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1、综合医院心身障碍临床识别与治疗 Psychosomatic Disorder(PSD)in GH,吴爱勤中华医学会心身医学专业委员会 侯 任 主 委江苏医学会心身-行为医学专委会 主 任 委 员国 际 心 身 医 学 研 究 学 会 委 员苏大附属第一医院精神心理教研室 主任 教 授,综合医院心理卫生,Emai:aqwu Tel:13906201950,患者B 常常唉声叹气，恐慌患癌，四处诊治，无用无能力,无力疲乏感,无价值低自尊,对一切悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者C 今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛但所有的检查都没有器质性病变，疑虑患病,难道漏诊、误诊、疏忽了什么
2、？患者D 的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，服用多种消化系统药物，疗效不显，为什么久治不愈？患者E 慢性发作性的心慌、气急、胸闷、惊恐、频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，担心是否冠心病？患者A 总是烦恼，抱怨疲乏衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不集中 是否患病？.,您是否常被烦杂的躯体情绪表现-纠缠的病人所困扰？,综合医院心理卫生,你诊治过这些“三好病员”吗?,纠缠性“三好”病员律师样病人 看病?取证？辩论?拿着多种检查报告书面材料看病拿着自我病情记录,自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊 反复求医的主诊医生：“这家伙又来了!”患者困惑-医生无奈的医患矛盾关系,MU
3、S Version 1/2007,躯体化症状：,MAD的核心症状,“躯体化表现”掩盖焦虑抑郁核心症状 烦忧疑恐,失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛,癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛,过度换气,不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博,腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻,血糖波动,经前期紧张更年期症状,皮肤瘙痒症,性功能障碍,综合医院心理卫生,通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群,PSD患者的不同就诊途径,MAD的躯体化表现,主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群,通
4、常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等,通常就诊于：综合性医院各科门诊,躯体疾病伴发的MAD,主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等,典型的抑郁表现,通常就诊于：精神专科医院 综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科,通常就诊于：综合性医院各科病房,(1)消化科(2)心血管(3)神经内科(4)妇科(5)骨科(6)风湿科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科,嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适,B超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎胃镜：慢性胃炎或HP（+）肠镜：慢性结肠炎全消化道造影（-）胆汁返流,心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、频死感、多
5、汗,ECG：缺血型改变；早搏,隐性冠心病,头晕、头痛、失眠、肢体麻木等,脑电图 脑血流图 TCD 头颅CT,脑血管痉挛缺血脑萎缩 腔隙性脑梗,妇科相关检查,慢性盆腔炎,颈项痛、腰背痛,脊柱X光 CT,颈椎病、腰椎骨质增生椎间盘突出,全身不定位不定时关节疼痛,相关检查ASO、ESR等,风湿性关节炎类风湿性关节炎,咽部异物感 咽部不适,相关检查喉镜等,慢性咽炎,小便不适、尿痛、尿频,尿常规 B超 前列腺检查,慢性前列腺炎前列腺肥大等,腹痛、腹胀、腰背疼,相关检查,阑尾炎、胆囊炎等,腹痛、下腹痛、月经不调,综合科室医师诊疗PSD疾患的捷径,全身不适-查无据实的病痛？功能性躯体症状(FSS)（MUS)
6、-心身障碍（PSD）,思想病?-偏见精神病?-歧视装 病?-无情这本身就是一种病心身障碍PSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？这就是各科医师要看的病!今天讨论的识别诊疗困难的一大类病：心身障碍临床识别与治疗选择,MAD 疑病反复求医病程迁延,躯体化症状常规治疗效果不佳,植物神经紊乱多种检查无器质病,Doctor shopping 逛医行为,心身交互,综合医院心理障碍,WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。,A.躯体疾病38%,B.心身疾病32%,C.心身障碍问题30%,综合医院心身障碍问题,要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！
