涎腺疾病与颞下颌关节疾病影像诊断.ppt

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1、涎腺疾病与颞下颌关节疾病影像诊断,唐光才 教授,内容提要,涎腺疾病影像诊断（第十章）影像检查方法涎腺炎症涎腺肿瘤颞下颌关节疾病影像诊断（第十一章）,普通造影(Conventional Contrast Examination),图1-3-1 正常腮腺造影图像(normal sialogram of parotid gland)(1)侧位片(2)后前位片,普通造影(Conventional Contrast Examination),图1-3-2 正常颌下腺造影侧位片(normal sialogram of submandibular gland),涎腺疾病（第十章）,概论(Introducti

2、on)涎腺发育异常涎石病涎瘘涎腺炎症舍格伦综合征 涎腺肿瘤涎腺疾病的诊断方法病史询问临床检查影像学检查唾液生化检查细针吸细胞学检查等,影像学检查方法,涎腺疾病的影像学诊断方法主要包括平片检查、涎腺造影、超声、核医学检查、CT及MRI等。平片检查目前仅限于对阳性结石、腺体钙化和涎腺肿瘤引起骨改变的检查。涎腺造影的主要优点是对导管系统显示好，目前对于涎腺导管阴性结石、导管狭窄、导管损伤、慢性炎症、肉芽肿性疾病或自身免疫病等非肿瘤性疾患仍是首选检查方法。,影像学检查方法,超声检查：用于涎腺疾病诊断首先由Bogin在1971年报告，目前被认为是涎腺肿瘤检查的首选方法，可确定有无肿瘤，并初步定位和估计肿

3、瘤性质。涎腺核素检查：采用99mTc进行，Tc(锝)是一种人工合成的放射性元素，正常涎腺在静脉注射99mTc后，短时间即可摄取、浓聚。核素检查多用于涎腺功能的定量评价，腮腺及颌下腺的99mTc排出速率是不同的，相差不超过8即认为是正常的，两侧腺体的排出速率相差一般不超过5。,影像学检查方法,CT检查：是涎腺肿瘤的常用检查方法，并可以和涎腺造影结合使用，可用于确定涎腺有无肿瘤，明确肿瘤位置、范围及周围组织受侵犯情况，并可了解肿瘤与颈部血管的关系。磁共振成像检查：对软组织的分辨率优于CT，适用于确定涎腺肿瘤范围，辅助鉴别腺内外肿物，而且不需注入造影剂即可观察重要的血管结构，对于了解涎腺肿瘤和周围血

4、管的关系具有诊断意义。,涎石症(Sialolith),概述涎石多为阳性结石，常见于颌下腺导管。1020的涎石发生于腮腺，其中约半数为阴性涎石，舌下腺和小涎腺结石罕见。阳性结石可用平片检查，阴性结石则需涎腺造影进行检查，涎石症常伴有腺体的阻塞性炎症。颌下腺导管阳性结石应与颌下淋巴结钙化、静脉石等进行鉴别。B超检查可见腺体回声不均匀，结石表现为强回声光点或光团，后方伴有声影。,颌下腺阳性结石 男，68岁(radiopaque sialolith of submandibular gland，make，68yrs),主诉：右颌下腺肿物2周。现病史：右颌下腺肿物2周，有消长史，进食时疼痛。临床表现：右

5、颌下腺肿大，质地硬，压痛；右颌下腺导管口未见异常。,影像学表现：B超检查(1)见右颌下腺腺体回声不均匀，其中见强回声光点，后方伴有声影；颌下腺侧位片(2)示下颌角前切迹处圆形高密度影。,颌下腺导管阳性结石 男，46岁(radiopaque sialolith of Whartons duct，male，46yrs),主诉：左口底进食肿痛1周。现病史：左口底进食时肿痛1周，进食后可缓解。临床表现：左颌下腺压痛，未及明显肿大，挤压腺体可见脓性分泌；左口底可及1cm2cm大小结石样物，压痛明显。下颌横断片示左颌下腺导管走行区约07cm20cm高密度影术中所见：导管内可见3cm1cm大小结石，腰果状，

6、质硬，呈淡黄色。,涎 瘘(Salivary Fistula),概述涎瘘多发生在腮腺，可因外伤或不正确的手术切口而形成，腺体或导管损伤后，涎液由创口外流，影响创口愈合，形成瘘道。根据涎瘘发生的部位，可分为腺瘘和管瘘。腺瘘发生在腺体，在腮腺区皮肤上可以见到很小的点状瘘孔，并有少量透明液体从瘘孔流出。管瘘发生在主导管，可有透明或混浊的涎液外流至面颊部。进食时分泌物排出量增多，瘘口周围皮肤可因涎液激惹出现轻度炎症或湿疹样皮损。涎瘘的明确诊断需进行涎腺造影：腺瘘在造影图像上显示导管系统完整，造影剂自腺体部外漏，有时瘘口小，并不能显示；管瘘则表现为造影剂自主导管破损处外漏，瘘口狭窄或继发感染时可见其远心段

