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1、疑难危重病例汇报,一、患者资料,性别：女年龄：34岁民族：汉族出生地：新疆婚姻：已婚职业：农民入院日期：2012-4-22,主诉：腹痛伴呕吐3天现病史：患者自诉3天前无明显诱因突发上腹部疼痛，呕吐出少量胃内容物，于2012-4-22以“腹痛待查”收住胃肠外科。既往史：2011-1月发生高空坠落伤，于我院行胸腔闭式引流术，输血2U，自诉有高血压病史，具体不详。,二、诊断,1 膈肌裂孔疝2 膈肌裂孔疝胃全切术后肠梗阻3 膈肌裂孔疝胃全切术后小肠吻合口瘘4 肺部感染 肺脓肿5 腹腔感染6 急性呼吸窘迫综合症7 感染性休克,三、病情演变,患者出院,四、治疗要点,1.早期复苏,补充血容量是治疗休克最基本
2、和最首要的措施。常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注扩容作用迅速的晶体液再给予扩容作用持久的胶体液必要时输注全血 或红细胞等。,2.抗生素治疗,a、处理原发感染灶。b、使用敏感抗菌药物。,3.感染所致ARDS,a.呼吸支持治疗.通过机械通气.维持及改善患者呼吸功能b.促进痰液排出，机械排痰，翻身叩背，按需吸痰，俯卧位通气。,4.纠正酸中毒,纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌流，适时和适量的给予碱性药物。轻度酸中毒，随扩容治疗时，无需应用碱性药物即可得到缓解。但对重度酸中毒、经扩容治疗不能纠正者，仍需应用碱性药物。（pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗）,5.调节血管张力&强心,应
3、用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌流。血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。,6.糖皮质激素使用,对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固醇治疗。其主要作用：a.降低外周血管阻力，改善微循环。b.保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。c.增强心肌收缩力，增加心排血量。d.增进腺体功能，防止白细胞凝集。e.促进糖异生，减轻中毒。,7.镇静、镇痛和肌松药使用,通过使用镇静剂、镇痛药物减少患者机体代谢消耗，减少因ARDS导致的呼吸困难所做的功 无论是间断静脉推注或持
4、续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者清醒，判断患者神志，并重新调整用药剂量,8.肾脏替代治疗,并发急性肾功能衰竭时，间断血液透析治疗有一定效果，尤其血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。,9.营养支持,根据患者病情，选择合适的营养供给方式。,A.俯卧位通气,俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合【1】可能机制：1.背侧肺泡的复张 2.气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流 3.心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少【1】急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2007）刘大为、邱海波,俯卧位通气通
5、过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合【1】【1】急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南,低垂部位肺不张俯卧位通气后肺复张,俯卧位通气,并发症,皮肤压伤、水肿、坏死低血压插管和其他引流管的压迫和移位角膜溃疡外周神经损伤肌肉损伤少见：心律失常、视网膜损伤等,禁忌证,血流动力学不稳定颅内高压急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠,B.营养支持,营养方式,六、护理诊断,清理呼吸道低效,体温升高,有引流管失效的危险：与引流不畅有关,低效性呼吸型态,有体液不足的危险,有皮肤完整性受损的危险,活动无耐力,疼痛,焦虑,营养失调：低于机体需要量,六、护理诊断,1、清理呼吸
6、道低效,相关因素：与呼吸道感染、分泌物过多或黏稠、咳痰无力，及大量液体和蛋白质漏入肺泡，长期卧床体质弱有关。护理目标：在住院期间内呼吸道保持通畅,护理措施a.评估呼吸道低效的程度及其形成的原因，听诊痰鸣音及观察血氧饱和度等b.遵医嘱应用抗生素c.保持呼吸道通畅d.促进痰液引流痰的观察与记录效果评价：患者呼吸道通畅，无呼吸困难、紫绀等表现,2、低效性呼吸型态,相关因素：与患者ARDS，创伤大及气管 插管有关护理目标：病人能维持有效呼吸。,护理措施(1).评估患者低效型呼吸形态程度，如呼吸频率，血氧饱和度等(2).采取合适体位，麻醉清醒前去枕平卧，头偏一侧。防止呕吐物或痰液误入气管(3).监测呼吸
7、功能：患者需要通过气管插管接呼吸机机械通气，以保证足够氧合。a.密切观察呼吸功能，及时告知医生调整呼吸机参数。b.呼吸道管理：保持呼吸道通畅和湿化，及时吸痰 c.监测动脉血气分析指标,护理措施(4).指导呼吸功能锻炼：指导患者定时进行深呼吸运动，鼓励咳嗽并协助叩背咳痰，以恢复正常呼吸，病情允许时，指导其早期床上活动效果评价：患者逐步呼吸道通畅，能够维持有效呼吸,3、有体液不足的危险,相关因素：与体液丢失过多、出血坏死及创伤大有关护理目标：患者体液失衡后得到及时发现和纠正,护理措施 a.评估患者引起体液不足的原因及体液丢失程度，如尿量，血压等。b.遵医嘱监测血流动力学：持续、动态监测病人心率、血
