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1、综合性医院心理障碍分类及表现形式,上海交通大学附属新华医院心内科中国心理卫生协会会员国家II级职业心理咨询师许之民,健康概念的演变,传统的健康的标准：生物学的标准现代的健康标准的三个纬度:躯体的、心理的（包括行为）、社会功能的（包括道德品质）现代健康观强调健康是躯体的、心理的、社会上的完满状态,社会/国家文化/亚文化社团家庭两人,宇宙地球气候水、空气动植物,行为感受认知个性/经验,社会环镜,心理,自然环镜,生理,分子细胞器官系统/神经,医学模式的演变,生物医学模式生物-社会-心理医学模式整体医学模式,心理和社会因素作用环节,心身统一的观点人和社会和谐的观点认知和自我评价作用的观点主动适应和调节
2、的观点,压力/应激：影响健康社会因素,概念：社会性因素给与个体以紧张的刺激、造成紧张反应并呈现持续状态，又称为应激(pressure、stress)应激影响生理和心理功能生理与心理状态也可影响应激的反应强度与耐受力心理应激在是社会性因素致病的重要中间环节,应激：多因素的相互影响环节,生活事件：正性和负性生活事件认知评价：直接影响应对方式和心身反应应对方式：应对策略，积极和消极的社会支持：社会支持的缓冲和延缓作用人格特征：决定应对风格文化背景：多层面互相影响,问题,初评,次评,问题关注应对,适应,情绪反应（不适应）,情绪关注应对,有利害关系,无利害关系,可改变,无效,无效,有效,有效,不可改变,
3、认知评价在应激中的作用,生活事件,认知评价,社会支持,情绪反应,生理反应,应激过程,计划回避面对分散注意生华,再评价否认祈祷自评幻想合理化,问题关注面对,求助倾诉,转移退化屈服,情绪关注面对,幽默淡化自控自责忍受发泄,放松烟酒药物,应激与应激过程,引起心理障碍的生活社会事件分析,常见的情绪反应 常见的应激,焦虑恐惧抑郁愤怒,逃避与回避退化与依赖敌对与攻击无助与自怜物质滥用,心理正常、心理异常和心理障碍,广义上讲，心理异常=心理障碍，但狭义讲，两者还是有很大区别心理异常是指没有能力按社会认可的适宜的方式行动，以致其行为后果是对本人和社会是不适应的心理状态心理障碍：心理异常的一种表现形式，又称心理
4、失常，是心理状态的病理性变化，具有明显的持久性和特异性,心理异常的病因模式,生物学模式心理动力学模式行为模式社会学模式整体模式,造成心理异常的基本因素,生理因素：遗传、脑功能失调、神经递质代谢异常环境因素：人际关系不良、社会生活事件、物质和精神的丧失心理因素：应激、消极情绪、挫折感和对挫折情景的消极反应,心理异常的分类,一般心理问题：情景性、偶发性、暂时性心理障碍：持久性、特异性、无场景性轻性心理疾病：非精神病性心理障碍重性心理疾病：器质性和功能性精神病心身障碍和心身疾病：心理异常导致生理异常,心理异常判别的原则,心理反应合理性原则心理过程协调性原则个性心理特征稳定性原则,心理异常判别的标准,
5、主观经验标准统计分析标准心理测验标准病因症状标准社会适应标准,常见的一般心理问题,分神、记忆力减退、忧郁、冷漠、暴燥自卑、多疑、空虚、无端烦恼、消沉偏执、狭隘、孤僻、敌对、攻击性狂热、狂妄、怯场、怯懦、心理疲劳,心理障碍的特征,与特定情景无必定联系持久性和特异性有心理状态的病理性变化和心理能量的衰退,常见的心理障碍1,1、感知障碍：感觉异常和缺失、病理性错觉和幻觉、视物变形和错位2、思维形式和内容的异常：思维奔逸、散漫、贫乏、中断、象征，各种妄想，如疑病、罪恶、控制、迫害、关系、嫉妒3、言语障碍：口吃，持续、刻板、模仿言语，失语、失写、缄默、病理性说谎,常见的心理障碍2,4、注意障碍：注意增强
