肺部真菌影像学诊断.ppt

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1、肺部真菌影像学诊断,真菌感染的特点,“两高、两低、一快”院内感染率高、死亡率高 临床诊断率低、实验室诊断率低 病情恶化快,真菌的分类特点,酵母菌-单细胞真菌，呈圆形或卵圆形：新型隐球菌 类酵母菌-培养时为菌丝，致病时为孢子也有菌丝，在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落：念珠菌属的白念、热带、克柔等 霉 菌-产生分枝丝状菌丝：包括曲菌、毛霉菌 双相真菌：一定条件下呈酵母菌相，一定条件下呈霉菌相（长毛）：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等,致病菌与条件致病菌,致病性真菌：多呈地区性流行南北美洲 组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢 子丝菌等 条件致病性真

2、菌：外界环境、人体、医院 念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉 属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等 条件致病菌感染：呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）,名词和术语,肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔 真菌性肺炎(或支气管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支气管)炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型 侵袭性肺真菌病：指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症,名词和术语,深部真菌感染：指真

3、菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染 浅部真菌感染：指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板局限性真菌感染：只感染特定的器官或组织，可以是浅部或深部真菌感染 全身性真菌感染或称系统性真菌感染：感染侵犯全身多脏器、组织,各部位真菌感染常见致病菌,汪复等。实用抗感染治疗学。2004:655。,肺部是真菌感染好发部位，肺真菌感染已成为免疫功能受损患者因继发感染致死的重要原因之一,秦启贤主编。临床真菌学。,近年来肺真菌感染的发病率呈逐年上升趋势侵袭性真菌感染可累及各系统、器官组织，甚至引起脓毒血症,临床真菌病原体感染的变迁特点,仍以念珠菌感染为主，但呈下降趋势 念珠菌中仍以白念珠菌

4、为主，但呈下降趋势 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升 曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌 隐球菌感染比例上升 重症病例日益增多,曲菌感染流行病学的变迁和特点,曲霉感染的比例逐年上升，渐成为侵袭性真菌感染的主体确诊病例中或尸解中发现的侵袭性曲菌病超过侵袭性念珠菌病 侵袭性曲菌感染已成为最重要的致死性真菌感染（未能诊断和治疗病死率100%、有效药物治疗病死率仍高达40%65%）同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染（往往包含曲菌）耐药菌株有增加的趋势（特别是黄曲霉对二性霉素B耐药）,国内外感染专家新共识：,如怀疑肺部真菌感染，首先应考虑曲霉菌感染。在选择治疗方案时，须考虑被选抗

5、菌药物的抗菌谱能覆盖霉菌。,临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原性,诊 断 困 难,危险因素临床表现影像学实验室检查,IFD 诊断要点,三种核心因素宿主危险因素临床特征微生物学及病理组织学检查结果 分级诊断Proven-确诊Probable-临床诊断Possible-拟诊,侵袭性真菌病主要高危因素,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosk

6、y-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:20516,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,真菌影像学表现,真菌影像学特点对于临床诊断有很大的帮助 尤其是结合其他真菌临床特征更有意义,肺曲霉病的分类及定义,16,支气管-肺曲霉菌病Bronch

7、opulmonary Aspergillosis,侵袭性肺曲霉病Invasive pulmonary aspergillosis,寄生性曲霉菌病Saprophytic aspergillosis,过敏性支气管-肺曲霉病Allergic bronchopulmonary aspergillosis,肺曲霉重叠综合征Pulmonary aspergillosis overlap syndromes,慢性坏死性肺曲霉菌病慢性坏死性支气管炎,侵袭性肺曲霉菌病,半侵袭性肺曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病,气道侵袭性曲霉菌病血管侵袭性曲霉菌病,免疫状态与曲霉感染,18,曲霉病的发病率,曲霉病的发病率,免疫功能障

8、碍,免疫功能增强,急性感染,亚急性感染,曲菌球慢性空洞形成慢性纤维化局部感染,ABPA严重哮喘伴发真菌敏感过敏性鼻炎,肺曲霉病影像学,寄生型：半月形或新月形透光区，常为单个，上叶多见。空洞内圆形或卵圆形实性软组织致密阴影，随体位变化而滚动 过敏型：反复出现或游走性片状浸润性阴影 阻塞支气管可引起短暂性肺段或肺叶不张 支气管黏液嵌塞中央型支气管扩张 过敏性外源性肺泡炎呈弥漫性毛玻璃状间质性病变，慢性期呈纤维化或伴蜂窝肺形成,肺曲霉病影像学,侵袭型：炎症阴影以团块状常见，晕影或称晕轮征,气腔实变，可见支气管充气征。半月形透光区，进一步可变为完整的坏死空洞，多为单发性，亦可呈多发性，病变大小不一，分

9、布无明显特征。,肺曲霉病影像学,慢性肺曲霉病:单发或多发的肺部炎症浸润或结节，常伴空洞形成.慢性坏死性肺曲霉病:空洞性病变中见球形块影，类似曲霉球，但不同的是病灶周围有显著的肺组织炎症反应，随着时间的推移可见慢性组织破坏、肺萎缩和纤维化以及单发或多发空洞，酷似慢性纤维空洞性肺结核。,曲菌球的影像诊断,空洞内圆形或卵圆形实性软组织致密阴影。“空气半月征”：是在球形病灶与洞壁之间有范围和形状不同的空隙 体位变换时曲菌球常在空洞内滚动,曲菌球,男，54。薄层CT示空洞结节，伴空气新月征。病理标本示厚壁空洞伴空气新月形成,变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)影像诊断,黏液嵌塞和支气管扩张，主要累及上叶段