7、,Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率,继发于躯体疾病的心身障碍,内科住院者 16%外科住院者 16%癌症住院者 42%中风后PSD 47%心肌梗塞后 45%帕金森症 39%糖尿病住院者 40%终末期肾功能衰竭透析 74%血液病住院者 35%,心身医学模式的疾病分类,心身障碍,躯体疾病,身心症 转化症 失情感症 体象障碍 躯体形式障碍植物神经紊乱焦虑抑郁状态,心身疾病,
8、神 经 症精 神 病,精神疾病,临床心身相关障碍谱系分类,心身反应 以情绪为主的心理生理正常反应,心身障碍 心理因素引起植物神经功能紊乱,心身疾病 持续的病理结构、器质病变,您遇到过的患者是否有如下特征？,同时伴有如下心理症状表现:,反复多次就诊,全身不适,多系统主诉,症状与体症不符 各项检查阴性,常规治疗效果 往往不佳,疲乏、无精力、睡眠障碍,情绪障碍:烦忧疑恐纠缠 三好病员 逛医,临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等,综合医院心理障碍,心理症状+躯体症状+检查阴性=PSD,躯体化概念,躯体化是以躯体的痛苦和医学难以解释的症状形式体验、表达个
9、人和人际关系困扰问题的先占观念，下列中的一种情况:1医学无法解释的症状：躯体化症状不能用适当的医学和精神科评估来解释。2精神障碍的躯体表现：患有精神障碍的病人，尤其是患有心境障碍和焦虑障碍.3躯体形式障碍：身体不适感的病人总认为自己患了某种疾病，可是没有一种疾病能合理解释其全部症状。4做作性障碍或诈病：病人有意识的制造或夸大自己并没有的躯体症状,病感和疾病。,躯体化概念 躯体化（Somatization）指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。个体心理社会应激的一种独特的反应形式。一种临床心理病理现象、心理生
10、理过程，但不是诊断名称，这种现象可见于许多疾病和精神障碍。躯体化障碍（Somatization disorder）一个临床诊断名称，(神经症-躯体形式障碍-躯体化障碍)，这种障碍临床多见，不应和“躯体化”混为一谈。,心身障碍：概念,综合医院临床医生常常碰到这些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症 状，称为心身障碍。,心身障碍：临床特征,、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性,功能性躯体症状病前心理社会刺激伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑
11、病症状、其他症状等,心身障碍：临床表现,常见躯体化表现的心身障碍(1),临床各科躯体疾病：心理生理反应、身心障碍医学难以解释的症状-FSS:CFS躯体化症状表现的精神障碍 心境障碍:抑郁症 焦虑障碍:广泛焦虑障碍、惊恐发作 精神病性障碍:妄想性躯体变形障碍 与活性物质有关精神障碍:成瘾戒断综合征 分离转换精神障碍:癔症 适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍 心理因紊相关的生理障碍:失眠、进食障碍、性功能 痴呆和其他认知障碍,常见躯体化心身障碍(2),神经症：躯体形式障碍 躯体化障碍 躯体形式植物神经紊乱 疑病症 慢性疼痛 其他躯体形式障碍做作性障碍诈病赔偿综合征,临床专科至少有一种PS
12、D,专 科消化 风湿神经心血管妇科感染呼吸牙科耳鼻喉过敏,PSDIBS,非溃疡性消化不良纤维肌痛紧张性头痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲劳综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛耳鸣多种化学物质过敏,IBS：肠易激综合症 PMS,经前期综合症 TJD,颞下颌关节功能失调,综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1),1循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉挛，X综合征、受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病。2消化系统：功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，O
13、ddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食-贪食症等。,常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2),3呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。4内分泌系统：摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。5神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。,常见心身障碍-功能性疾病分类：(3),6运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等7.泌尿生殖系
14、统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。8妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。,抑郁：精神和躯体,与抑郁症相关的疼痛症状在研究领域中通常被忽视，临床关注度低1对于抑郁症伴发的躯体症状及疼痛的描述术语混乱2,3慢性疼痛病因不明的躯体症状躯体化症状如果病人存在多种无法解释的躯体症状，包括全身性的疼痛，则被诊断为抑郁症的可能性较大。,1.Kroenke K,et al.American J of Med.1989;86:262-266.2.Tylee A,et al.J Clin