6、、涣散、固定、衰退和狭窄5、记忆障碍：质和量的异常，错构、虚钩、似曾相识、旧事如新、歪曲、记忆增强、病理性遗忘6、情感障碍：躁狂、抑郁、焦虑、恐惧，情感淡漠、易激惹、病理性激情、倒错,常见的心理障碍3,7、意志障碍：意志强度和意向活动上的异常8、动作和行为障碍：精神运动性兴奋、阻滞，刻板、模仿、持续和强迫动作9、本能作为障碍：自杀、自伤，食欲减退、亢进，睡眠障碍,常见的心理障碍4,10、环境和自我意识障碍：一般意识障碍、人格、现实解体，交替、多重人格，自知力缺失11、智能障碍：精神发育迟滞、痴呆12、定向障碍：环境和自我定向障碍,轻型心理疾病,神经症：焦虑症、恐怖症、强迫症、癔症、疑病症、抑郁
7、性神经症、神经衰弱人格障碍：偏执性、爆发性、强迫性、情感性、癔症性、反社会性性心理障碍,重性心理障碍,精神分裂症情感性精神障碍反应性精神障碍偏执性精神病,心身障碍和心身疾病,心身障碍：心理因素引起导致生理功能失调，但无病理形态学变化，无明显精神活动障碍的躯体功能障碍心身疾病：主要或者完全由心理因素引起，与情绪有关而主要表现为躯体症状，且组织器官有病理性损害的躯体疾病,儿童青少年心理异常,自闭症、多动症精神发育迟滞青春挫折综合症考试应激反应症急性情感危机,没有绝对的心理正常和异常的界限,心理正常,心理异常,综合性医院常见的心理异常,一般心理问题、诊治过程中的心理问题心身障碍和心身疾病轻型心理障碍
8、：神经症、焦虑抑郁综合征、人格障碍等不良生活方式与行为：物质的滥用器质性精神障碍：脑和躯体疾病引起重型精神障碍：多合并躯体疾病儿童精神发育迟滞等,综合性医院主要心理障碍,诊断治疗中伴随出现的严重心理问题心身障碍和心身疾病各类神经症、焦虑抑郁综合征、人格障碍等,不同医院心理异常疾病谱,精神疾病专科医院:重性心理疾病脑器质性心理障碍神经症躯体疾病致心理障碍综合性医院:神经症、躯体疾病致心理障碍（脑和躯体疾病）性心理障碍重性心理疾病,综合性医院：心理障碍治疗的主战场,医患双方均对心理障碍缺乏足够认识传统观念和社会歧视我们仍然以生物医学模式指导医学实践95%以上的心理障碍患者涌入各级综合性医院综合性医
9、院至少1/3患者伴有心理障碍,综合性医院应对心理障碍现状,缺乏专业科室和技术力量以躯体疾病为中心，不受重视低识别率，大量心理障碍误诊误治执业范围限制及困惑占用大量医疗资源极易引起医患矛盾,心理障碍低识别原因：躯体化倾向,躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医学帮助 一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的,抑郁和焦虑患者常见躯体症状,综合性医院常见心理障碍,一、神经症(neurosis),起病与社会心理因素与精神刺激有关无器
10、质性疾病自知力良好、感到痛苦有一定的人格和心理素质基础无精神疾病性症状社会适应能力良好病程多迁延,神经症起病=素质*机遇*病因,素质：疑病、内倾，生的欲望过于强烈，执着、固执、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻机遇：心理、社会应激事件，多为生活琐事，无法摆脱矛盾冲突病因：神经交互作用，感觉的过敏和注意的集中彼此互相促进、交互，自我暗示，产生预期焦虑和恐怖,神经症分类,神经衰弱焦虑症恐惧症强迫症躯体形式障碍癔症,神经症临床表现,症状繁多，因型而异，因人而异，多混合存在各种焦虑、抑郁、恐惧、易激惹、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状、睡眠障碍等,1、神经衰弱,长期紧张和压力下，精神活动能力
