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1、护理技术(上册）,供中职护理、助产等专业使用,第14章 医疗护理文件的书写与保管,第1节医疗护理文件的重要性及书写和保管要求学习目标,1.说出医疗护理文件的重要性 2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求 3.能规范地处理医嘱 4.特别护理记录单的记录内容 5.病室报告书写要求、顺序及内容 6.范地书写特别护理记录单,一、医疗护理文件的重要性,1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供医学统计原始材料 4.提供法律依据 5.提供评价依据,二、医疗护理文件的书写原则,及时 准确、真实、客观完整、连续字迹清晰,三、医疗护理文件的保管原则,按规定放置清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、
2、丢失 出院或死亡后,整理好，送病案室,第2节 医疗护理文件的书写,一、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,医嘱的种类,长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,医嘱的处理,医嘱的处理原则:先急后缓先临时后长期,处理方法,长期医嘱 护士将长期医嘱分别转抄在各种长期治疗单或治疗卡片上,注明执行时间并签全名。,长期医嘱单,姓名；李明 科别 内科 床号 5 住院号 2266,8：05王莉,临时医
3、嘱处理方法立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名。,备用医嘱的处理,临时备用医嘱：sos 日间12小时（7am7pm)有效，夜间12小时（7pm7am)有效，未用由护士用红笔写“未用”两字。执行后按临时医嘱处理。长期备用医嘱：prn 按长期医嘱处理，但护士执行一次，在临时医嘱栏内记录一次，供下班护士参考。,停止医嘱,把执行单或卡片上的项目注销，并签全名。,重整医嘱,在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面写上重整医嘱，把继续执行的医嘱按顺序抄录在红线以下，核对后签名。,姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266,注意事项,医嘱必须经医生签名后方为有效 不能机械的处理和执
4、行医嘱 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 医嘱应每班查对，每周总查对一次，查对后签名 处理医嘱时，精力要集中,二、特别护理记录单,应用对象：凡危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的病人,应填好特别护理记录单,记录方法,眉栏各项用蓝钢笔填写 晨7：00晚19：00用蓝钢笔记录 晚19：00次晨7：00用红钢笔填写及时准确地记录 24小时出入液量应于次晨总结,三、一般病人护理记录单,指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。,记录内容和方法,眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期 观察到的客观病情变化及时按日期时间顺序记录 一般情况下每周至少记录一次，术后前三天
5、每班至少记录一次。,四、病室交班报告,病室交班报告是由值班护士将病室动态变化、治疗和护理书写成书面交班报告，进行书面交班的记录,书写顺序,离开病室的病人进入病室的病人 本班重点病人,要求,先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。对新入院、转入、手术、危重、分娩病人，用红笔注明。,教学小结,1.医疗护理文件的重要性和保管 2、医嘱的处理原则 3.长期医嘱的处理（1）常规医嘱的处理（2）定时执行医嘱的处理（3）长期备用医嘱的处理（4）停止医嘱的处理,目标检测,一、名词解释1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.长期备用医嘱 4.临时备用医嘱二、填空题1.医疗护理文件的书写应、清晰。2医疗护理文件
6、除特殊规定外，须分别使用书写。一般白班用，夜班用书写。3.医疗护理文件的重要性包括。4医疗护理文件必须保持、防止污染、和丢失。5.医嘱是医生根据病人的病情需要拟定、等书面嘱咐，由医护人员共同执行。6.医嘱必须经后方为有效。一般情况下不执行。7.凡危重、或需严密观察病情的病人,应填好特别护理记录单。8.手术病人应报告施行何种麻醉、，回病室后的情况。,三、单项选择题,1.下列医疗护理文件书写的原则中，哪项不妥？A.医疗护理文件的书写必须及时、准确、完整，应用医学术语B.眉栏、页码填写要完整，各项记录必须有完整日期及时间，记录者签全名C.字体要清楚、端正，书写不得出格跨行，不得涂改、剪贴或滥用简化字
7、D.医疗护理文件除特殊规定外，须分别使用红、蓝钢笔书写E.一般白班用蓝钢笔，夜班用黑钢笔记录2.病人出院后病案应保存于A出院处 B.住院处 C.医务处 D.护理部 E.病案室3.医疗护理文件的书写原则不包括A客观、真实、准确、及时、完整 B.文字生动,形象C.内容简明扼要 D.应用医学术语 E.记录者签全名,4.下列属于长期医嘱的是A.安定 5mg ST PO B.杜冷丁50mg im g6h prn C.复方新诺明2片 PO Bid D.明晨查血常规E.阿托品0、5mg 术前半小时H 5.属于临时医嘱的是A.安定5mg qn PO B.测血压bid C.流质饮食 D.半坐卧位 E.出院 6.
8、重整医嘱时，应抄录A.已停止的长期医嘱及原始日期 B.临时医嘱及抄写日期C.有效长期医嘱及其原始日期 D.有效长期医嘱及其重新抄写日期E、所有的长期医嘱都需重新抄写,7.特别护理记录单适用于下列情况，哪项可除外A.危重、大手术病员 B.大面积烧伤病人 C.瘫痪病人 D.特殊治疗病人 E.需严密观察病情者8.书写病室报告的顺序首先写的病人是A.当日手术者 B.转入的新病人 C.危重病人 D.新入院病人 E.出院的病人9处理下列医嘱时应首先执行A停止医嘱 B临时备用医嘱 C即刻医嘱 D定时执行的医嘱 E新开出的长期医嘱,1.说出处理医嘱的原则 2.练习医嘱的处理方法,布置作业,谢谢！,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