15、 Psych.2005;7:167-176.3.Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-2445.,躯体化不适症状是情感障碍表现,情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁,躯体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题,DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,综合医院心理障碍,抑郁症患者既往四周内出现疼痛症状的比例约70,%,n=413,n=
16、572,n=40,抑郁的多维表相:疼痛是表现之一,躯体症状,情绪症状,伴随症状,American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,2000:352.Ohayon MM,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60(1):39-47.,焦虑或恐惧,哭泣,冥思,强迫性思维,易激惹,注意力下降,食欲改变,精神活动能力变化,自杀,过度担心身体健康,抑郁,自罪感,悲伤,丧失兴趣,睡眠改变,精力缺乏,疼痛,抑郁心境 缺乏精力 迟滞
17、缺乏兴趣无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,-激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人,疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍,抑郁障碍的分类（按症状分类）,轻度：心境恶劣亚临床抑郁症（阈下抑郁）混合性焦虑抑郁障碍MAD反应性抑郁中度：抑郁症多种抑郁发作状态重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危机状态,抑郁症的类型（按病因分类）,心因性抑郁反应性抑郁神经症性抑郁(恶劣心境)内源性抑郁迟滞性抑郁激越性抑郁症状性抑郁伴有躯体疾病伴有其它精神障碍,抑郁与焦虑共病:症状之间的关系,Adapted from Stahl SM.J Clin Psychiatry.1993;54(suppl 1):33-38.,肌肉张力增加，导
18、致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干,吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥,焦虑障碍的躯体化症状,植物神经功能紊乱的躯体化表现,抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高?,14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据,Bair MJ,et al.Arch Intern Med.2003;163:2433-2445.,抑郁症不伴疼痛症状35%,抑郁症伴疼痛症状65%,精神科与通科的科室差别对患病率没有影响,抑郁患者,研究探寻抑郁症与下列疼痛症状:头痛背痛颈痛肢端/关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛,Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3
19、:774-779.,多躯体化症状预示抑郁,躯 体 症 状 的 数 量,生物性心理性社会性,心理中介,生理中介,神经-内分泌-免疫系统,认知评价应对方式社会支持个性特征,心理反应行为反应生理反应,应激源,适应-健康,应激中介机制,应激反应,干预,不适应-疾病,应激、焦虑抑郁及认知功能,人格特征,应付方式,内在应激,生活事件,社会支持,外在应激,负性情绪,PSD,植物神经系统内分泌系统神经递质与免疫系统,心理干预药物处理,认知评价,心身障碍(PSD)生物-心理-社会-心身交互发病模型,心理-病生过程 躯体感知增加,认知：躯体感知被释义为病症状,PSD 慢性症状患病、失能、逛医,维持因素：忧 烦 疑
20、 恐，别人反应，医源性因素,情绪波动：健康焦虑,个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验,素因：个性 遗传 发育 感染 中毒性别 年龄 家庭及文化因素等,诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等,PSD发病机制模式,遗传性格社会心理因素,情绪中枢(边缘系统、网状结构、海马回),抑郁、焦虑、强迫、恐惧,下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢),神经体液失 衡神经内分泌,多系统躯体症状,植物神经功能紊乱,五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺,案例-1,性别：女 年龄：46岁 民族：汉 籍贯：苏州吴中区 职业：农民 婚姻：已婚主诉：失眠，慢性头痛20余年。情绪低落、烦恼一年现病史：患者20余年无明显诱因