7、导管扩张。,腮腺导管瘘，男，12岁(parotid duct fistula，male，12yrs),主诉：半个月前左颊部被刀刺伤后有清亮液体流出。现病史：半个月前左颊部被刀刺伤后有清亮液体流出，伤口周围红肿，疼痛，3天引流出大量脓液。临床表现：左颊部可见瘘口及引流条，可见清亮液体流出，腮腺导管口未见异常，未见涎液分泌。,影像学表现：左腮腺造影侧位片可见腺体充盈良好，主导管中段可见大团造影剂漏出，为导管瘘表现。,涎腺炎症(Sialadenitis),概述急性涎腺炎慢性涎腺炎肉芽肿性涎腺炎特异性炎症，等。,急性涎腺炎,急性涎腺炎一般可根据病史和临床检查作出诊断，脓肿形成时可行超声检查，并可行超声

8、引导穿刺引流。涎腺急性炎症时造影检查疼痛剧烈，并可造成炎症扩散，因此急性炎症期禁忌行涎腺造影检查。,腮腺脓肿(abscess of parotid gland),主诉：左腮腺肿物半年。现病史：左腮腺肿物半年，无发热及消长史，4个月前切开引流后伤口不愈，曾有全身多处脓肿切开史。临床表现：左腮腺肿胀，质中等，无压痛，无粘连，左颌后可见一切开引流伤口，少量脓性分泌物。超声检查(1)示左腮腺40cm40cm及15cm15cm大小无回声区，边界清楚，后方增强明显；磁共振成像(2)示左腮腺内两处圆形高信号影像，边界清楚手术所见：术中脓腔壁破开，流出大量黄白色粘稠脓液，脓腔约4cm4cm，后方另一脓腔约15

9、cm15cm。,慢性涎腺炎,概述包括一组性质各异的疾病，如慢性复发性腮腺炎、慢性阻塞性腮腺炎等。尽管影像学技术的发展提供了许多现代化的检查手段，但涎腺造影仍被认为是显示涎腺导管系统形态的最佳方法和慢性涎腺炎诊断中有效的检查手段，可提供其它检查难以获得的诊断信息。,慢性复发性腮腺炎,临床特点：是腮腺反复肿胀，多在学龄前发病，称为儿童复发性腮腺炎。本病有自限性，多在青春期可痊愈，少数迁延至成年，成为成人复发性腮腺炎。腮腺造影片上，主导管一般无异常改变，或可扩张呈管炎表现；分支导管因尚未发育成熟，显示较少；末梢导管扩张呈点状、球状，少数甚至可呈腔状，副腺体也可受累，排空功能迟缓。,儿童复发性腮腺炎(

10、juvenile recurrent parotitis),主诉：双腮腺反复肿痛1年。现病史：双腮腺反复肿痛1年，无发热，母亲幼时有相似病史。临床表现：双腮腺稍肿大，压痛，导管口可见脓性分泌。影像学表现：左腮腺造影侧位充盈片(1)示末梢导管点、球状扩张，分支导管稀少，主导管稍扩张；排空片(2)可见主导管造影剂已大部排出，仍遗留末梢导管扩张影像。,阻塞性涎腺炎,阻塞原因：包括涎石、异物、导管狭窄、肿瘤压迫、面部瘢痕等。涎腺造影的主要表现是导管系统的扩张不整，首先表现为主导管扩张，瘢痕形成可呈腊肠状，逐渐波及叶间及小叶间导管，晚期也可看到末梢导管扩张。,慢性阻塞性腮腺炎(obstructive p

11、arotitis),主诉：左腮腺进食时肿胀1年。现病史：左腮腺进食时肿胀1年，否认全身病史。临床表现：左腮腺肿大，无压痛，导管口无红肿，未见分泌。影像学表现：左腮腺造影侧位片示主导管扩张，分支导管未见扩张，前段可见椭圆形充盈缺损，为阴性结石,慢性阻塞性腮腺炎(obstructive parotitis),主诉：左腮腺反复肿胀半年。现病史：左腮腺反复肿胀半年，与进食有关，有时口内有咸味液体流出；无口干、眼干及全身病史。临床表现：涎腺未见肿大，左腮腺导管口可见大量胶冻样分泌物。影像学表现：左腮腺造影侧位片示主导管前段纤细，中、后段明显扩张，主导管内可见充盈缺损为阴性涎石影，少数分支导管扩张,慢性阻

12、塞性腮腺炎(obstructive parotitis),主诉：左腮腺进食时肿大3年。现病史：左腮腺进食时肿大，反复发作3年，饭后可逐渐消退。临床表现：左腮腺未及肿大，酸刺激后肿胀，导管口未见红肿及分泌物。影像学表现：左腮腺造影侧位片示主导管明显扩张，其中可见多数阴性涎石形成的充盈缺损，分支导管及末梢导管未显影，呈“枯枝状”表现,舍格伦综合征(Sjgren Syndrome),舍格伦综合征是外分泌腺的慢性炎症性疾病，是仅次于类风湿性关节炎的最常见的自身免疫病。临床上可有一系列外分泌腺受累的表现，口干和眼干为其典型表现。由于口干，患者易患龋病和口腔感染。除涎腺和泪腺外，呼吸道、消化道、阴道和皮肤