11、减退易兴奋和易疲劳，伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、头痛，多种躯体不适如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、消化不良、多汗、尿频、性功能减退休息后工作和学习能力恢复病程反复波动、迁延没有相应的躯体和其他心理疾病,神经衰弱2,美国DCM-称为慢性疲劳综合征在内科门诊占10%左右应激因素：负性情绪、亲人死亡、夫妻离异、事业挫折、人际关系紧张工作学习负担过重、睡眠和休息不足个性心理特征：胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、自信缺乏,神经衰弱病例分析,董某，女性，32岁，护士主诉：头晕、头痛、烦躁、入睡困难、多梦、疲劳等体格及各项特殊检查：EKG、胸片、生化指标、HOLTER、心超等均正常精神检查：均正常处理：
12、休假2月，考试之后，症状基本消失,2、焦虑症（anxiety),以紧张、焦虑、恐惧为主的情绪障碍，伴有自主神经功能紊乱和运动不安害怕和恐惧并非现实的威胁，程度也与现实不符合国内占神经症患者的13.5%，而国外总人口5%主要分为广泛性焦虑症和惊恐障碍,（1）广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder),心理症状：无原因或具体对象的害怕、担心、紧张、烦恼、声音过敏、易激惹、思想不集中、记忆力下降、不能去封闭环境等躯体症状：交感活动过度如口干、恶心、上腹胀、喜叹气、呼吸困难、吞咽困难、胸闷、心悸、胸痛、心动过速、尿频等运动症状：紧张性头痛、肌肉紧张、手颤抖、易疲劳、夜惊起
13、、坐立不安,焦虑症典型病例,病人资料：张某，男，47岁，某大学高科技开发区物业经理阵发性胸闷、心慌、气短近半年加剧2月，目前诊断冠心病，PCI术后，不稳定心绞痛？现病史：近半年来出现阵发性胸闷、心慌、气短、胸痛不适，因工作忙未予重视，3月前因2次晕倒而就诊，冠脉造影提示前降支远端临界性病变（50-60%狭窄）而行PCI术，术后上述症状反复出现不缓解，并担心、紧张、害怕、失眠多次急诊就诊，并连续多次次住院既往史、个人史：高血压5年，其母亲有高血压、糖尿病，物业经理，抽烟，平时工作追求完美，工作对象是高科技开发区物业管理，压力大，难度高,病例分析,躯体疾病诊断：高血压，冠心病，PCI术后，不稳定心
14、绞痛心理疾病诊断：广泛性焦虑（焦虑状态）诊断要点及依据：精神性焦虑（担心、紧张、害怕、失眠）、躯体性焦虑（心悸、胸闷、气短、胸痛）、运动性不安（坐立不安、出汗、手抖）,诊断心得,症状不典型症状多系统化冠脉造影使冠心病 诊断比较勉强治疗效果不好，甚至未缓解症状有焦虑的核心症状群 按照冠心病规范治疗无效,（2）惊恐障碍（panic disorder）,在非恐惧性环境里，出现大祸临头、惊恐万分、频死感，伴有明显的自主神经症状，如心悸、心慌、呼吸困难、四肢麻木、发抖、出汗、失控感发病急骤，终止迅速，意识清楚、高度警觉、预期性焦虑，回避性行为发作期数分钟，不超过1小时,惊恐障碍典型病例,基本情况：男，3