21、出现头痛，以前额及头顶部为主，主要表现为胀痛、抽痛、刺痛等，很少伴有恶心、呕吐。无畏光、流泪，无眼前黑朦、闪光。通常与情绪、疲劳有关，服用止痛药有效。曾到多家医院检查未发现脑部异常。近一年头痛症状加重，不能耐受，需增加止痛药量可能有效。由于头痛逐渐加重以致乏力、情绪低落、不想做事、焦虑,睡眠障碍。,诊断结果,相关量表评估 HAMA:18 HAMD:16 诊断：PSD:躯体形式障碍-慢性疼痛 MAD诊断依据：根据患者病史、体检、理化检查、量表评估，符合持续的躯体形式的疼痛障碍随访：应用黛力新一月,阿普唑仑 0.4mg/qn疼痛,情绪、疲劳显著改善。2月后原单位辞职经商，3年未再来医院因此类问题就
22、诊,预 后,随访：患者出院后定期门诊随访。一月后门诊复诊疼痛症状基本缓解，继续黛力新治疗;二月后复诊头痛完全消失；情绪稳定，饮食、随眠均好。血压在正常范围。坚持服药,6月后减量,维持3个月停药至今将近半年身体及情绪均无异常。焦虑、抑郁、躯体形式障碍联合用药起效快，副作用少、提高患者依从性。剂量个体化黛力新是一个起效较快、安全有效、依从性好、副作用少的药物。,抑郁和疼痛的各类影响可干扰脑内的联络,下丘脑,认知/执行皮质背外侧PFC背侧 ACC,情绪/内脏皮质腹侧ACC腹内侧 PFC,边缘系统海马杏仁核伏膈核,整合皮质 外侧眶PFC嘴侧PFC内侧 PFC,抑郁症,Maletic V,et al.I
23、nt J Clin Pract.2007;61(12):2030-2040.,疼痛,Crashing into reality!,“你的各项检查结果没什么问题，Mr.Miller.就这样吧。”,“是吗?现在怎么办?”,诊断困惑,发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么?1.生物医学:CHD 胃炎 胃肠动力障碍 2.灰色:“胃肠功能紊乱”“心脏神经官能症”植物神经功能紊乱 神经衰弱(Medically Unexplained Symptoms)3.精神医学:抑郁症、神经症、癔症.4.心身医学:心理社会压力下的躯体化障碍，转换障碍 心身障碍,疯烦忧呆怪,心身障碍分类（CLP）,综合医院PSD诊断思路,
24、确定 典型症状(性质,严重度,时间)辨别 核心主导症状了解 各类临床类型把握 病程特点了解 应激、个性、冲突、家族史特点寻找 既往诊治经验试行 诊断性整合心身治疗计划,PSD的诊断原则,坚持排除器质性疾病的等级诊断原则避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍,心身障碍基本特征,心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础 变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环 以情绪障碍为中
25、心的多种临床表现 明确的心理病理基础和心理生理机制 表现多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉,临床特征-躯体反应,躯体化症状 器官焦虑抑郁恐惧相关性躯体反应 器官躯体症状 器官外躯体症状 睡眠问题 其他系统,临床特征 认知与心理特征,疾病信念 对疾病及其发展的过度关注 对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读 夸大、错误推论、一般化(Generalization)灾难化希望但又难于接受医生的保证 对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒谬恐惧、害怕 害怕已经患某病 害怕将来会患某病,临床特征 行为反应特征behavioral responses,反复自我检查身体（某一关心部位）反复求医购物
26、性就医(逛医)“Doctor shopping”反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病回避或逃避相关刺激,PSD患者的精神抑郁焦虑背景,1.情绪低落2.兴趣减退3.疲乏无力，活动减少4.食欲减退5.无法控制的焦虑情绪或疑病6.注意力不能集中，健忘7.自信心下降或自责自罪感8.消极、悲观、有自杀意念,抑郁症状群,三大主要症状:三低、三无、三自-情绪低落-思维迟缓-运动抑制 躯体症状：容易误诊-涉及多个系统、器官-往往是就诊主诉的主要内容最危险症状：自杀-实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。,PSD病前社会心理因素刺激,一、医源性或非医源性的不良暗示而产生
27、对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。,临床诊断线索（参考）自己写一张病情介绍唯恐挂一漏万。主诉：“八年了，我的病很复杂。”携带各种大量检查单据。奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。候诊不耐烦，频频叩门。全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力）-最重要最易被临床各科忽视。心理压力、内心矛盾、生活事件。有些
28、患者易状告医护人员。有以上线索时应注意PSD的存在。,心身障碍的临床特征,“The disease of the Ds”伤残无能（Disability）功能丧失（Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）药物滥用（Drug misuse）四处求医（Doctor shopping）情感依赖（Dependency/emotional）精神低迷（Demoralization）抑郁情绪（Depression）表演主诉（Dramatic accounts of illness）,“Now that I have al