13、的腺体也可受侵犯，出现相应症状。60的患者还可以出现关节、肝、肾及神经系统等表现。,舍格伦综合征诊断标准（SS国际分类诊断标准）,口腔症状：以下3项中有1项或1项以上：每日感到口干持续3个月以上；成年后腮腺反复或持续肿大；吞咽干性食物时需用水帮助。眼部症状：以下3项中有1项或1项以上：每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；有反复的沙子进眼或沙磨感觉；每日需用人工泪液3次或3次以上。眼部体征：以下检查任1项或1项以上阳性：Schirmer试验阳性(5mm5min，不采用角膜麻醉方法)；角膜染色阳性(4 van Bijsterveld计分法)。组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。唾液腺受损：下述

14、检查任1项或1项以上阳性：静止唾液流率阳性(15ml15min)；腮腺造影阳性；唾液腺同位素检查阳性。自身抗体：抗SSA或抗SSB阳性(双扩散法)。,具体分类：,1原发性干燥综合征 在无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：符合上述条目中的4条或4条以上，其中必须含有组织学检查和自身抗体；眼部体征、组织学检查、唾液腺受损和自身抗体4条中任3条为阳性。2继发性干燥综合征 患者有任一结缔组织病，有口腔症状或眼部症状中任1条，同时符合眼部体征、组织学检查和唾液腺中任2条。3其他应除外颈头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS，淋巴瘤、结节病、GVH病、应用抗乙酰胆碱能药物(阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林

15、、颠茄等)。,舍格伦综合征的涎腺造影表现,分为4型：腺体形态正常，排空功能迟缓；末梢导管扩张，根据末梢导管扩张程度，分为4期，点状期末梢导管扩张小于1mm；球状期末梢导管扩张12mm；腔状期末梢导管扩张达2mm以上；破坏期造影剂外渗，外周导管可不显影；向心性萎缩；结节型。舍格伦综合征的B超表现为腺体回声减低、不均匀，腺体外形可增大，亦可萎缩变小，有些可探及结节状低回声区。,舍格伦综合征，女，54岁(Sjgren syndrome，female，54yrs),主诉：双腮腺反复肿大2年。现病史：双腮腺反复肿大2年，口干，眼干，指、趾关节痛。临床表现：双腮腺肿大，口腔黏膜干燥，舌裂，唇腺活检可见淋巴

16、细胞灶性浸润；化验检查SSA阳性，丙种球蛋白增高。,影像学表现：图8-4-1 左腮腺造影侧位片示大量末梢导管扩张呈点状，副腺体亦可见末梢导管扩张，主导管未见异常,舍格伦综合征，女，60岁(Sjgren syndrome，female，60yrs),主诉：双腮腺反复肿大10余年。现病史：双腮腺反复肿大10余年，口干、眼干，有脂肪肝、糖尿病史。临床表现：双腮腺稍肿大，口腔黏膜干燥，舌乳头萎缩；唾液流率0，眼科检查Schirmer试验0，泪膜破裂试验5秒，角膜荧光染色阳性，化验检查类风湿因子阳性，丙种球蛋白增高。,影像学表现：右腮腺造影侧位片示末梢导管扩张呈球状、腔状，主导管不均匀扩张。,舍格伦综合

17、征，女，73岁(Sjgren syndrome，female，73yrs),主诉：双腮腺肿大10年。现病史：双腮腺肿大10年，口干10个月，否认全身疾病史。检查：双腮腺肿大，右腮腺呈结节状，无压痛，口腔黏膜干燥，舌中部丝状乳头萎缩。,影像学表现：右腮腺造影侧位片显示造影剂外渗，主导管及分支导管均呈花边状、羽毛状表现。,腮腺舍格伦综合征(末梢导管扩张型),女性，33岁。双侧腮腺区肿胀感，伴口干和眼干2年余。左腮腺造影正位(A)和侧位(B)片示：左侧腮腺体积增大，腮腺末梢导管呈点状扩张，分布均匀，似雪花状。左腮腺主导管形态正常。排空正位(C)片示：左腮腺内仍有点状对比剂残留。,腮腺舍格伦综合征(末

18、梢导管扩张型),男性，50岁。左耳下无痛性肿块8年，伴眼干和口干2年。检查：左腮腺较对侧略大，可触及4cm3cm肿块，质地中偏硬，无压痛，界限清，表面光滑。左腮腺造影正位(A)和侧位(B)片示：左腮腺末梢导管呈点状和囊状扩张，大小不一，分布不均，局部可见液平面影像。左腮腺主导管形态正常。排空正位(C)片示：左腮腺内有对比剂残留。,腮腺舍格伦综合征(末梢导管扩张型),女性，59岁。双侧腮腺和下颌下腺区肿胀伴口干3年余。右腮腺造影侧位片示：右腮腺末梢导管呈点状扩张，大小相似，分布均匀。右腮腺主导管略增粗，边缘毛糙，形似“羽毛”状改变。,腮腺舍格伦综合征(末梢导管扩张型),女性，64岁。双侧腮腺区无

