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1、肝源性糖尿病,定义,1906年 首次提出HD：hepatogenous diabetes hepatogenic diabetes 各种原因导致的慢性肝脏损伤,往往影响正常糖代谢,甚至出现糖耐量减退或糖尿病,这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病,称为肝源性糖尿病。,流行病学,慢性肝病患者80出现糖耐量异常2030发展成MD,诊断标准,糖尿病发病前有肝病史;无糖尿病的既往史和家族史;有明确的肝功能损害及肝功能障碍的临床表现,生化检查或组织学证据;符合WHO 制定的糖尿病诊断标准;*血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性;排除垂体、胰腺、肾、甲状腺疾病所致的继发性高血糖症;并发症(微血管病变等
2、)极少;排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱,（附）糖尿病诊断标准,当有糖尿病症状时:一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl(7.0mmol/L)或者如果随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L),需要进行OGTT-口服葡萄糖耐量实验,成人需口服75g葡萄糖;儿童服糖量1.75g/kg,最大服糖量为75g OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L)当无糖尿病症状时：一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度大
3、于200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L),发病机制(一),胰岛素抵抗：受体以及受体后缺陷肝糖产生增加 葡萄糖利用不足,胰腺b 细胞,高血糖,X,胰岛素分泌受损,肝,周围组织骨骼肌,遗传及环境因素,发病机制(二),胰岛素抵抗：受体数目减少 拮抗物质增多 门脉高压，高内毒素血症（NO合成酶）,发病机制(三),胰岛素分泌不足：肝炎病毒及其免疫复合物或毒物 营养因素:营养缺乏、高糖饮食和静脉输 注大量葡萄糖其它：长期应用利尿剂(双氢克尿塞、速尿等)干扰素,危险因素,丙肝(23.6%),乙肝(4.6%)酒精性肝病年龄肝脏受损程度淤胆性肝硬化少
4、见有无并发症,临床表现,肝病症状体征多无明显三多一少症状,极少发生DKA及慢性并发症,值得注意的问题,与2型糖尿病患者的鉴别对慢性肝炎史较长及肝硬化患者,应常规检测空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰岛素水平,实验室检查,餐前低血糖，餐后血糖峰值过高，峰时延长。自身抗体(GADA,ICA)血清C肽/胰岛素水平高胰岛素血症,释放曲线增加,高峰延迟,治疗目标,改善和保护肝功能，降低高血糖缓解症状，纠正脂代谢紊乱，防治急慢性并发症，降低死亡率。自我监测,自我保健达标标准,79mg/dl4.4mmol/L,110mg/dl6.1mmol/L,79mg/dl4.4mmol/L,144mg/dl8mmol/L,
5、180mg/dl10mmol/L,126mg/dl7mmol/L,血糖控制范围,饮食,饮食治疗的目的及原则中国食物交换份饮食的计划与安排饮食误区及注意,合理控制总热能不同体型/劳动强度热能需要,相当于90千卡热量的谷薯类,馒头35克,土豆100克,挂面25克,面包35克,窝头35克,大米饭130克,相当于90千卡热量的蔬菜,黄瓜500克,青椒350克,蒜苗250克,油菜500克,胡萝卜500克,西红柿500克,圆白菜500克,相当于90千卡热量的水果,苹果200克,桔子200克,梨200克,相当于90千卡热量的大豆类,豆腐粉25克,熏干50克,腐竹20克,南豆腐150克,油豆腐30克,北豆腐1
6、00克,相当于90千卡热量的奶类,奶粉20克,牛奶160ml,无糖酸奶130克,相当于90千卡热量的肉蛋类,鸡蛋60克(带壳),鱼肉80克,虾80克,瘦肉50克,火腿20克,相当于90千卡热量的硬果类,核桃15克(两个核桃),南瓜子40克,杏仁25克,葵花籽25克,黑瓜子35克,花生仁15克,相当于90千卡热量的油脂类,植物油10克,黄油10克,定时定量常用餐次及热能分配(%),饮食误区,饥饿疗法多吃肉少吃饭多吃素菜少吃肉不能吃水果代糖食品或甜味剂少吃一顿就不用再吃药糖尿病专用饮食就不用限制苦瓜、南瓜等多吃可以降糖,最轻度运动,散步,购物,做家务,持续30分钟，消耗90千卡热量,轻度运动,太极
7、拳,体操,持续20分钟，消耗90千卡热量,1磺脲类(SU)2双胍类3-糖苷酶抑制剂4苯甲酸衍生物（瑞格列奈）5噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）6.胰岛素及胰岛素类似物的治疗,各类口服降糖药的作用部位,胰岛素分泌受损,非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类,葡萄糖苷 酶抑制剂二甲双胍,葡萄糖摄取,二甲双胍胰岛素增敏剂,高血糖,二甲双胍胰岛素增敏剂,第一代磺脲类,甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide),第二代磺脲类,格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone),第三代磺脲类 格列美脲(gl
8、imepiride),磺脲类药物,-糖苷酶抑制剂1阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）；2伏列波糖（Voglibose,倍欣）；作用机理：淀粉 胰淀粉酶-糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖 寡多糖(-)-葡萄糖苷酶 葡萄糖 吸收入血（血糖）,噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，TZDs）1.罗格列酮（Rosiglitazone，Avandia，文迪雅）2.吡格列酮（Pioglitazone，Actos）3.环格列酮(Ciglitazone)4.恩格列酮(Englitazone)5.曲格列酮(Troglitazone),瑞格列奈（诺和龙）那格列奈(唐力、孚来迪)与磺脲类药物在B细胞上结合的位点不同。作用依耐于葡萄糖
9、的水平（当血糖水平在3-10mmol/L时才有刺激作用）。口服吸收快，1h达高峰，5h在血中消失。模拟胰岛素正常生理分泌，恢复胰岛B细胞胰岛素分泌正常高峰，不容易发生高胰岛素血症和低血糖。,胰岛素的治疗,胰岛素类型：短效人胰岛素 中效人胰岛素 预混人胰岛素注射方案的选择,参考文献（一）,OGTT和胰岛素释放试验在肝源性糖尿病的诊断价值 陈伟训，浙江预防医学 肝源性糖尿病发病机制的研究现状 韩红梅，临床肝胆病杂志 肝源性糖尿病临床研究进展 王华宁，实用肝脏病杂志 肝源性糖尿病患者OGTT和胰岛素释放试验的临床意义 甄卓丽，海南医学 肝病伴糖代谢异常患者的临床分析 张霞，中华肝脏病杂志,参考文献（二）,血清胰岛自身抗体在肝源性糖尿病诊断中的价值 张玲，南方医科大学学报肝源性糖尿病的研究进展 张霞，中华肝脏病杂志肝硬化患者发生糖尿病的危险因素分析 程鹏，临床肝胆病杂志肝源性糖尿病的治疗研究进展 李莉，世界华人消化杂志,致谢,