15、3岁，公司职员，爱好网游，家庭情况稳定主诉：近3月来多次心悸、气促伴频死感发作现病史：自诉3月前感冒之后喝酒，后突然感心悸、气短，随即四肢出汗、全身无力，患者非常害怕，担心心脏病发作，在朋友们护送下救护车送到急诊，后检查 胸片、心电图、CT等均正常，吸氧输液后好转回家，但此后又多次发作，最多每周3-4次来急诊就诊，因急诊诊断不明，转心内科门诊治疗经过：在排除了严重心律紊乱、嗜铬细胞瘤等疾病之后，考虑为惊恐发作，除给予心理疏导后，给予塞乐特+比索洛儿+阿普唑仑片，后仅去过一次急诊，症状基本消失,焦虑症的鉴别诊断,诊断惊恐障碍需要排除恐惧症、抑郁症、躯体形式障碍等，躯体疾病如癫痫、心绞痛、心梗、心
16、律紊乱、嗜铬细胞瘤、甲亢、低血糖等继发惊恐发作广泛性焦虑症诊断需要排除甲亢、高血压、冠心病等继发性焦虑，排除药物、戒断反应、恐怖症、疑病症、抑郁症、躁狂症、神经衰弱、精神分裂症等,焦虑症与其他疾病的关系,躯体疾病致焦虑焦虑综合症，或者称为共病现象，综合性医院更常见焦虑症的躯体化表现药物性焦虑其他心理精神疾病伴焦虑焦虑情绪、焦虑状态及焦虑症,3、恐惧症（phobia),对特定的场合、物体、环境产生持久的和不必要的恐惧和回避性行为占神经症5%，国外发病率大大高于国内分为场所恐惧症、社交恐惧症、单纯恐惧症、广泛性的恐惧症需要与焦虑症、强迫症和疑病症鉴别,4、强迫症（obseeion）,明知强迫观念、
17、意向和行为是不必要，但无法摆脱因强迫症状无法摆脱而痛苦和烦恼强迫观念、强迫动作可兼而有之，强迫动作是为了减轻内心焦虑自知力完好，求医心切,强迫症表现类型,强迫观念：强迫怀疑、强迫回忆、强迫思维强迫意向：做某事情出现相反意愿，但未付诸行动强迫行为：强迫洗涤、强迫记数、强迫性仪式动作,5、躯体形式障碍（somatoform disorder),概念：是一种持久地担心或者相信患有某种疾病的优势观念为特征的神经症病人反复求医，各种医学检查阴性结果和医生再三解释和保证无法打消起疑虑尽管有持续性的内心矛盾冲突、负性生活事件，但坚决否认有心理因素致病男女发病率相同，慢性波动性过程,病因和发病机制,人格基础：
18、孤僻、内向、过分关注自身、自恋、敏感、多疑、易受暗示社会心理因素和错误观点躯体因素：青春期和更年期容易出现自主神经不稳定个体心理素质：夸大和不恰当解释心理因素导致的躯体化症状，导致疑病观念,躯体形式障碍分类,躯体化障碍未分化躯体形式障碍疑病症躯体形式自主神经紊乱持续性躯体形式疼痛障碍,临床表现繁多,胃肠道:恶心、呕吐、打呃、返酸、腹痛、腹泻呼吸循环：胸闷、气急、憋气、心慌、头晕皮肤感觉异常：麻木、烧灼感、骚痒、刺痛疼痛：胸痛、背痛、关节痛、泌尿生殖：尿频和排尿困难、月经紊乱转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪伴明显焦虑和抑郁,躯体化障碍,持续2年以上、多种多样、反复出现、时常变化躯体不适症状
19、，涉及全身多个系统，多有基层或专科医院阴性就诊记录病程迁延、慢性、波动过程，常伴有社会、人际和家庭行为障碍，其本质是个人和社会的压抑所致流行病学：美国社区终生患病率0.2-2%女性多见，综合性医院有9%，慢性疼痛12%，有遗传倾向，我国数据为2.7-18.9%,疼痛的定义：是有实际和潜在组织损伤引起一种不愉快的感觉和情感经历，或是这一损伤的描述,持续性躯体形式疼痛障碍,疼痛是一切症状中心，任何事情不能分散注意力，否认有心理因素参与，求医心切全身各部位都可以发生疼痛：偏头痛、紧张性头痛、慢性脊背疼痛、慢性盆腔疼痛、纤维性肌痛、肌筋膜疼痛综合征各种医学检查未能发现与主诉相对应的躯体疾病，或者用病理