19、痛性肿块2年余。检查：触及左腮腺肿块约4cm3cm大小，质地中等，活动。右腮腺肿块大小约3cm3cm，质中偏硬，界限不清，无压痛。增强CT横断面示：两侧腮腺密度为弥漫增生的软组织所取代，内有小囊状、条索状和结节肿块状软组织影。右侧腮腺区尚可见囊肿样低密度改变。病变界限不清。,腮腺舍格伦综合征(萎缩型),男性，48岁。右腮腺肿痛1月余，伴有口干。检查：触及右腮腺区肿块，大小15cm1cm，质地中等，界限清。右腮腺造影正位片示：右腮腺主导管略粗，呈层状改变。右腮腺分支导管和腺体均未显影(提示已破坏萎缩)。,右腮腺舍格伦综合征(肿块型),女性，71岁。右腮腺肿块3月余，近来出现面瘫。检查：右腮腺肿胀

20、明显，质硬，右侧面瘫。增强CT横断面示：右侧腮腺明显肿大，内有软组织肿块增生影，密度不均匀，局部有增强表现，边界欠清晰。,左腮腺舍格伦综合征(肿块型),男性，51岁。左腮腺区无痛性肿胀2年余。左腮腺造影正位(A)片示：左腮腺主导管呈弧形弯曲，局部有点状末梢导管扩张。增强CT横断面(B)示：左腮腺深叶和咽旁间隙区有异常软组织肿块影，内部密度欠均匀，可见小囊状改变。病变境界较清晰。MRI横断面T1W(C)和T2W(D)示：左腮腺区有肿块状异常信号影：T1W呈中等信号；T2W呈不均匀高信号，边界清晰。,涎腺肿瘤(Tumors of Salivary Gland),概述涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的3。约80

21、发生在腮腺，其中80为良性肿瘤，以多形性腺瘤、腺淋巴瘤等较常见。恶性肿瘤中粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺癌等较常见。颌下腺肿瘤约占涎腺肿瘤的 10，其中50为恶性肿瘤。与大涎腺相比，小涎腺肿瘤中恶性肿瘤较多。影像学检查主要包括超声、CT、MRI、涎腺造影等。超声检查应作为涎腺肿瘤的首选检查方法，CT和磁共振显像对腮腺深叶肿瘤和咽旁肿瘤的鉴别具有诊断价值，核素显像对腺淋巴瘤具有诊断意义。,涎腺肿瘤,CT表现良性肿瘤多呈类圆形、界限清楚、边缘光滑、密度均匀、周围结构无受侵。恶性肿瘤形态不规则、界限不清、边缘不光整、密度不均、周围结构受侵。低度恶性肿瘤介于两者之间。,左侧腮腺腺瘤,右侧腮腺癌,左侧腮腺

22、癌,腮腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma of parotid gland）,主诉：左腮腺肿物8个月。现病史：左腮腺肿物8个月，无不适。临床表现：左颌后窝肿物约2cm2cm，质地软，不活动，无面瘫征。影像学表现：B超检查示：左腮腺形态规则的低回声区，边界清楚，内部回声均匀，后方回声增强。手术所见：肿物有包膜，边界清楚。病理诊断：多形性腺瘤。,腮腺深叶腺淋巴瘤，男，57岁(Warthins tumour of deep lobe of parotid gland),主诉：左腮腺区肿块20余天。临床表现：左腮腺肿块约4cm5cm大小，无压痛，质韧，动度差，表面皮肤正常。影像学表现

23、：CT见左腮腺深叶高密度肿物，边界清楚，密度均匀，与咽部肌肉间可见低密度间隙相隔，可与咽旁间隙肿物鉴别。手术所见：术中见肿物位于深叶，分叶状，包膜完整，剖面为囊实性，内有乳白色液。病理诊断：腺淋巴瘤。,腮腺血管淋巴瘤，男，3岁(angiolymphoma of parotid gland),主诉：右腮腺肿痛1周。现病史：右腮腺肿痛1周，与进食无关，无发热。临床表现：右腮腺区肿胀，质地韧，细针吸活检为血性液体。影像学表现：B超检查示右腮腺内混合性低-无回声区，内部为管道样液性暗区，有中等回声间隔。手术所见：肿物位于腮腺组织内，内容为暗红色血性液体及黄色淋巴液。病理诊断：腮腺血管淋巴瘤。,腮腺粘液

