链球菌90年代在欧洲流行情况,Source:The Alexander Projec

13、t 1997,耐青霉素和大环内酯类肺炎链球菌菌株的流行情况,旧金山28%21%,墨西哥城50%16%,图卢兹49%46%,纽约40%16%,克利夫兰34%12%,圣保罗34%12%,约翰内斯堡31%8%,利雅得48%16%,香港61%78%,(The Alexander Project 1999),青霉素耐药肺炎链球菌90年代在全球流行情况(Alexander 项目),抗生素使用的%公立医疗机构用药指标研究,32,现状合理使用的举措国家政策,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌 球菌 无芽

14、胞杆菌 产芽胞杆菌革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌,球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎链球菌 PRP耐万古霉素肠球菌 VRE杆菌产超广谱-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送,37,血培养标本采集注意事项,采血时机：在寒战出现时或发热初期，使用抗菌药物前采集，如已使用抗菌药物，要在病人下次用药前采血（抗菌

15、药物体内浓度最低）采血量：成人每次采血8-10ml，小儿采血1-5ml严格消毒病人采血部位和血培养瓶口，血液无菌注入血培养瓶内，轻轻摇匀，动作要快，防止血液凝固及时送检，如不能及时送检请放于室温，切忌冷藏或放温箱从静脉采，不建议从动脉采血常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置抽取血液，除非怀疑导管相关血流感染,38,痰液标本留取及注意事项,自然咳痰：清晨留取，留取标本前用清水漱口3次以上，之后用力咳出深部痰液，不能混入唾液和口水。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰气管穿刺法：仅用于昏迷患者,由临床医师进行纤支镜抽吸：通常用于在给患者行纤维支气管镜检查

16、时顺便抽取标本采集后应立即送检，应在2小时内送达微生物室,39,尿液标本留取方法,清洁排尿法：用无菌容器接取中段尿10-20ml；不宜为排尿而刻意过多饮水膀胱穿刺法：为避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈，皮肤严格消毒后用注射器在耻骨联合距脐1/3标本留好后，1-2h之内送检。超过 2h者应重送，否则易致假阳性结果,40,粪便标本采集,采取急性腹泻期及未使用抗生素之前自然排出的粪便，挑取有脓血、黏液部分于无菌广口瓶或其他有盖无菌盒中送检，或直接使用棉拭子采集或直肠拭子放入运送培养基中送检,41,生殖道标本的采集,男性标本：

17、(1)如疑为急性淋病奈瑟菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌物以无菌棉拭子采取，立即送检；或以专用的细拭子插入尿道口12cm，旋转采取。(2)如疑为前列腺炎、精囊炎或慢性淋病奈瑟菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液送检女性标本：(1)成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支持下，选取有炎症或分泌物部位，先以无菌棉拭子拭去表浅层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如做真菌培养应另外采取标本。(2)如未成年幼女疑患性传播疾病时，不应使用扩阴器，应以无菌拭子在阴道口处采取分泌物送检,42,穿刺液胸腹水,心包液,关节腔液,鞘膜积液标本的

18、采集,以无菌手续穿刺取得，必须应用带盖的无菌容器，立即送检或直接无菌注入血培养瓶内及时送检,胆汁：以无菌方法取引流液10ml注入无菌试管立即送检,43,脑脊液,以无菌方法取脑脊液3-5ml，置无菌试管内，立即送检。如环境温度过低需35保温运送如只做培养可直接无菌注入血培养瓶内，及时送检，可提高阳性率,44,眼、鼻、喉、耳标本的采取,眼结膜标本：先沾湿拭子，在结膜上滚动采集，30分钟内送至检，最好床边接种眼角膜标本：在麻醉下用刮勺在溃疡或创伤边缘刮取碎屑，直接接种培养基和涂片口腔咽部标本：先用一拭子揩去溃疡或创伤浅表分泌物，第二个拭子采集溃疡边缘或底部，2小时内送至检验科鼻标本：用无菌棉拭子伸进

19、一侧鼻孔约2.5cm.与鼻粘膜接触，轻轻转动拭子缓慢抽出置于无菌管或培养基直接送检,45,皮肤软组织感染标本采集方法,每个感染部位每天送检标本不多于一份组织：脓肿周围或感染部位下组织手术或活检是皮肤和软组织最好的尽量多采集组织如为烧伤感染定量培养至少采集组织0.5g开放性脓肿 无菌生理盐水清洁创面，尽量抽吸深部脓液，标本量1ml 闭合性脓肿 无菌生理盐水或70%乙醇擦去表面分泌物，抽吸脓肿壁，需做厌氧培养 分泌物 组织或脓液标本优于分泌物若必须采集分泌物，以拭子深入伤口，取邻近新生组织处标本，置运送培养基运送严重的软组织感染可能导致血流污染，血培养有利于病原学诊断,3细菌药敏试验,（1）抑菌试

20、验 1）琼脂扩散法 2）稀释法 MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验 MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,常用抗菌药物的药效学特点,内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素,青霉素类不良反应常见不良反应：过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；腹泻（氨苄 西林尤为常见）少见不良反应：胃肠道反应；药物热；静脉炎；肾功能不全时大剂量应用易引起 抽搐、癫痫发作,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素

21、 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,头孢菌素类不良反应常见不良反应：静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头 孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛。少见不良反应：过敏反应；5%-7%应用头孢菌素类与青霉素 有交叉过敏皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）腹泻、肠炎 低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）,常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉

22、素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对 MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平、倍能）帕尼培南/倍他米隆,碳青霉稀类不良反应常见不良反应：消化道反应：快速滴注时亚胺培南/西司他丁可引起 恶心、呕吐 少见不良反应：可能引起癫痫，见于大剂量快速滴注、老年人、肾功能不全、有癫痫史者 过敏反应；肝毒性（一过性）肌痉挛；意识障碍等严重中枢系统不良反应，故不始于治疗中枢系统感染,氨苄西林+舒巴坦 优立新阿莫西林+克拉维酸 安美汀阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 阿莫西林+克拉维酸 力百汀美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦

23、特治星哌拉西林+舒巴坦 特灭,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活

24、性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,喹诺酮类不良反应严重不良反应：肝毒性:曲伐沙星 溶血性尿毒综合征:替马沙星 光敏反应:司氟沙星其他不良反应：胃肠道反应、中枢系统不良反应 肝酶增高、肌肉骨骼系统反应 QT 时间延长、皮肤反应,常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、

25、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)

26、、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,根据感染部位选择抗菌药物呼吸道感染 上呼吸道：青霉素G、林可霉素、红霉素、阿莫西林、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星等 社区获得性肺炎：青霉素G、红霉素、头孢唑、头孢拉 定类、头孢呋辛、喹诺酮类 医院获得性肺炎：第三、四代头孢，-内酰胺类/-内酰胺抑制剂、碳青霉稀类等,根据感染部位选择抗菌药物 中枢感染 大剂量青霉素G、林可霉素、磺胺类、氯霉素、利福平、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢拉定、喹诺酮类 泌尿系统感染 膀胱炎：呋喃妥因、吡哌酸、头孢拉定、红霉素 肾盂肾炎：氟哌酸、氧氟沙星、左氧氟沙星

27、、环丙沙星、庆大、丁卡、氨苄、头孢噻吩、头孢拉定 前列腺炎：红霉素、复方新诺明、高浓度喹诺酮类,根据感染部位选择抗菌药物 腹腔感染：第一、第二代头孢头孢菌素+甲硝唑，阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦 皮肤软组织感染：头孢唑林、头孢拉定、左氧氟沙 星等氟喹诺酮类、阿莫西林+克拉维酸、氨苄西 林+舒巴坦,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理、药理特点：脂肪增多水份减少、药物在脂肪中浓度高 血浆白蛋白水平降低，游离药物多 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肝肾功能减退、

28、药物半衰期增长（2）老年人感染特点 易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症 常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,（3）老年人应用抗菌药物的注意点 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 注意全身状态心功能、水盐平衡,2妊娠期患者抗菌药物的选用,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类 抗微生物药,A.在孕妇中研究证实无危险性,B.动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性

29、,青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南,红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,C.动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性,亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺,D.已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、

30、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,哺乳期妇女使用抗菌药物时要选用母婴均最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生

31、儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,母系亲属中有对某种药物致聋者，其后代均禁用该类药物儿童避免滥用抗生素，必须应用时，剂量宜小，疗程宜短，尽可能口服，避免联合用药注意观察用药后的反应，如出现头晕、口角麻木、耳鸣和耳聋症状时要及时停药,可合用抗生素的指征,服用抗病毒药物后仍不退热时防止6个月龄以下婴儿发生继发性细菌感染血象检查白细胞总数明显增高经常患扁桃体炎者出现气管炎(咳嗽、脓痰)或肺炎征象者,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢

32、唑啉莫西沙星 头孢他啶磷霉素万古霉素、多粘菌类（2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B（禁用）酮康唑、四环素、土霉素,可选用，按原治疗量或略减量，或延长给药间期的药物 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西 林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、酮康唑、两性霉素B、甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧

33、头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸磺胺类头孢噻啶,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,6肾功能减退时抗菌药物的应用,合理用药的建议-1,重视病原学的检查经验用药不可避免经验用药的基础是循证医学经验用药之前留取标本（血、尿、痰）有了病原学结果改目标性用药,合理用药的建议-2,可用口服不用静脉可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素按照PK/PD

34、的原理正确给药,纠正不正确的用药习惯,加强对合理用药重要性和必要性的认识发挥临床药师的作用，加强合理用药公众宣传加强学习、知识更新加强行政干预（经济利益驱动）加强培训，进一步加强抗菌素监测工作,合理用药的建议-3,加强必要的行政监管,78,经验治疗(empirical therapy)根据流行病学：推测可能的病原体及敏感性选用药物；相关指南：基于概率权衡，保证有效，常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；关注患者的基础疾病；基础既往用药史。目标治疗(病原治疗，靶向治疗 pathogen pathogen-oriented therapy or oriented therapy)根据细菌培养、药敏选择

35、药物；理想之选；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；一些培养结果的可靠性值得怀疑。,79,现状合理使用的举措国家政策,80,2004年卫生部：抗菌药物临床应用指导原则2007年上海市出台：上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则2008卫生部办公厅：卫办医政发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年卫生部：卫办医政发200938号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,国家政策依据,81,2011年(卫办医政发201156号)全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年（卫办医政发201232号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法(2012年8月1日起施行),感染性疾病相关网址,www.cdc.govwww.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/jfung/infectious.html,