20、生理过程来解释,躯体化障碍典型病例,基本资料：女性，57岁，退休，有高血压家属史临床表现：近三年来反复出现头晕、头痛、心悸、胸闷、胸痛、腹胀、恶心、中上腹痛、尿频尿急、四肢麻木、出汗、咽喉部不适，一直在我院及其他医院心内科、消化科、神经科、肾脏科、中医科等就诊初次交谈，否认有心理疾病，自诉家庭和睦，后深入交谈，了解去性格特征（追求完美）、家庭状态（儿子28岁，准备结婚），心理困惑（3年前没买房而炒股，现望房兴叹！）,6、疑病症（hypochondriasis）,怀疑得病，反复求医，症状持续、感到痛苦没有怀疑的相应疾病存在多中年起病否定检查结果和医生解释，无休止要求检查出现与健康不相符的强烈苦恼
21、,疑病症临床表现,疑病症状：头、颈、胸、腹部不适或功能障碍可能是感觉过敏或异常体验疑病关注：无时无刻不在关注自身变化疑病苦恼：在于怀疑疾病而得不到证实疑病观念：顽固确信自己患病，多次检查阴性结果不足以消除起观念,躯体化障碍和疑病障碍的鉴别,7、癔症（hysteria）,心理社会因素刺激诱发的特殊神经症发作急骤，发作年龄一般小于35岁症状缺乏病理解剖学、病理生理学基础，可能与患者的想象及知识水平有关可因暗示或继发获益而发生、加重或减轻、消失癔症症状并非故意，而是无意识的，不管人前人后,癔症症状临床表现,癔症性精神障碍：情感爆发、癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性假性痴呆、癔症性交替人格癔症性躯体障碍
22、：癔症性大发作、癔症性瘫痪、癔症性失音、癔症性震颤、癔症性失明失聪等,二、抑郁(depression),抑郁是以情绪低落、哭泣、失望、活动能力减退、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍抑郁的连续性：抑郁情绪-抑郁状态-抑郁综合征-抑郁症-严重抑郁症抑郁本质是生理性？心理性？抑郁与焦虑,抑郁的临床流行病学,综合性医院患者患病率高达30%以上，其中内科40%、外科20%、妇产科21%、其他27%，中医科更高50%以上2/3抑郁症是躯体疾病的后果，1/3病前即有低识别率（14%）、低治疗率（9%）,抑郁的躯体临床表现,持续性疲劳，晨起明显疼痛：头痛、胸背部、其他肌肉骨骼痛睡眠障碍：入睡障碍、早醒、睡
23、眠不深、惊醒或睡眠过多心血管症状：胸痛、胸闷、心悸、早搏、心动过速和过缓胃肠道：腹部不适、肠易激惹、腹泻、食欲减退或亢进、体重明显减轻和增加,一年三百六十日风刀霜剑严相逼明媚鲜妍能几时一朝漂泊难寻觅,未若锦囊收艳骨一杯净土掩风流质本洁来还洁去恰如污淖陷渠沟尔今思去侬收葬未卜侬身何日葬侬今葬花人笑痴他年葬侬知是谁,天尽头何处有香丘试看春残花渐落便是红颜老死时一朝春尽红颜老花落人亡两不知,抑郁+焦虑的症状共病,抑郁,焦虑,快感缺乏体重减少兴趣减退缺乏精力迟滞绝望抑郁心境无助无价值自罪,激越焦虑紧张强迫过度警觉广场恐怖责备他人,害怕恐惧忧虑惊恐发作慢性疼痛消化道症状过度担忧激越注意力减退睡眠障碍,终
24、生共患率（Lifetime Comorbidity）,抑郁与焦虑的疾病共病,抑郁,创伤后应激障碍,社交恐惧症,强迫症,惊恐障碍,广泛性焦虑障碍,8%-39%GAD的患者5,67%OCD的患者3,34-70%社交恐惧症的患者4,6,48%PTSD的患者1,50%to 65%惊恐障碍的患者2,抑郁与躯体疾病的关系,抑郁可以是躯体疾病的直接后果抑郁诱发躯体疾病抑郁和躯体疾病相互加重躯体疾病以抑郁症状表现出来抑郁以躯体化症状表现出来抑郁与躯体疾病并无关联存在,常见躯体疾病伴发情绪忧郁发生率,抑郁的危害,抑郁是引起自杀的第一位原因，将是致残的第二位原因抑郁诱发躯体疾病：癌症、心梗等抑郁损害患者社会功能抑
