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1、第三十三章 子宫肿瘤,第一节 子宫肌瘤,子宫肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。多见于3050岁的妇女，以4050最多见。,一 病因,原因不明，但与体内雌孕激素及遗传有关。,二 分类,按肌瘤所在部位分：宫体肌瘤和宫颈肌瘤。按肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分：、肌壁 间肌瘤 占 6070、浆膜下肌瘤 占 20，可形成带蒂 的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。、粘膜下肌瘤 占1015，粘膜下肌瘤易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。,三 病理,肉眼观：实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。外面有假包膜，血管从外穿入假包膜供给肌瘤营
2、养，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。镜下观：肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。,四 肌瘤变性,玻璃样变：最多见。肌瘤部分组织水肿变软，剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下可见病变区肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与无变性区边界明显。囊性变：继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔。红色变：多见于妊娠期或产褥期，发生的原因不明。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大等。肉瘤变：少见。钙化：多见于蒂部小、血供不足的浆
3、膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。,五 临床表现,症状,月经改变：为最常见的表现。壁间大肌瘤表现为经量增多、周期缩短、经期延长。粘膜下肌瘤表现为经量多、经期延长。浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变。下腹包块白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀：腹痛常见于浆膜下肌瘤蒂扭转、妊娠肌瘤红色样变、粘膜下肌瘤脱入阴道时。压迫症状：压迫膀胱、直肠等。不孕继发性贫血,体征,与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感。粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤。浆膜下肌瘤可触及质硬、球状 物与子宫了细蒂相连。,六 诊断及鉴别诊断,根据病史、症状、体征。诊断不困难。需于
4、以下疾病鉴别 妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性包块、子宫畸形。,七 治疗,治疗根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等全面考虑。随访观察：小肌瘤、无症状，36月随访一次。药物治疗手术治疗：1.月经过多继发性贫血，2.腹痛;3.压迫症状;4.导致不孕及反复流产;5.肌瘤生长快,疑有恶变。方式有：肌瘤切除术、子宫切除术。,第二节 子宫内膜癌,又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，多数是腺癌。为生殖器常见三大恶性肿瘤之一,占女性恶性肿瘤7%,生殖道恶性肿瘤20-30%。高发年龄为5861岁。,一 病因,确切病因不明，与以下因素有关、雌激素对子宫内膜的长期刺激、与子宫内膜增生过长有关：子
5、宫内膜增生过长分单纯性、复杂型及不典型 增生过长。、体质因素：内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女。是内膜癌的高发因素。*两种发病类型:1.雌激素依赖型;2.非雌激素依赖型,二 病理,巨检,不同组织类型肉眼表现无明显区别。分为弥漫型、局限型。、弥漫型：子宫内膜大部分或全部为癌组织 侵犯，癌灶常呈菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔。癌累及内膜，但较小浸润肌层。、局限型：癌灶局限于宫 腔，多见于宫底部或宫 角部，呈息肉或小菜花状。易浸润肌层。,镜检,内膜样腺癌：占8090，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状。细胞异形性明显。分I、II、III级。腺癌伴鳞状上皮分化：分腺角化
6、癌、鳞腺癌、腺癌伴鳞状上皮不典型 增生。透明细胞癌：恶性程度较高，易早期转移。浆液性性癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管。无明显肌层浸润时，也可能发生腹膜播散。,腺癌占子宫内膜癌的 80-90%。好发于宫角及子宫底。可分为高分化癌G1、中分化癌G2和低分化癌或未分化癌G3。,腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌,三 转移途径,直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长，还可浸润子宫肌层至浆膜层，进一步向周围扩散。淋巴转移：为主要的转移途径。当癌浸润肌层、或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。转移途径与癌的生长部位有关。血行转移：少见,多发生于晚期。,转移途径,最常见，发生于早期,1 示子宫壁转移
7、2 示宫颈转移3 示阴道转移 4、7 示淋巴转移 5 示输卵管转移 6 示卵巢转移,转移途径,向子宫旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延,转移途径,常发生于晚期，较少见。经血液循环转移至全身。,四 临床分期,0期：原位癌I期：癌局限于宫体 II期：癌已侵犯宫颈III期：局部和(或)区域扩散IV期：癌侵犯膀胱或直肠粘膜或有盆 腔以外的转移。.,五 临床表现,症状,早期无明显症状，继续发展会出现以下的症状、阴道流血：主要表现绝经后出血，量一般不多。尚未绝经者表现经量增多、经期 延长或经间期出血。、阴道排液：少数患者有排液增多。、下腹痛及其他;晚期 癌的症状,体征,早期无明显异常继续发展，子宫增大，稍软
8、，晚期时，癌组织从宫口脱出，触之易出血。如合并宫腔积脓，子宫明显增大、极软。周围有浸润时，子宫固定，可触及结节感。,六 诊断,病史：高危因素临床表现：绝经后出血，月经紊乱分段诊刮：是确诊的方法其它辅助检查 细胞学检查、B-超检查、宫腔镜检查、MRI、CT、淋巴造影等检查。,七 鉴别诊断,绝经过渡期阴道流血：月经紊乱，诊刮鉴别老年性(萎缩性)阴道炎：炎症的表现，注意两者并存。子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：经量多，经期长，诊刮、B-超、宫腔镜等检查。宫颈管癌、子宫肉瘤及发性输卵管癌：阴道排液、阴道流血、下腹痛。诊刮、下腹有包块、B-超,八 治疗,治疗应根据子宫大小、肌层是否被浸润、宫颈管是否累及、癌细
9、胞分化的程度及全身状况等定。手术治疗：目的1.进行手术病理分期2.切除癌变的子宫及可能的转移病灶。放射治疗：手术禁忌者及无法手术切除的晚期患者.I期G1不能手术患者可单纯腔内照射;有高危因素者术后应追加放疗。化疗：晚期或复发癌。有高危因素者术后治疗.孕激素治疗：对于晚期 不能手术者或年轻、早期、要求生育者，给予大剂量的孕激素治疗。,治疗,孕激素包括：甲羟孕酮 200-400mg/d，已酸孕酮 500mg/d，每周两次。用11-12W，方见其效果。作用机制是延缓癌细胞内的DNA、RNA的复制，抑制癌细胞包的生长。,九 随访,手术后两年内，1次/3月术后三至五年，1次/6月检查内容：三合诊检查、阴道细胞学涂片检查、胸片、CA125等。,再见,
