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1、异位妊娠及护理,四川省医学科学院四川省人民医院妇产科闵丽华,一、概述(一),定义:受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，称为异位妊娠。习称宫外孕。,一、概述(二),异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠以及子宫残角妊娠等，其中输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95左右。,卵巢妊娠,一、概述（三）,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约1%，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，如不及时诊断、处理，可危及患者生命，是孕产妇的主要死亡原因之一。,二、病因和诱因,影响受精卵进入宫腔的因素 1.输卵管炎症、输卵管周围粘连、输卵管结核
2、、输卵管发育异常、输卵管手术后、输卵管妊娠保守性手术、输卵管整形术、输卵管吻合术后等 2.盆腔子宫内膜异位症3.盆腔肿瘤,二、病因和诱因,促使受精卵在其他部位种植的因素1.促使受精卵在输卵管种植的因素：受精卵游走、内分泌因素、宫内节育器、输卵管腔的内环境改变。2.促使受精卵在卵巢种植的因素：卵巢妊娠的病因尚不十分清楚，可能与下列因素有关：有障碍的排卵、输卵管的功能缺损、卵巢表面有利于受精卵种植、宫内节育器。,二、病因和诱因,促使受精卵在其他部位种植的因素3.促使受精卵在宫颈种植的因素：受精卵运行过快，人工流产、中期引产、剖宫产、宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床；子宫
3、发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生殖技术也是可能的有关因素。4.促使受精卵在腹腔种植的因素：体腔上皮具有转化能力，可以发展为类似副中肾管上皮的组织；子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植。,三、输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,1、输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血,2、输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左
4、右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克,3、陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连,4、继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,5、输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,四、病情评估,临床表
5、现 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,临床表现,1.停经史（68周），约有2030%的病人问不出停经史。2.腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。,临床表现,3.阴道流血 患者常有短期停经或月经延迟数天，以后有少量阴道不规则流血。必须详细询问患者末次月经的时间、性质、出血量，并与以前的月经情况相比较。4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，患者可出现头晕、眼花、出汗、晕厥，严重
6、时出现休克。症状的严重程度取决于失血量和失血速度。,临床表现,5.腹部包块 在异位妊娠早期，尚未流产和破裂时，腹部检查常是柔软的，多不能触及包块，或仅有一侧附件区的压痛。6.其他症状 可出现上腹或胃部疼痛，恶心、呕吐、腹泻、排便感、腰痛、排尿不畅等。,护理评估,1.病史 应仔细询问月经史，以准确推断停经时间。注意不要将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经。此外，对不孕、放置宫内节育器、绝育术、输卵管复通术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。,护理评估,2.身心状况 输卵管妊娠未发生流产或破裂前，症状及体征不明显。当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重者可出现面
7、色苍白，四肢湿冷，脉快、弱、细，血压下降等休克症状。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。下腹有明显压痛、反跳痛，尤以患侧为重，肌紧张不明显，叩诊可有移动性浊音。由于输卵管妊娠流产后破裂后，腹腔内急性大量出血及剧烈腹痛，以及妊娠终止的现实都将使孕妇出现较为激烈的情绪反应，可表现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧等行为。,护理评估,3.诊断检查腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆
8、饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,护理评估,超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。,护理评估,阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。,护理评估,诊断性刮宫：主要用于鉴别异位妊娠和宫内妊娠。(7)腹腔镜检查：腹腔镜检查一直是诊断异位妊娠的金标准，但在通常情况下，只用在诊断比较困难的病例。,五、鉴
9、别诊断(一),具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，流产是阴道出血量先少后多，宫口稍开，后穹窿穿刺阴性。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。黄体破裂出血多发生在月经周期第2026d,大都无闭经史,亦有月经延迟现象,多为2周内。本症多有腹痛前同房史,因内出血较异位妊娠少,一般不出现晕厥,休克,且-hCG阴性。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎:根据有否停经史、后穹隆穿刺液的性状、血常规各项指标和血-hCG检查结果可与异位妊娠相鉴别。,五、鉴别诊断(二),卵巢囊肿蒂扭转:无阴道出血，盆腔卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显，-hCG阴性。B超见一侧附
10、件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂。急性阑尾炎:转移性右下腹痛。急性阑尾炎的腹痛常从脐周或剑下开始，6h左右转至右下腹,伴有较明显的厌食、呕吐、发热;其右下腹局限而固定的压痛点有重要的诊断意义。其它急腹症：如急性胃肠炎、消化道穿孔等。,六、救治措施（一）,原则：以手术治疗为主，其次 是非手术治疗。手术治疗：应在积极纠正休克的同时，进行手术急救。输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹或腹腔镜切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。,六、救治措施（二）,保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管
11、妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,六、救治措施（三）,非手术治疗适应症：输卵管妊娠在流产或破裂前；或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限（病灶直径不超过3cm）；已无明显内出血；血-HCG3000U/L。早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。,六、救治措施（三）,方法：在监测血-HCG的同时化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。,病例,女性，30岁，于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎
12、治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,查体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB
13、121g/L，PLT 235 109/L。尿-HCG（+）后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：,问题,1、可能的诊断是什么？2、应与什么疾病相鉴别？3、如何处理？,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,七、急救护理,接受手术治疗患者的护理1.配合医生积极纠正患者休克症状，同时做好术前准备。手术治疗是输卵管异位妊娠的主要处理原则。有严重内出血或失血性休克的患者，护士应迅速建立静脉通道并保持畅通，以便配合医生积极纠正休克、补充血容量，患者平卧、吸氧、保暖，并按急诊手术要求迅速做好术前准备。,七、急救护理,2.
14、准备术后休养环境。铺好麻醉床，调节室温2426，以防术后寒颤，备好各种急救物品、药品、器械等。3.密切观察病情变化。严密监测生命体征，并观察患者的神志、面色、尿量等，及时发现休克征象。4.做好急救观察记录。5.积极协助医师对患者进行各项检查,及时正确取送各项标本。,七、急救护理,6.提供心理支持。护士在配合医师进行各种检查和急救时,应积极做好患者及家属的解释和安慰工作，诊断明确后，简洁明了地向患者及家属讲明手术的必要性，希望他们能正视现实,与医务人员积极配合,为挽救患者生命赢得宝贵时间。同时,护士应以认真负责的态度和各项娴熟的技术操作取得患者和家属的信赖,使之能主动配合,以保证各项急救工作的顺
15、利进行。,七、急救护理,（二）接受非手术治疗患者的护理1密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，能及时发现，给予相应处理。2卧床休息，避免腹部压力增大，从而减少异位妊娠破破裂的机会。3.保证患者按时按量用药，并观察药物的发应。,七、急救护理,（三）出院指导保持良好的卫生习惯，防止盆腔感染及时治疗盆腔炎再妊娠时及时就医不宜轻易终止妊娠,七、急救护理,（四）预防 注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。总之，预防较难，但下面一些情况容易发生异位妊娠，应高度警惕。(1)有附件炎、盆腔炎病史的妇女；(2)有输卵管手术史的妇女；(3)不孕症；(4)有“异位妊娠”史的妇女。,谢谢!,