24、表皮样癌，女，51岁(mucoepidermoid carcinoma),主诉：左耳下区肿块3年。检查：左耳后肿块2cm2cm大小，界限清楚，结节状，质地中等硬，活动，无压痛，表面皮肤未见异常。影像学表现：B超检查(1)见均匀低回声区，部分界限不清楚，后方回声增强；CT横断面片(2)示左腮腺浅叶类圆形高密度团块，界限清楚，其深方可见不规则形高密度团块，边缘呈毛刺状术中所见：肿物有2个，浅面肿物15cm15cm，界限清楚，质软，囊性，剖开可见淡黄色粘稠液体；深面肿物15cm20cm，质韧，色灰白，鱼肉状，局部囊形变，有淡黄色粘稠液体。病理诊断：高分化粘液表皮样癌。,咽旁间隙神经鞘瘤(neurin

25、oma of parapharyngeal space）,主诉：左咽部肿物3个月。现病史：左咽部肿物3个月，有阻塞感，无疼痛。临床表现：左扁桃体窝处肿物2cm3cm，肿块外突，黏膜色泽正常。影像学表现：左腮腺造影侧位片(1)示颌后区上份充盈缺损，分支导管移位，可疑为腮腺深叶肿瘤；CT片(2)示左侧咽旁间隙低密度肿瘤，边界清楚，突向咽腔，肿瘤与腮腺深叶间可见低密度脂肪带相隔，可与腮腺深叶肿瘤鉴别手术所见：肿物位于咽旁间隙，棕褐色，包膜完整，剖面灰褐色。病理结果：神经鞘瘤。,颞下颌关节疾病（第十一章）,概述(Introduction)临床上非常常见。颞下颌关节紊乱病（temporomandibul

26、ar joint disorders）创伤性关节炎(traumatic arthritis)感染性关节炎(infectious arthritis)类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)关节强直(ankylosis)关节脱位(dislocation of temporomandibular joint)关节肿瘤,颞下颌关节疾病,概论(Introduction)医学影像检查方法多种体位平片关节造影检查CT检查磁共振检查。,X线平片(X-ray Examination of Plain Film),图1-1-20 颞下颌关节侧斜位正常图像transcranial oblique

27、 lateral radiograph of normal temporomandibular joint(TMJ),X线平片(X-ray Examination of Plain Film),图1-1-21 髁状突经咽侧位正常图像(transpharyngeal radiograph of normal condyle),颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）,概述颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好；但极少

28、数病例也可发生器质性改变。,颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）,致病因素1创伤因素：很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。2咬合因素：不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。3全身因素：神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急

29、燥、精神紧张、容易激动等情况。4.其他因素：风湿病史，有的发病与受寒有关。,颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）,临床表现颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有患侧颞部疼痛、头晕、耳鸣、耳痛等症状。,颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-m

30、andibular Joint Dysfunction Syndrome）,影像学表现关节间隙改变增宽、狭窄颗状突运动度的变化两侧关节形态发育不对称两侧关节结节高度/斜度、关节窝深度/宽度、颗状突大小/形态发育不对称。骨质改变颗状突硬化/骨质/囊样变/小凹陷缺损、颗突前斜面模糊不清/破坏/磨平/变短变小。关节盘及关节内其他软组织改变,颞下颌关节紊乱病(关节间隙改变),女性，21岁，左颞下颌关节弹响3年，近来张口受限。许勒位示：关节前间隙增宽、后间隙变窄，髁突在关节窝中的位置后移。,颞下颌关节紊乱病(髁突骨质改变),女性，39岁。双侧颞下颌关节区弹响6月，近3月出现疼痛。左许勒位示：左侧髁突表面

31、骨密质和骨松质内均有骨密度增高区，形态不规则。,男性，43岁。左颞颌区疼痛近2年，右面部发麻，张口伴摩擦音。许勒位示：右髁突前斜面骨皮质磨耗、缺损。,颞下颌关节紊乱病(髁突骨质改变),男性，63岁。张口受限1月。张口度：1cm。左咬肌区有压痛。左许勒位示：左侧髁突前斜面变平，关节窝浅平，关节间隙狭窄。,男性，75岁。双侧颞下颌关节区弹响4年余，于局部可闻及摩擦音。右许勒位示：右髁突前部骨质增生，有骨赘形成。,不同尸体关节标本矢状位剖面图像显示不同类型的关节盘变形,髁状突溶解症，女，30岁(lysis of condyle，female，30yrs),主诉：半年来前牙咬不上，逐渐加重。病史：1年

32、来双关节区痛、响，半年来前牙咬不上，不能咬线，逐渐加重。检查：开口度41mm，开口型稍左偏，开闭口及侧方运动时，双关节可闻及摩擦音。开。,许勒位片(1)示双髁状突明显变短小，左侧更著；左关节窝空虚，右关节间隙明显增宽；,髁状突溶解症为原因不明的髁状突骨质吸收、溶解，乃致髁状突消失的一种疾病，可引起严重前牙开。多见于儿童和青少年。,髁状突溶解症，女，30岁,髁状突经咽侧位片(2)示双髁状突明显吸收变小()；曲面体层片(3)示双髁状突明显变小，左侧为重。,髁状突溶解症，女，30岁,双侧关节造影CT矢状位片(4)(5)示双侧关节囊后部有撕裂，造影剂溢出关节囊，关节盘位大致正常；,创伤性关节炎(Tra

