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1、老年人冠状动脉粥样硬化性心脏病,老年冠心病,重点内容：危险因素心绞痛、心肌梗死的诊断、治疗冠心病的预防,冠心病的定义,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary artery disease），简称冠心病，也称缺血性心脏病(ischemic heart disease),动脉粥样硬化斑块形成过程,单核细胞,LDL-C,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,冠心病的分型,1 无症状性心肌缺血 2 心绞痛(angina p
2、ectoris)3 心肌梗死(myocardial infarction)4 缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)5 猝死(sudden death),稳定型心绞痛,心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在13个月内基本不变。机制：由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定，但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。在各种因素的作用下而使心肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛。,典型疼痛特点,1 部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或
3、下颌部。2 性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，不象针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,典型疼痛特点,3 诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。4 持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。5 缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有效。,老年心绞痛的特点,1 疼痛部位不典型：发生于牙部至上腹部之间的任何部位2 疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致。3 非疼痛症状多：可以是劳
4、力性气促而非胸痛。不完全表现为疼痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状。多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。,常用辅助检查,心电图动态心电图心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常放射性核素冠状动脉造影：诊断金标准,心电图,不发作时的心电图 约半数患者在正常范围。心绞痛发作时的心电图 绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。心电图负荷试验 最常用运动负荷试验，主要运动方式为分级活动平板、蹬车等。动态心电图，可连续记录并自动分析24小时心电图，从而可发现心电图ST-T改变和各种心律失常的出现时间，并能与患
5、者的活动和症状相对照。,冠状动脉造影,仍是目前诊断冠心病的“金标准”，可做到：血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级,正常冠状动脉,冠状动脉瘤样扩张,冠脉痉挛,冠状动脉内血栓,稳定型心绞痛治疗,治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。长期服用阿司匹林75300mg/天，以及有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。,发作时的治疗,休息 立即休息。药物治疗 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，12分钟开始起作用，半小时作用消失。对92的患者有效，其中76在3分钟内见效。副作用有头晕、
6、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻。硝酸甘油气雾剂。消心痛 510mg舌下含化，25分钟见效，作用可持续23小时。,缓解期的治疗,一般治疗：避免诱发因素；调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒；适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。药物治疗：硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，单用、联合或交替应用。血管再通术：介入治疗或外科手术治疗。,心肌梗死,定义:心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血清心肌坏死
7、标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,心肌梗死,分型（依据心电图）：传统分型：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死目前分型：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死,心肌梗死,机制:基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环未充分建立。在此基础上，由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。,心肌梗死,诱因:大约50的急性心肌梗死病人有诱发因素，具体如下：1 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心
8、肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。3 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。4 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,心肌梗死,临床表现:1 典型的病人有胸痛或胸闷，可以发生在上述一些诱因的基础上，也可无明显诱因。疼痛时间较长，一般超过30分钟以上（心绞痛一般不超过15分钟），休息或含服硝酸甘油不能缓解（心绞痛可缓解）。常常伴有烦躁不安、面色苍白、出汗、恐惧或濒死感。,心肌梗死,2 全身症状 发热，血白细胞升高，血沉增快等，这是由于坏死物质吸收所致，一般在
9、疼痛发生后2448小时出现，其程度与梗死范围常呈正相关。3 心律失常 见于7595的患者，多发生在起病12天，而以24小时内最多见。室早最常见。而室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。4 低血压和休克 发生率20，多在起病后1小时至1周内发生。5 心力衰竭 发生率3248，可在起病最初几天内发生。,心肌梗死,6 不典型病人：老年病人或糖尿病患者疼痛可不明显，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，还可出现头昏、昏迷，被误以为脑血管以外；或以腹痛、恶心、呕吐为表现，被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。,心肌梗死,体征:血压下降，且可能不再
10、恢复到起病前的水平。心率增快，心尖区第一心音减弱，可有奔马律，心包摩擦音，心尖区收缩期杂音，各种心律失常。,心电图,特征性改变：ST段抬高性心肌梗死 ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。非ST段抬高性心肌梗死 有2种类型（1）普遍性ST段压低，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；（2）仅有T波倒置改变。,心肌坏死标记物增高,肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常。AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不强。肌酸激酶同工酶CK-MB：起病4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常。其增高程度能较准确反映梗死范围，特异性较强，敏感性不如cTnT 和c
11、TnI。,心肌坏死标记物增高,肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT)起病34小时后升高，前者1124小时达高峰，710天降至正常，后者2448小时达高峰，1014天降至正常。敏感性和特异性均很高。,心肌梗死,诊断:临床表现心电图心肌酶或超声心动图,心肌梗死,并发症:乳头肌功能失调或断裂：心脏破裂：栓塞：心室壁瘤：,心肌梗死,治疗原则：尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,心肌梗死的治疗,一般治疗再灌注心肌：是最重要的治疗，
12、包括溶栓疗法和介入治疗（PCI）药物治疗并发症治疗出院后治疗：即二级预防,急性心肌梗死的治疗,一般治疗：休息监测 心电、血压监测，除颤仪随时备用。吸氧 有呼吸困难和发绀者间断或持续吸氧。建立静脉通路，保持给药途径通畅。嚼服肠溶阿司匹林150300mg，每天一次，3天后改为75150mg每天一次长期服用。,再灌注治疗,1.介入治疗（PCI）直接PCI（PTCA+支架植入）适应症、禁忌症补救性PCI冠脉腔内斑块旋切术,2.溶栓疗法1 适应证与禁忌症：2 溶栓药物尿激酶、rt-PA 3 再通的判断（4个标准）,急性心肌梗死并发症治疗1 心律失常2 心力衰竭3 休克,急性心肌梗死的治疗药物治疗,阿司匹
13、林-受体阻滞剂ACEI他汀类调脂药硝酸酯低分子肝素,急性心肌梗死的预后,急性期住院病死率过去为30左右，采用监护治疗后降至15左右，采用溶栓疗法后再降至8左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4左右。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内。,冠心病的一级预防,控制体重预防、治疗“三高”控制膳食低脂、限酒、限糖，清淡饮食，戒烟，乐观、愉快的情绪，体力活动,冠心病的二级预防,已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，称为二级预防。包括五个方面：A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）ACEI/ARB药物B-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 blood pressure control 控制血压,冠心病的二级预防,C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒烟D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E education 冠心病教育，包括患者和家属 exercise 适当运动,谢谢,谢谢！,