29、l the reports,I can assure you that you are completely healthy!”,“No that cant be,theres some mistake.”,“The only thing I can find wrong with you is hypochondria.”,“There!I knew there was something wrong!”,“But I tell you youre not sick!”,“Of course I am!”,PSD的鉴别诊断步骤 1.首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。2.考虑抑郁症和焦虑症
30、（惊恐障碍）的躯体化。3.躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。,知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观大约三分之一者从未诊治（我国更多）大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅20%大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视,抑郁症的严重性与患病现实,综合性医院不同疾病患者伴发抑郁障碍的比例,脑血管病 20-40%肾病透析 18-53%帕金森病 40%糖尿病 33%冠心病 40%甲状腺功能减退12-45%心肌梗塞 45%柯兴氏综合症 19-36%,高血压 20%功能性胃肠道障碍 50%恶性肿瘤住院病 4
31、2%外科手术后 22-32%恶性肿瘤门诊病人 33%类风湿性关节炎 42%老年住院病人 36%老年门诊病人 24%,抑郁障碍的临床特征,“三低”症状：情绪低落思维迟缓意志行为减退“三自”症状：自罪自杀自责,“六无”症状：无趣无兴趣无助失落感无望悲观感无用无能力无力疲乏感无价值低自尊,综合性医院抑郁障碍患者常见躯体主诉(1),睡眠障碍：失眠、早睡、入睡困难或睡眠过多 疲劳：持续性疲劳，休息也不能缓解疼痛：头痛、背痛或其它骨骼疼痛心血管症状：胸闷、胸痛、心悸、早搏、心动过缓、心前区疼痛,综合性医院抑郁障碍患者常见躯体主诉(2),胃肠功能失调：腹部不适、便秘、腹泻或肠易激综合症 食欲紊乱：通常显著减
32、退，也可过度增加。体重改变：明显减轻或增加,如何问？,你有早醒吗？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你感觉自己跟以前相比有什么两样？你有过不想活的念头吗？观察,抑郁障碍与神经衰弱鉴别要点,临床心身科联络会诊指南,PSD各科医生都能处理。原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）：1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。3.症状与创伤性事件关系紧密。4.症状引发心理学的满足（继发性获益）5.症状提示与其人格有关。6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。,内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化
33、,心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急求医行为：反复主诉其症状,反复求医,1.Langkafel M,Senif W.Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint.J Herz,2000,25(2):107113 2.Meyers HF,Miles RE.Life events stress,subjective appraisal a
34、nd somati2 zation in hypertension.J Human Stress,2000,26(2):1727 3.上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表现为躯体症状,1,2,3,3,惊恐障碍(Panic Disorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。,典型病例,女，48岁，在家洗澡时突然发作胸闷、心悸、上不来气、极度恐慌害怕自己会死去，不顾家中有客人而冲出浴室，躺在沙发上大口出气，大汗淋漓。家人拨打120后，她逐渐平静。约20多分钟120赶到时，她已经完全恢复正常。查心电图正常。上床准备入睡时又发作1次，
35、再次叫120。当晚发作3次，去急诊室2次。,惊恐发作的一般描述,属于PSD范畴急性焦虑发作 PA曾被称为“心脏神经症”、“心脏激惹症”等日常活动时无诱因突然发生主要症状心理症状、自主神经功能症状、运动性不安可以伴发于其他精神疾病或躯体疾病最易误诊为心脏疾病,惊恐发作的常见躯体症状,心脏症状：以心悸为主，心脏要跳出感胸部不适：胸闷、胸痛、胸前压迫感呼吸困难：喉头堵塞、透不过气的窒息感自主神经功能紊乱：面部潮红或苍白、心动过速、出汗、尿频、过度换气、胃肠不适等以上症状或多或少，或轻或重,惊恐发作的心理症状,极度的恐惧感没有恐惧对象、莫名其妙的好像会立即死去的濒死感好像要失去自控的发疯感可表现惊呼、
36、求救继发回避行为和预期性焦虑,临床特点,发作时急剧发生，几分钟内达到高潮一般持续5-20分钟（少数30分钟，极少超1小时）意识清楚，事后无遗忘发作后：预期性焦虑、回避行为流行学：两个高峰少年晚期或成年早期；35-40岁,与心绞痛表现之共同点,急性起病形式、持续时间躯体症状的某些表现心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难感自主神经症状心理症状紧张不安、预期焦虑、回避行为认知：意识清，均认为是心脏问题,症状鉴别点,强烈的莫名恐惧感濒死感、失控发疯感强烈的呼吸困难感透不过气的窒息感强烈的求救行为严重的自主神经症状明显的运动性不安多无诱因的“幽灵”,一般的担心害怕担心，但无濒死感一般的呼吸困难感有气急感，无窒息感