25、郁与躯体疾病鉴别更困难，并使得躯体复杂化长期化医患关系难以处理,抑郁与住院治疗疗程的研究,抑郁症典型病例,患者张大妈，女，66岁，因为反复胸闷、心悸、胸部隐痛半年余入院，经过治疗无好转，遂动员患者做造影，发现有前降支分支病变60-70%，放入支架，手术顺利，症状缓解出院。手术不到二周，患者再次出现胸闷、气短等不适，有时候还有胸痛，多次门诊换药治疗无效，再次入院，复查双源CT提示支架出通畅，告诉患者手术效果是好的，可以出院，患者拒绝出院,我的心脏病肯定没治好，你们放支架可能有问题，是不是少放一个支架，狭窄没解决我现在毛病越来越多，晚上睡不着，一会热一会冷，吃啥没胃口，人瘦一圈。我怎么这么倒霉，为
26、啥心脏病看不好，花了钱毛病没好，哪能开心得起来？想想真恨呀，活着没意思，做啥没心思，啥也不想。问家里有啥事情吗？答：女儿不听话，去寻了一格离婚没钱又有拖油瓶的男人，气煞了。,患者自己所写症状清单,三、人格障碍（personality disorder）,自幼或青少年就出现并延续到成年时期持久的适应不良的行为模式明显的社会功能障碍严重影响人际关系与人格突出、精神分裂症鉴别有困难,人格障碍表现形式1,偏执型人格障碍：病理性固执信念、过敏多疑、易记恨、走极端情感型人格障碍：某种突出的不良情绪占据一生、自身难以调节分裂样人格障碍：个性孤僻、情感冷漠、富于幻想、不爱社交爆发性人格障碍：冲动型人格障碍,人
27、格障碍表现形式2,强迫型人格障碍：墨守成规、过分疑虑、追求完美癔症型人格障碍：自我中心、自我表现、过分寻求关注、过分情绪化、具表演性反社会性人格障碍：行为违背社会常理、无视他人、自我中心、缺乏自控力、明知故犯不吸取教训无力型人格障碍：过分依赖别人、极端顺从边缘型人格障碍：人际关系、情绪、自我形象矛盾,四、心身障碍和心身疾病,心身障碍：睡眠障碍、进食障碍（贪食和厌食）、神经性呕吐、过度换气综合症、紧张型头痛、偏头痛、经前期紧张、心身疾病：高血压、冠心病、心律失常、消化性溃疡、支气管哮喘、神经性皮炎、糖尿病、甲亢,心身障碍、心身疾病发病机理,生理易患性：生理启动因子，具遗传性自主神经中介机制：交感
28、、副交感内分泌系统中介机制：促激素释放神经递质：应激时五羟色鞍下降免疫异常,总结1,广义讲，心理障碍=心理异常，但狭义讲，只是心理异常心理障碍近来心理障碍发病率显著上升，综合性医院收治其中绝对多数综合性医院常见心理障碍：各类神经症、焦虑抑郁综合症、心身障碍和心身疾病综合性医院心理障碍者高达30%以上，尤其是心血管、神经内科、中医、消化等绝大部分心理障碍者具有躯体化症状，使病情复杂化、长期化、慢性化焦虑症患者大于忧郁症患者，总体识别率和治疗率极低,总结2,应善于从繁杂的临床症状中归纳总结分析，理清患者有无焦虑抑郁的核心症状群坚持临床诊断和心理诊断并重或并存模糊诊断，处理积极，改善症状、提高治疗效果既要有扎实的内科学临床治疗经验，也要学习临床心理学知识，坚持生物-社会-心理医学模式,关于综合性医院心理障碍治疗的思考,尽快建立和完善医学心理学知识体系切实推行现代医学模式，改变仅注重生物学因素，轻视心理和社会因素尝试推行躯体疾病和心理疾病或障碍的双轴诊断和治疗制度协商性诊断和自我保护心理治疗和药物治疗并重,一位好的临床医生也必定是一位优秀的心理咨询师和心理治疗师,谢谢大家,