33、umatic Arthritis),概述指由于外源性的急性创伤而致的关节疾患。急性创伤性关节炎：症状与创伤的严重程度有关。轻者可仅发生创伤性滑膜炎，或伴有关节腔内积血；重者则可发生关节囊损伤、撕裂、关节盘脱位、破裂，甚至发生不同程度的髁状突骨折等。慢性创伤性关节炎：关节弹响、摩擦音、不同程度的开口运动障碍及关节区疼痛等。病程迁延者，可继发骨关节病，或发生关节内纤维粘连，明显影响关节功能，其至可导致关节强直。,左髁状突脱帽骨折，创伤性关节炎,主诉：左颞下颌关节受外伤后开口受限40余天，开口痛、咀嚼痛，无其它系统病史。临床表现：开口度24mm，开口型“”，被动开口时左关节疼痛明显，左髁突后区压痛明

34、显。髁状突经咽侧位片(1)示左髁顶部小块骨折片脱落缺损()；左关节上腔造影闭(左)开(右)口位片(2)示关节盘位置大致正常，但关节盘-髁状突整体运动受限,感染性关节炎(Infective Arthritis),概述感染性关节炎可分为化脓性与非化脓性两种，在颞下颌关节均相当少见，其中以化脓性者较多。,右颞下颌关节化脓性关节炎(关节封闭感染所致),主诉：右颞下颌关节肿痛10余天。病史：近2个月来右颢下颌关节疼痛伴弹响，10余天前曾在当地医院行关节封闭治疗。封闭后关节疼痛明显加重，次日发生关节区肿胀，并伴发热、开口困难及后牙不能咬合。许勒位片(1)示右髁状突向前下移位，关节间隙明显增宽，结合病史，考

35、虑为右关节腔内封闭注射感染，关节腔内积液可能性大。自关节腔内抽吸出约25ml脓性液体。,右颌面部多间隙感染合并颞下颌关节化脓性关节炎,主诉：1个半月前在外院拔牙后发生开口困难。病史：1个半月前在当地医院拔牙，拔牙后次日发生右面部肿胀、疼痛，并伴有严重开口困难。经当地医院以抗生素治疗及切开引流，症状未见缓解。门诊以“右颌面部多间隙感染”收住院。许勒位片(1)示右髁状突前下移位，关节间隙明显增宽()，并有骨溶解破坏征，髁状突骨密度减低；右下颌升支后-前位片(2)示右下颌骨升支外缘明显炎性反应性骨质增生,左颞下颌关节化脓性关节炎伴左颞下间隙感染,病史：1个多月前发生不明原因的开口困难，无发热，无肿胀

36、，发病3天后在当地以颞下颌关节紊乱病行左关节封闭治疗，封闭后3天，左关节局部明显肿痛，伴发热，且开口困难更加严重，发现有糖尿病2个月。临床表现：左关节区明显肿胀，呈浸润性，压痛，开口度10cm，局部穿刺有少量脓血性液体吸出。,髁状突经咽侧位片(1)示左髁状突密质骨不连续，髁顶部可见有骨质破坏；CT冠状位片(2)示左髁顶部明显骨质破坏，密质骨板大部消失，髁状突松质骨硬化反应；CT横断面片(3)示左颞下窝呈不均匀高密度影像，其中可见散在低密度影像，翼外肌明显肿胀，肌间隙消失,左颌面部多间隙感染致左颞下颌关节化脓性关节炎继发关节强直,病史：近1年前在当地医院行三叉神经封闭术后左面部肿胀、疼痛伴麻木，

37、诊断为左侧面部间隙感染，遂行左颌下及前庭沟区切开引流，并以抗生素治疗。治愈后发生开口困难，关系紊乱，在进行开口练习时，左关节曾发生过一次较大的响声，响声发生后，开口度曾稍有增大。许勒位片(1)示左髁状突骨质破坏、密度减低()，前斜面骨面不清楚，左关节前间隙几乎消失；曲面体层片(局部)(2)示左髁颈部明显破坏，且有病理性骨折()，关节间隙密度明显增高，并有强直骨形成；左关节CT矢状位重建图像(3)示左髁颈部病理性骨折，周围有强直骨形成；关节CT横断面及冠状面图像(4，5)示左髁突骨质破坏()，周围有强直骨形成，其中可见密度减低区，为尚未完全骨化之纤维组织影像；左关节CT三维重建图像(6)示左髁颈

