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1、休息、护理、营养期限法医学鉴定的规范化和标准化休息,护理,营养期限法医夏文涛1,2.沈(1司法部司法鉴定科学技术研完所,上海2000633.仙居-lt-A.!-.人身伤害案件的依法调解和审理常常涉及法医赔偿学的问题,除伤残等级鉴定以外.伤者损伤后因治疗,康复应当获得的误工,陪护及营养补充等赔偿费用,也常需要司法鉴定人员对其休息,护理,营养期限(也可简称为”三期”)给出可参考意见.近年来.笔者所在的鉴定机构接触的此类”三期”鉴定案件越来越多,但是,与伤残等级鉴定不同的是,目前有关的标准和规范尚有不足.虽然本所m$-n部分省市曾做过一些有益的工作,但尚缺乏全面,系统的研究,也少见文献报道,这一现象
2、与司法鉴定工作的日益规范化和标准化极不相称.由公安部发布的今年3月1日起开始实施的人身损害受伤人员误工损失日评定准则(中华人民共和国公共安全行业标准,GAIr5212004为误工损失I=t的评定制定了鉴定标准,但其本身仍然存在诸多问题,且没有涉及护理和营养期限.为了进一步规范”三期”鉴定,也为了推动和促进”三期鉴定标准的制定.笔者总结了近年来从事此类鉴定的一些经验,撰写此文.供有志于此项工作的法医同道探讨.1一三期”鉴定的基本概念1.1”三期”鉴定的适用范围为确定人身伤害案件的赔偿费用.应对损伤后所需的休息,【rMAm12oo50704【作者简介】夏文涛(1967-),男,副主任法医师,在读硕
3、士研究生e营养,护理期限做出认定.当事双方存在意见分歧时,或为判决,调解需要,可由司法机关或其他机构委托有鉴定资格的鉴定机构进行”三期”鉴定.1.2”三期的定义各种文献中对”三期”的解释并不完全统一.有必要进行适当的规范.1.2.1休息期限有时也可称为”误工”期限.人身损害受伤人员误工损失日评定准则(以下简称为”误工评定”)中对人身损害受伤人员误工损失日定义为:”指人身损伤经过诊断,治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定所需要的时间”.笔者认为,”人身损害受伤人员误工损失日”这一概念不但过于冗长,而且有所偏颇.而”体息期限这一概念,可以涵盖不同受伤人员,在损伤后
4、一般fI缶床医疗终结及必要的康复锻炼以前,不能从事工作,学习等正常社会活动的期限.都应属于休息期限范畴.在这一概念中,”临床医疗终结”时间是重要的研究对象.1.2.2护理期限有时也可称为”陪护”期限.因人身伤害后医疗及康复需要,和,或机体解剖结构异常及器官功能障碍,致基本生活自理能力下降.需他人从旁协助料理的期限.根据护理依赖程度的不同,可将护理等级大致分为完全护理,大部分护理和郁分护理.1.2.3营养期限人身伤害后,日常普通饮食尚不能完全满足其机体恢复之要求,需依赖特殊饮食或适当加以补充营养物质的期限.1.3”三期”鉴定的相关概念1.3.1基本生活自理能力健康成年人无需他人协助,能在日常生活
5、中独自完成以下最基本的活动:进食;床上移动,翻身;大,小便;穿,脱表,洗漱;自我移动01.1.3.2正常社会活动能力健康成年人员无需他人协助,能在日常生活中独自完成以下括动:料理简单的家务;一般的室外活动;乘车;购物;社交;学习;从事一般的工作劳动;以及其他日常社会活动.2”三期”鉴定的一般原则对于”三期”鉴定,统一在一定的原则范围内进行.是十分重要的.2.1”三期”鉴定的基本原则2.1.1休息期限鉴定的基本原则应根据受伤人员基本生活自理能力及正常社会活动的受限程度做出鉴定,一般其前提条件应是损伤获得有效治愈或好转,正常社会活动能力基本恢复.因伤残鉴定通常意味着临床一般医疗活动的终结,伤残鉴定