37、一般的求救行为轻度的自主神经症状努力控制不安动作多有诱因,辅助检查的鉴别点,极少有阳性检查结果发作时以心动过速为主即使有，也无法解释,可有特异性的阳性结果心律异常ECG，冠脉造影结果左心功能测定诱发试验等等.,PSD常用治疗模式,心理治疗 精神分析 认知疗法 CBT,社会家庭治疗 康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等,综合治疗,躯体治疗 药物治疗等 PSD的治疗 二级预防,诊断标准？等级诊断制、排除器质性病.明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法灵活运用注重心理咨询治疗的运用 支持性心理治疗 压力调节与管理
38、认知行为治疗 CBT RET心理动力学治疗 森田疗法-东方心理动力疗法避免冲突学会放弃抗焦虑抑郁药物的规范应用且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果注意预防自杀的发生,PSD诊疗原则,心身反应特点:,抑郁的心理行为特点在认知上具有悲观的解释模式和消极的观点，倾向于把失败的责任归结于自己。在情绪上更多的体验消极情绪，感觉不快乐、不幸福或绝望感。在行为上表现出无所事事、六神无主，甚至于自杀倾向或行为。在躯体上各异有很多症状，多变且复杂。,干预方法,方法：心理干预+生理干预心理干预目的：减轻和缓解症状恢复正常心理社会和工作功能预防复发改善对服药的依从性矫正因抑郁发作所产生的继发后果（婚姻不睦、自卑等
39、）,心理干预方法,婚姻，家庭治疗人际交往心理治疗认知并发现抑郁的促发因素解决人际交换问题认知一行为治疗帮助认识纠正自身信念的错误缓解情感压力,心身障碍诊疗会谈心理咨询原则(1),1.以积极、支持、共情的态度清楚、简洁地告知躯体和实验室检查结果无异常，鼓励病人减少或最好停止急诊或重复检查，服用多种药物2.真实地接受病人的不适主诉，切忌先入为主地追究病人主观对疾病的责任，接纳、理解性告知病人患的是一种常见的无器质性疾病，可引起严重不适并影响工作和生活3.了解、尊重、接受病人对疾病病因学的解释、理解并适当满足病人对检查的要求，解释心身交互机制，在此基础上有策略地进行治疗，尽管躯体检查无明显异常，这些
40、躯体症状并非主观有意而为，也不能通过主观努力消除，无法控制，顺其自然。4.强调其共患的精神或心理问题，使其能寻找或坚持治疗：尤其是心理治疗,告知保证有方法治疗或缓解该疾病，但需医患密切合作，自我调节.认知行为治疗：改变疾病信念、归因、期望，恢复角色，改善应激应付。,心身障碍诊疗会谈心理咨询原则(2),5.由聆听患者躯体症状的主诉，逐渐转为谈论心理社会应激源.不使用行话心理学或心理动力学术语，多数病人不懂其真正含义。6.用非药物的方式改善其睡眠、不适感，也可使用无成瘾性的药物7.健身运动等改善其疲劳：至少每周四天达到一定时和量的运动8.坚持日常作息和劳动，不鼓励请假、休息、减少社交9.针对躯体症
41、状的生物学机制进行药物和躯体治疗：靶病人治疗10.针对合并的精神疾病进行药物或躯体治疗,沟通技巧CLEAR 要点,Clarify 表述清晰，通俗易懂Listen 认真倾听，心身贯注Encourage 鼓励赞扬，满足自信Agree 寻求一致，避免异处Reflect 及时反馈，互动理解牢记“CLEAR”原则，在与PSD病人交流过程中，你会感到VERY“CLEAR”。,PSD支持性心理治疗：,详问病史在必要检查的基础上排除器质性病。分析性格特征，病前社会心理因素的诱因。判断主观症状与自主神经间可解释的相关性。追询植物神经紊乱的躯体症状和抑郁的背景。将上述病因和产生症状的相关性反馈给患者，充分利用专业
42、医生的权威性对患者进行心理认知治疗和心理疏导。1、改变环境,消除应激：疏泄，解释，支持，鼓励，脱离应激环境。2、道家心理治疗：a.利而不害，为而不争 b.少私寡欲，知足知止 c.知和处下，以柔克刚 d.清静无为，顺其自然,应激应对指导模式干预法,“问题解决”应对法 消除应激源“回避”应对法 远离应激源“再评价”应对法 改变认知评价、减轻S反应“求助”应对法 寻求、提供SS“转移”应对法 分散注意、打断心身交互“松驰”应对法 放松反馈训练、降低交感张力“药物”应对 干预法 抗焦虑、镇静剂,躯体形式障碍认知行为治疗原则1.目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探
43、讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。2.医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。3.同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状。维持症状的因素有：生理激活增强。对身体感知方面注意聚焦。反复检查、寻求保证、避开危险的信念。4.治疗会谈决不可变成争论。,森田治疗原则,顺其自然：接受现实，接受痛苦。为所当为：该咋做，就咋做。目的本位，行动本位：与其想，不如做。克服自卑，保持自信：自信产于努力中！,疗法特点,不问过去、注重现在 现实原则不问症状、重视行动 行动改变性格、行为正常了，心理也正常生活中指导、生活中改变 体验疗法、“生活疗法”、发现生
44、活陶冶情操，扬长避短 社会生活磨练，发挥神经症性格的优点，抑制其缺点,心理与药物整合治疗,控制靶症状起效较快，早期与心疗合用；缓解症状、增进信心，促进心疗效果与遵医行为；预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗；用药原则：STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便）5 D（诊断、医生、药物、剂量、周期）,生理干预,治疗原则：全面考虑年龄和躯体状况 尽量单一用药 全程治疗：急性治疗和维持治疗 辅以心理治疗 积极治疗相关的共病,治疗,减轻/消除症状、体征,使复燃/复发的危险减少到最低程度,恢复社会功能,PSD药物治疗目标,明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良