38、部病理性骨折，周围可见有强直骨形成，其间尚见未完全骨化之低密度影像,颞下颌关节髁状突松质骨结核,病史：2个半月前右耳前长出一个小包块，如玉米粒大小，肿胀逐渐加重，并发生开口困难。无发热史，有结核接触史。许勒位片(1)示右髁状突及关节结节后斜面均显示不清晰，右髁状突前部骨质模糊，似有破坏()，但显示不够清楚；髁状突经咽侧位片(2)：右关节侧位体层片(3)：CT冠状位片(4)：CT横断面片(5）：髁状突经咽侧位片(6)示抗结核治疗后4个月复查；髁状突经咽侧位片(7)示抗结核治疗半年后复查。,类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis),为全身性自身免疫性疾病，病因尚不完全清楚。该病最

39、常发生于2030岁患者，女性多见。常累及多个关节，对称性发生。颞下颌关节受累时，初期可有关节疼痛，翼外肌激惹性试验阳性及下颌运动受限等。疼痛一般为钝痛，深在而且多局限于关节部位。偶可见关节部位肿胀。部分患者因存在关节内器质性改变而在关节运动时出现摩擦音，晚期严重患者可发生多关节强直。慢性迁延性颞下颌关节受累患者可继发骨关节病。,类风湿性关节炎继发左关节混合性强直,主诉：开口困难半年。病史：1年半前曾因全身多关节痛、被诊断为类风湿性关节炎。半年来开口困难，逐渐加重。现开口度不足一指。,颞下颌关节强直(Ankylosis of TMJ),概念颞下颌关节强直是指由于关节本身的病理改变而致的关节活动的

40、丧失。临床表现表现为开口困难或完全不能开口。原因关节创伤化脓性炎症类风湿性关节炎等分类纤维性关节强直骨性关节强直关节外强直：由关节外组织粘连或颌间瘢痕等病变引起的开口困难。,感染性颞下颌关节骨性强直,男性，14岁。张口困难，曾有化脓性中耳炎史。曲面体层摄影(局部，A)显示左侧关节骨结构形态消失，无法分清髁突、关节窝、颧弓根部的形态及其之间的界限，而由一个致密的团块所代替。左关节侧位断层片(B)显示左侧关节正常骨性结构消失，关节骨周围密度增高。CT冠状面骨窗(C)示：左侧下颌髁突正常外形改变，表面凹凸不平。关节间隙表现不规则。,右颞下颌关节纤维强直,男性，21岁。张口困难，曾有右侧关节损伤史。许

41、勒位显示右侧关节骨性结构有不同程度的破坏，关节间隙模糊不清而且密度增高。,类风湿性关节炎累及双侧颞下颌关节，继发性骨关节病,主诉：双侧颞下颌关节痛伴面部发木3年余。病史：近3年来双颞下颌关节痛伴麻木，近半年来症状明显加重，且伴关节内杂音。无明显开口受限。患全身类风湿性关节炎20年.,外伤致双侧关节骨性强直(bony ankylosis of bilateral joints caused by trauma),病史：15年前颏部外伤后，逐渐发生开口困难，近4年来完全不能开口。,右颞下颌关节混合性强直，男，8岁(ankylosis of right joint in mixed patterns

42、，male，8yrs),主诉：发现开口困难10余天。病史：患儿出生后23天时，右耳前长一疙瘩，青霉素治疗后消失。几个月时，家长发现其双侧面部不对称，无中耳炎史，无风湿、类风湿等系统病史。10余天前看病时，由医生偶然发现其开口过小，而建议来诊。临床表现：开口度14mm，开口型明显右偏。左侧面部扁平，右侧面部丰满，右关节动度明显减低，左关节活动尚可。,关节外强直，男，54岁(extra-joint ankylosis),主诉：牙关紧闭近50年。病史：50年前右颊部溃烂，坏死组织脱落、溃烂愈合后发生开口困难，逐渐加重。检查：双侧面部不对称，呈小颌畸形。角前切迹明显，开口度0mm。右侧可触及上、下颌间

43、骨性粘连，双侧髁状突动度消失。,颞下颌关节脱位（Dislocation of the temporo-mandibular Joint）,概念下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。按性质急性脱位/复发性脱位/陈旧性脱位。按方向前方脱位/后方脱位/上方脱位/侧方脱位病因颞下颌关节前脱位常因突然张口过大，如大笑、打呵欠、或因张口过久，如作口咽部检查或手术时，使用开口器过度，使髁状突脱离了关节凹、移位于关节结构之前而发生脱位。,颞下颌关节脱位,临床表现病员出现下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合。语言不清，唾液外流

44、，咀嚼、吞咽困难。下颌前伸、额部下移，面形相应变长。触诊时耳屏前可扪到凹陷区。单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。治疗：治疗原则是尽早手法复位，并限制下颌活动两周左右。,外伤后双关节脱位，女，13岁(dislocation of bilateral joints induced by trauma，female，13yrs),主诉：面部外伤后上、下牙不能闭合11天。病史：11天前因车祸致面部受伤后上、下前牙松动，不能闭合。曾在当地医院诊断为关节脱位而先后进行过5次复位，均未成功。,许勒位闭口片示双髁状突脱出关节窝，位于关节结节之前方，闭口时不能回复到关节窝内()。,陈旧性双侧关节脱位