6、以后,受伤人员将获得残疾补助金的赔偿,因此原则上休息期限均应终止于伤残鉴定结论给出之前.“误工评定”附录B(规范性附录)中规定,对损伤后经治疗未达人身损害受伤人员误工损失日即已治愈的,应按实际治疗天数计算I2.这一规定,实际涉及的是休息期限鉴定的个体化问题.但是,该标准未提及治愈时间确实超过受伤人员误工损失日的情形,笔者认为,此时也完全可以按实际治疗天数处理.2.1.2护理期限鉴定的基本原则应根据受伤人员基本生活自理能力受限情况对护理期限作出时间上的认定,必要时还应根据基本生活自理能力的受限程度对护理依赖的等级做出鉴定.上述列举的全部(五项)最基本生活活动均不能自理时,可视为需完全护理(完全护
7、理依赖);大部分(三项和三项以上)最基本生活活动不能自理时,可视为需大部分护理(大部分护理依赖);仅有小部分(一项和一项以上)最基本生活活动不能自理时,可视为需部分护理(部分护理依赖)I3.建议在实际赔偿时,将大部分护理折算为完全护理的70%,将部分护理折算为完全护理的40%.护理期限的确定不受医疗终结时间和伤残鉴定的影响,只要受伤人员确实存在上述生活自理能力受限的情形,即应依据实际情况判定.2.1.3营养期限鉴定的基本原则受伤后因不能接受正常饮食或仅依赖普通饮食不利于损伤恢复,需以特殊饮食或补充某些营养物质维持生命或促进痊愈的,均应当视为需要补充营养.营养期限的确定目前相对仍无据可依;在实际
8、鉴定中,一般将受伤后确因治疗需要而发生的实际住院日均计算在营养期限之内.2.2”三期”鉴定的操作原则2.2.1”三期”鉴定的基本方法在鉴定过程中,鉴定人应当依据受伤人员实际情况,包括反映伤情演变,转归过程的病史资料(如文字材料,影像学材料等),并参考有关标准的规定,视其损伤的实际情况及其严重程度在一定范围内做出综合性判断.同时,鉴定人应与被鉴定人和/或家属有充分的交流,应当询问并记录其自述的损伤治疗,康复过程,以及诊疗,痊愈过程中的有关事项,了解其要求的”三期”期限及其理由,把握”三期”鉴定的个体化原则.标准中未罗列的损伤类型,可比照类似损伤进行鉴定.对于复合损伤,可以其中最严重的损伤类型作为
9、基础,适当考虑其他损伤,做出综合判断.2.2.2鉴定时机的把握”三期鉴定”原则上应在损伤的医疗及康复终结后,症状消失或基本稳定,体征相对固定时方可进行.若确实因案件需要,在损伤急性期治疗,康复已经终结时,也可进行鉴定.对于尚需进行二期治疗(如拆除骨折内固定物,颅骨修补术等)的,可根据一般临床常规情况,对二期治疗做出预估性判断;但同时应向鉴定委托人和被鉴定人说明,上述结论只针对通常情况,与未来的实际情况可能出现较大的偏差.2.2.3”三期”鉴定的个体化问题一般标准所针对的都是损伤后按期正常愈合的成年受伤人员.在以下情况,可适当延长“三期”期限:(1)老年人或少年儿童;(2)损伤前即有伤病情况,影
10、响外伤愈合的;(3)治疗阶段出现难以预见及避免的并发症;(4)接受正常治疗后效果不佳,又不存在明显医疗过失的;(5)以及其他难以避免的影响愈合的情况.一般标准所列举的损伤,包括对称性器官损伤,均仅指一侧器官损伤.对称器官(或肢体)同时受到损伤的,应视其实际情况延长”三期”期限.对称器官(或肢体)原有一侧原来即存在伤病情况的,本次外伤造成另一侧损伤时,可适当延长“l一期”期限.因损伤致严重伤残,需长期护理,营养依赖的,应依据实际情况如实鉴定.2.2.4与”三期”鉴定相关的其他问题因医疗过失行为所造成的损伤延迟愈合或遗留功能障碍,在进行”三期”鉴定时应排除医疗过失因素的影响,根据类似损伤的一般痊愈