45、好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生,治疗原则,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾病人的其他疾病选择药物时应考虑病人的个体差异选择用药主要根据副反应，优先使用弱镇静，低血压，抗胆碱能副反应最小的药物。内科患者，往往接受多种药物的治疗。抗抑郁剂的血浆浓度应予监测。或使用较少药物相互作用的抗抑郁剂。,对治疗效果不明显病人的处理:调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)有选择地将病人推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持?,巩固4-9月,急性6-12周,
46、治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,恶化,抑郁症治疗策略-全病程治疗,PSD、MAD治疗各阶段的目的分期,急性期治疗：完全缓解 6-12周 巩固期治疗：预防复燃 4-9月 维持期治疗：第1次发作 69个月 第2次发作 2-3年 第3次发作 终身,抗抑郁全程药物治疗策略,急性期 快慢组合用药,维持治疗期 减量停药,全程治疗,巩固期单一用药,药物种类,单胺类氧化酶抑制剂（MAOIS）吗氯贝胺三环类抗抑郁药（TCAS）阿米替林、氯丙咪嗪选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIS）五朵金花5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIS）文拉法辛5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂（SA
47、RIS）曲唑酮NE与DA再摄取抑制剂（NDRIS）安非他酮NE能和特异性5-HT能抗抑郁药物（NaSSA）米氮平选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）瑞波西汀非典型抗抑郁药噻奈普汀草药圣.约翰草,氟西汀帕罗西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,曲唑酮,文拉法新度洛西汀,米氮平,丁胺苯丙酮,混合制剂黛力新MAOITCA抗惊厥药,常用抗抑郁药物,SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂,SARI5羟色胺2受体拮抗剂/再摄取抑制剂,SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂,NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗,NDRI/NARI 多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂,Others其他,焦虑激惹 疼痛 食
48、欲动机 情绪 性 欲 认知 攻击 内驱力,能量兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质与抑郁焦虑躯体化症状的关系,5-HT功能不足的症状表现,情绪低落Depressed mood焦虑Anxiety恐慌Panic恐惧Phobia强迫Obsession and Compulsions食欲旺盛Food craving;Bulimia躯体症状 somatization,Impaired attentionProblems concentratingDeficiencies in working memorySlowness of information processingDepressed moo
49、dPsychomotor retardationFatigue,NE功能不足的症状表现,疼痛与神经递质,脊髓中的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）通路研究，单胺类神经原也参与调节或抑制痛的传递，对5-HT/NE转运体有阻断作用的药物可以调节止痛。三环类抗抑郁药（TCAs）与5-HT和NE双递质再摄取抑制剂（SNRIs）均有阻断NE/5-HT转运体的作用，具有一定的止痛效果，尤其是NE的功能黛力新、SNRIs类抗抑郁药能有效治疗抑郁症患者的疼痛等，并且能明显缓解与抑郁情绪密切相关的躯体症状。,抗抑郁药物的镇痛效果:作用机理的假说,抑制单胺的再摄取 脊髓下行抑制通路中5HT,NE ava
50、ilability 下行抑制表达 上行通路中感受疼痛的传导,Mico et al.Trends in PharmacolSci 2006;27(7)348-54.,多种抗抑郁机理优于一种机理的可能,抑郁、焦虑等情绪障碍与单胺类神经递质(5HT,NE,DA)系统的功能失调有关。,多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制,抗抑郁焦虑起效可能更迅速可能对难治性抑郁有益可能对抑郁伴躯体症状有益 可能抑郁性慢性疼痛有益,黛力新对神经递质的作用,黛力新 氟哌噻吨DA 起效 美利曲新5HT NE 相互抵消副反应，协同作用抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。,临床医生选用抗抑郁药原则？,“STEPs”E S