45、，女，53岁(old dislocation of bilateral joints，female，53yrs),拔牙后牙不能闭合2个月来诊。,许勒位闭口片示双髁状突明显位于关节结节之前方，闭口时不能回复至关节窝()。,下颌关节囊肿及肿瘤(Cysts and Tumors of TMJ),颞下颌关节囊肿及肿瘤在临床上并不多见，但在颞下颌关节疾病中占有重要位置。影像学检查、特别是CT和磁共振检查在关节囊肿及肿瘤的诊断中具有重要价值。颞下颌关节囊肿包括腱鞘囊肿及滑膜囊肿。良性肿瘤包括髁状突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤病及腱鞘纤维瘤等；其中以髁状突骨瘤及骨软骨瘤较为多见，而滑膜软骨瘤病和腱鞘纤维瘤则极

46、为少见。恶性肿瘤中较为常见的为转移性肿瘤。原发性颞下颌关节恶性肿瘤则以骨肉瘤、滑膜肉瘤及软骨肉瘤相对较为常见。,左颞下颌关节腱鞘囊肿，女，38岁(ganglion cyst of left joint，female，38yrs),主诉：左耳前区膨隆10月余。病史：发现左耳前区膨隆1月余，偶有酸痛及麻木感，无发热，无开口受限，肿块约2cm3cm大小，随髁状突运动，1年前曾患颈淋巴结核。临床表现：左关节区膨隆，触硬，轻压痛，局部肤色正常，开口度43mm，开口型稍左偏，开闭口对左关节有软弹响发生。,MRI T1图像(1)示左关节外侧稍下方存在一约15cm20cm大小近圆形低信号囊性影像，边界清楚()

47、，与关节腔无通连；MRI T2图像(2)示左关节外侧囊性病变呈高信号改变()，外周有一薄层低信号囊壁包绕病理诊断：左关节腱鞘囊肿。,髁状突骨瘤(osteoma of right condyle),主诉：右关节弹响1个月。病史：右关节弹响伴右咬肌痛1个月，咀嚼时疼痛加重，曾被诊断为颞下颌关节紊乱病。右关节侧位体层片示右髁状突前方有明确的骨性突起，与髁状突完全融合。这种情况亦可称为髁状突骨。,左关节侧位体层片示髁状突前方骨性新生物，与髁状突相连，外有密质骨覆盖，中间髓质骨与髁状突髓质骨相连接手术所见：骨瘤位于髁状突顶部前方，表面光滑，关节盘被肿物挤向后外方。病理诊断：髁状突骨瘤。,髁状突骨瘤（3例

48、）(osteoma of right condyle),右髁状突骨软骨瘤(osteochondroma of right condyle),主诉：右关节痛1个月，咀嚼时加重。病史：右关节区逐渐膨隆近2年，生长缓慢。近1个月来右关节出现疼痛，咀嚼时加重，且伴咬合。曲面体层片(局部)(1)示右髁状突明显增大，其前方可见明确的骨性突起，密度不均匀；右关节下腔造影片(2)示右关节盘穿孔(上、下腔均有造影剂充盈)，在髁状突前方与下腔造影剂之间可见一低密度间隙()，分析为肿瘤软骨成分所占据；(3)为该患者手术标本，可见髁状突明显膨大，色暗，肿瘤表面软骨明显增生,右髁状突骨软骨瘤，女，46岁(osteoch

49、ondroma of right condyle，female，46yrs),主诉：右关节痛伴开口困难10个月。,曲面体层片(局部)(1)示右髁状突上方有巨大骨性新生物()，其与髁状突之间有低密度影像带相隔，分析为肿瘤之软骨成分影像；CT矢状位重建图像(2)示右髁状突上方骨性新生物()，内部密度不均匀，其与髁状突之间亦可见低密度影像带；CT轴位图像(3)示右髁状突前高密度骨性新生物，其与髁状突之间有一细窄低密度影像。病理诊断：右髁状突骨软骨瘤。,右髁状突骨软骨瘤,主诉：右关节咬物疼痛3个月。病史：咬物时右关节疼痛3个月，偶有弹响，曾发生过开口受限。15年前右关节曾有脱臼，之后右关节偶有疼痛发生

50、，且左侧后牙咬不紧。检查：下牙中线左偏，左侧后牙反殆。开口度40mm，开口型右偏。右关节窝空虚，开闭口过程中右关节有杂音发生。,曲面体层片(局部)(1)和右关节侧位体层片(2)示右髁状突骨性新生物()，占据髁状突前、后方，密度不均匀，其中可见散在密度减低区；CT轴位图像(3)示右髁状突内、前方骨性新生物，其内部密度不均匀,左髁状突骨软骨瘤，女，35岁(osteochondroma of left condyle，female，35yrs),主诉：开口受限2年，左颧部、耳前区突出半年，呈渐进性，无痛。左关节、升支侧位体层片(1)示左髁状突前方巨大骨性新生物()，内部密度不均匀，乙状切迹受压变深，