11、规律给出鉴定结论.本文所指的休息,护理,营养期限仅限于躯体器质性损伤,而不包括精神性损伤,即”三期”鉴定与精神损害赔偿无关3几类常见损伤的”三期”鉴定通常情况下,”三期”期限应在有关标准所规定的范围内给出鉴定结论.但针对具体个案,司法鉴定人应当充分考虑个体差异,很好地将原则性和灵活性结合起来,才能做出真正科学,客观的鉴定结论.现行”误工评定”标准的规定过于笼统和原则,有些也不尽合理,不利于贯彻执行,且该标准未涉及护理和营养期限等问题,尚有待于进一步补充和完善.限于篇幅,现仅就几种常见损伤类型,参考”误工评定”的原则性规定,结合笔者近年来检案,鉴定的经验,就”三期”期限的方法进行讨论,供司法鉴定
12、人员参考.3.1体表损伤体表损伤包括软组织创,软组织挫伤,皮肤软组织撕脱伤,烧伤等.治愈标准:创口愈合,缝线拆除,局部肿胀及皮下血肿消退,症状基本消失,无感染.软组织创一般均应休息至临床治愈,必要时可考虑康复期延长1至2周.此类损伤多数无需陪护;损伤严重影响基本生活自理能力时,可考虑设陪护,但多应在1至2周以内.一般无需补充营养;只有巨大,多发或感染创口可于创口组织修复期(多在1至2周)适当补充营养.小面积体表挫伤可不予休息或仅休息1至2周,比较严重的体表挫伤可休息2周至1个月.多数不需设陪护;较重的体表挫伤可设陪护1至2周.多数可不予补充营养,损伤严重者可在1至2周给予补充营养.皮肤软组织撕
13、脱伤和烧伤的休息期限视损伤范围及其严重程度而定,轻者可参考前文中的软组织创等损伤,较重的一般都应在临床治愈以后再适当考虑康复期.护理及营养期限也应根据创面愈合及躯体功能恢复的实际情况而定.3.2颅脑损伤治愈好转标准:局部肿胀消退,伴随皮肤损伤已经愈合,无感染;合并骨折的碎骨片去除或局部已经整复;出血吸收;神经系统症状,体征好转或消失,遗留后遗症的趋于稳定嗍.单纯颅骨骨折可休息1至2个月;经清创,整复手术者可休息3至4个月.伤后2周至1个月内可设陪护,严重者可适当延长护理期限,一般不宜超过2个月.营养期限可参考护理期限而定.轻型颅脑损伤可休息1至2个月.损伤后神经症状存在期间可设陪护,一般为2周
14、至1个月以内.营养期限可参考护理期限而定.中型颅脑损伤可休息3至6个月.损伤后神经症状存在期间可设陪护,一般为1至3个月以内.营养期限可参考护理期限而定.重型和严重型(极重型)颅脑损伤因伤情严重或极其严重,通常遗留神经症状,体征,需较长时间康复治疗,休息,护理,营养期限往往较长,应根据个案实际情况而定.因后遗症严重需长期护理依赖或营养依赖的也应据实而定.3_3眼部损伤治愈好转标准:局部肿胀和出血消失,伴随皮肤损伤已经愈合,无感染;眼部刺激症状好转或消失,视功能得到有效恢复或趋于稳定嗍.眼部损伤的休息期限应根据实际伤情决定,如单纯眼部挫伤可酌情休息2周至1个月;导致眼球结构轻度损伤的(如前房出血
15、,晶体损伤等),可休息1至3个月,若需手术治疗(如白内障摘除,人工晶体植入术),可酌情增加1至2个月;导致眼球结构重度损伤的(如眼球破裂伤,视网膜脱离,脉络膜损伤,视神经损伤等),可休息至伤后6个月,需手术治疗的,可酌情增加1至3个月.护理期限:根据相应伤情,单纯眼部挫伤可于1至2周以内设置陪护;轻度眼球结构损伤者陪护2周至2个月;重度眼球结构损伤者陪护1至3个月.营养期限:根据伤情及治疗情况,参考结合护理情况而定.3-4耳损伤治愈好转标准:局部肿胀和出血消失,症状好转或消失,听功能及其他相关功能得到有效恢复或趋于稳定目.一般鼓膜穿孔无需手术治疗的可休息2周至1个月,确需手术修补的可休息1至2
