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江苏省机动车维修费用结算清单（计算机打印版格式） 编号：托修方单位名称(车主姓名)送修人车牌号码厂牌型号维修类别进厂日期合同编号工单号码出厂里程表读数 km合格证号联系电话承修方单位名称联系电话单位地址E-mail:开户银行帐号第联联表一 维修费用结算表（维修费用=维修诊断费+检测费+材料费+工时费+加工费+其他费用）序号名 称金 额（元）备 注1维修诊断费2检测费3材料费4工时费5加工费6其他费用7合计金额实收金额大写（元）：表二 维修诊断费 序号维修诊断项目金 额（元）备注12维修诊断费合计金额（元）：表三 检测费序号检测项目金 额（元）备注12检测费合计金额（元）：表四 材料费 序号材料名称厂牌规格单位数量单价（元）金额（元）备注12托修方自备配件：材料费合计金额（元）：表五 工时费 工时单价： 元/工时序号维修项目结算工时金 额（元）备 注12合计工时：第联联工时费合计金额（元）：表六 加工费 序号加工项目金额（元）备注12加工费合计金额（元）：表七 其他费用序号费用项目金 额（元）备注12其他费用合计金额（元）：1、是否有托修人支付费用更换的旧配件： 旧配件已确认，并由托修方回收 旧配件已确认，托修方声明放弃 无旧配件2、结算清单项目及应付金额经双方核实，客户签字后生效。客户签字 ： 结算员签章： 承修方（盖章） 日期： 年 月 日