8、压、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压，随时监测，患者病情平稳后每小时观察记录一次，以随时了解病人血容量情况。,护理措施c.遵医嘱监测水、电解质及酸碱平衡 a.准确记录出入量 b.定期监测动脉血气分析、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。d.遵医嘱合理静脉补液：建立并维持静脉通路通畅，遵医嘱及时补充胶体液和晶体液根据具体情况，合理安排液体顺序和速度，维持体液平衡。效果评价：患者发生水、电解质及酸碱平衡紊乱后得到及时发现和纠正，尿量保持在30ml/h以上。,4、体温升高,相关因素：与感染有关。护理目标：使患者在住院期间体温维持正常。,护理措施(1)评估引起体温过高的原因，实时监测患者体温。(2)遵医嘱根据药
9、敏结果使用抗生素，退热剂，物理降温，包括酒精擦浴、冰敷、使用冰毯等，监测体温变化并观察其疗效记录降温效果.(3)体位：半坐卧位，以利漏出液积聚于盆腔和局限化、减少毒素吸收剂引流。保持切口及引流管周围皮肤清洁干燥，及时换药,保持无菌。,(4)加强负压引流及灌洗护理 a.调节负压大小：一般情况下负压75-150mmHg为宜，具体根据医嘱调节。b.保持引流管通畅：妥善固定，保持连接紧密，避免扭曲、脱离，定时挤管。c.调节灌洗液的量及速度。d.观察及记录,(5)出汗较多需注意水电解质平衡情况，根据血气分析结果遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡(6)注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎
10、和褥疮的知识指导。(7)遵医嘱给予营养支持。效果评价：患者在住院期间高热及感染得到控制，体温37.5。,5、有引流管失效的危险,相关因素：与患者躁动等有关护理目标：住院期间各引流管通畅,冲洗管,胸腔闭式引流的护理要点,a.评估可能导致脱管或引流管不畅的因素b.遵医嘱使用镇静药物并观察药物反应，并 做好患者的健康宣教c.妥善固定，保持管道的密闭和无菌d.保持引流管通畅，观察记录e.体位与活动f.脱管处理g.拔管指征h.拔管后观察,效果评价：患者住院期间引流管通畅。,护理措施(1)评估患者疼痛的程度以及引起疼痛的原因(2)减轻或有效缓解疼痛 a.观察：密切观察疼痛部位、性质、程度、和伴随症状有无变
11、化及与生命体征的关系。b.体位：非休克病人去半卧位，有助减轻腹壁张力，减轻疼痛。c.禁食和胃肠减压：通过胃肠减压抽吸，减少胃肠内积气、积液，减少消化液漏入腹膜腔，从而减轻腹胀和腹痛。,6、疼痛,相关因素：与腹腔炎症、出血、损伤、手术有关。护理目标：患者住院期间自诉疼痛得到缓解和控制。,(3)解痉和镇痛：遵医嘱落实止痛措施，如药物镇痛；注意评估镇痛效果和观察不良反应。(4)非药物性措施：包括放松疗法、如指导患者有节律的深呼吸，分散注意力，暗示疗法及安慰剂疗法。,效果评价：患者疼痛得以缓解并能复述自我缓解疼痛方法。,7、活动无耐力,相关因素：与患者疾病、疼痛、虚弱有关护理目标：(1)降低活动耐力因
12、素(2)住院期间患者活动耐力逐渐提高,护理措施：a.评估个体对活动的反应。b.告诉患者活动的目的及意义，鼓励患者活动 c.根据患者的体力情况制定合理的活动项目 d.逐步增加肢体活动度。,功能锻练,效果评价：患者可在有人陪同下缓慢步行。,功能锻练,8、有皮肤完整性受损的危险,相关因素：与营养不足、组织间积水、血管收缩和卧床不能活动有关护理目标：患者住院期间无压疮发生,有皮肤完整性受损的危险,护理措施 a.评估影响患者皮肤完整性的因素。b.保持床单位整洁，干净，减少摩擦保持皮肤清洁，每周2次擦洗身体。协助病人定时翻身叩背和肢体活动。c.及时更换汗湿的衣被，避免汗液、尿液对皮肤的 不良刺激，预防压疮
13、的发生。d.保护引流管周围皮肤，可用油纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹，防止皮肤侵蚀并发感染。e.更好辅料，患者胶布过敏，使用抗过敏纸胶带固定。f.增加营养的摄入。,效果评价：患者住院期间无压疮发生。,护理措施 a.评估患者营养状况及适合患者的给养方式。b.向病人解释增加营养的重要性。饮食以高热量、高蛋白为原则，遵医嘱由静脉高营养肠内营养流食普食过渡。c.给予患者螺旋形鼻肠管置入，以保证胃肠内营养的摄入，在每次给予营养液时注意观察管道通畅情况，结束后温开水注入，防止管道堵塞。d.高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗。e.口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染，增进食欲。,9、营养失调：低于机体需要量,相关因素：与疾病本身有关护理目标：入院期间逐步改善营养状况，维持正常营养水平,效果评价：患者营养状况较前有所好转，患者可进口进食。,10、焦虑,相关因素：与病程反复迁延有关。护理目标：病人能向医务人员表达焦虑的原因；能以积极的态度接受治疗护理。,护理措施：a.评估患者焦虑程度及引起焦虑的原因。b.多与病人接触、谈心，了解病人的思想动态。护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人的急需。c.多向病人讲解疾病的进展及效果，使病人对治疗充满信心。效果评价：患者焦虑状况有所缓解，可以积极面对疾病。,