16、个月;内耳损伤者可休息3至6个月.护理期限:根据伤情,可设陪护1周至1个月;内耳损伤症状严重者应延长陪护期限.营养期限:根据伤情及治疗情况,参考护理情况而定.3.5躯干,脊柱损伤骨折的治愈标准:骨折复位良好,骨性愈合,功能基本得到有效恢复,局部症状消失.骨折的好转标准:骨性愈合,功能部分恢复,症状和体征趋于稳定嘲.以下牵涉骨折条文不再另加说明.肋骨骨折,锁骨骨折:休息期限:根据骨折数量及其伴随症状的严重程度,可休息2至6个月.护理期限:1至3个月.营养期限:1至3个月.血,气胸,肺挫伤:治愈好转标准:局部出血消失,胸部症状好转或消失,x线显示胸腔无异常影像或趋于稳定.休息期限:根据损伤伤情及实
17、际治疗情况,可休息1至4个月.伴随明显临床症状,或者确需卧床休息时,其生活自理能力下降,可设陪护,同时可适当给予补充营养.腹腔,盆部器官损伤:治愈好转标准:局部症状好转或消失,部分难以恢复的后遗症趋于稳定.休息期限:器官挫伤未经手术治疗的可休息至伤后2个月;确需手术治疗的可休息至伤后3至6个月.伴随明显临床症状,或者确需卧床时,可设陪护,同时或损伤影响消化吸收功能时可适当给予补充营养.骨盆骨折的休息期限:3至6个月.骨盆骨折者常需卧床制动,故应设陪护,同时可适当给予补充营养.单纯脊柱骨折:休息期限:3至4个月.脊柱骨折者常需卧床制动,故应设陪护,同时可适当给予补充营养.3.6肢体损伤上肢长骨骨
18、折可休息3至4个月.护理及营养期限通常为1至2个月.确需手术治疗的可适当延长上述”三期”期限.股骨颈骨折可休息6至12个月.护理期限:3至6个月.营养期限:3至6个月.髌骨骨折的休息期限:3至4个月.护理期限:1至2个月.营养期限:1至2个月.股骨干骨折,胫骨骨折,腓骨骨折的休息期限:4至6个月.护理期限:2至3个月.营养期限:2至3个月.3.7二期治疗的”三期”鉴定现行”误工评定”标准所关注的均为损伤后急性期治疗阶段,对部分损伤的二期治疗则未加提及.实际上,二期治疗的“三期”也常需要司法鉴定人员分析评定.笔者建议可试按以下原则进行鉴定.颅骨缺损修补术的休息期限:1至2个月.护理期限:2周至1
19、个月.营养期限:2周至1个月.上肢长骨内固定物取除术的休息期限:1至2个月.护理期限:2周以内.营养期限:2周以内.下肢长骨内固定物取除术的休息期限:1至3个月.护理期限:2周至1个月.营养期限:2周至1个月.4结语最近,司法部司法鉴定科学技术研究所,上海市公安局交通警察总队和上海市疾病控制中心正在就交通事故人身伤害后医疗终结时间的研究这一课题展开大规模的临床调查,相信经这一专项研究以后,我们在进行”三期”鉴定时将获得更科学,更规范的依据.法医赔偿学作为法医学的重要分支,尚有许多内容需要从业人员进行艰苦的工作;司法鉴定事业的不断进步,对司法公正和社会正义的不懈追求,也需要法医赔偿学的进一步繁荣和持续发展.【参考文献】11司法部司法鉴定科学技术研究所.人体损伤医疗时限参考意见【J】.法医学杂志,1994(10)医学增刊:1720.21GA/T5212004人身损害受伤人员误工损失日评定准则S1.I31GB/T186672002职工工伤与职业病致残程度鉴定S1.41中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准M1.北京:人民军医出版社,1987.(本文编辑:范利华)