10、或亚段支气管 在大约30%的病人嵌塞的黏液CT上表现为高密度阴影或完全钙化 鉴别诊断包括引起黏液嵌塞的其他疾病，如支气管内病变、支气管闭锁和支气管扩张,ABPA的影像诊断,ABPA的影像诊断,半侵袭性曲菌病影像学诊断,伴或不伴空洞及邻近胸膜增厚的单侧或双侧肺段实变，和多发的结节状高密度影。这些病变在数月或数年内缓慢进展。曲霉性坏死性支气管炎:支气管内团块、阻塞性肺炎、肺不张 或肺门块状影。少数累及中央气道致支气管管壁增厚和支气管阻塞。,半侵袭性曲菌病,气道侵袭性曲菌病的影像学,HRCT：小叶中央性结节和线状分支或结节样密度增高区表现为树芽征。小叶中央性结节在肺内的分布不均一。曲菌性支气管肺炎会

11、导致明显的支气管周围实变,实变偶成叶性分布。曲霉性支气管肺炎的影象学表现与其他病原体引起的支气管肺炎没有明显的区别。,气道侵袭性曲菌病,气道侵袭性曲菌病的诊断,血管侵袭性曲菌病的影像学,CT：晕圈(halo sign)，或以胸膜为基底的楔形实变。此由水肿或出血围绕缺血区形成。在严重粒细胞减少病人，晕征强烈提示血管侵袭性曲菌病。,Halo sign特点,34,IPA血栓形成形成梗死病灶周围出现出血与水肿多见粒缺和白血病,血管侵袭性曲菌病,36,Halo sign,Halo sign鉴别诊断,37,IPA肺结核其他真菌感染肺毛霉菌肺隐球菌肺球孢子菌肺癌韦格肉芽肿肺转移癌,还要关注以胸膜为基底的肺节

12、段性实变 伴支气管充气征的病灶,肺曲菌病影像学特征,早期胸膜下密度增高的结节实变影 光晕征（Halo sign）新月形空气征(air-crescent sign)楔形浸润影 实变区域内出现空腔等 值得注意的是：是否出现上述典型影像学特征取决于：基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态,典型 IPA 的影像表现及出现时间,Caillot D.J Clin Oncol 2001,41,鉴别诊断毛霉菌和念珠菌感染单纯疱疹CMV韦格式肉芽肿Kapos肉瘤出血性转移灶,Kapos肉瘤,出血性转移灶,Halo征,Franquet T,Mller NL et al.2001,Angioinvasive

13、 Aspergillosis血管侵袭性曲霉病,肺内结节阴影：IPA 的一个重要特征,235例IPA患者的CT特征,大结节（1cm）221（94）日晕征 143（60）肺实变 71（30）大结节为肺梗塞样形态 63（27）空洞样病变 48（20）支气管炎改变 37（16）多发小结节影（1cm）25（11）胸膜渗出液 25（11）新月征 24（10）非特异性磨玻璃样改变 21（9）,Greene submitted,from Herbercht N Engl Med 2002:347:408.,IPA影像学变化,43,临床诊断IA影像特点（EORTC/MSG）,Nucci M et al.Haem

14、atologica 2013:1657,建议：加特征性影像前改变如边界不清实变影和磨玻璃浸润影近一半在2周后出现典型影像变化实变早期曲霉改变十分重要,边界清楚的病变伴/或不伴晕征空气新月征空洞,影响影像学特点的因素,44,免疫状态病理改变的不同疾病的阶段,Xu SC,Qiu LH et al.2012,IPA肺病理改变,45,粒缺患者,非粒缺患者,天,支气管侵袭阶段,小时,早期炎症,支气管和肺泡累及,血管侵袭,血管侵袭阶段,基于培养诊断,基于血清学诊断,肺梗死,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,IPA影像改变与感染时间和真菌负荷,46,支气管,血管浸润

15、,影像,支气管扩张,树芽征,磨玻璃,结节+晕轮,实变,播散,真菌负荷,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,血清标记物变化与感染时间和真菌负荷,47,4,GM,血清,BAL,支气管,血管浸润,影像,支气管扩张,树芽征,磨玻璃,结节+晕轮,实变,播散,真菌负荷,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,侵袭性肺念珠菌病影像学,支气管肺炎型 X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布,肺炎型 X线特点：两肺中及下部斑点状、不规则片状、融合而广泛的 实变阴影密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底 肺尖部病变少见，偶尔

16、有空洞或胸腔积液,可以伴肺门淋巴结增大 少数患者影像学表现为肺间质病变 亦可呈粟粒状阴影或趋于融合,肺念珠菌,肺念珠菌,念珠菌病（开胸活检证实）新近出现的边界清楚的结节病灶（无Halo sign）,小结节型X线特点：多发、靠外下、界清,念珠菌-间质型,念珠菌-粟粒型,肺隐球菌病影像学,结节或团块状阴影较为常见，单发或多发，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一，直径1-10 cm，边缘光整；也可模糊或有小毛刺 常有空洞形成，洞壁比较光滑；早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非常规整的低密度区 结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的诊断参考价值，特别是呈多发性时，此种征象

17、多见于免疫机制健全的患者,肺隐球菌病影像学,肺实质浸润占20 40，单侧或双侧，与其他病原体肺炎难以区别，多见于免疫功能低下患者 弥漫性粟粒状阴影或肺间质性病变比较少见，可发生在AIDS患者 胸腔积液较少见,肺毛霉病影像学,支气管肺炎。迅速融合成大片实变，常有空洞形成，反晕征。贴近胸膜的楔形阴影：肺血管栓塞，有诊断参考意义。,肺孢子菌病影像学,早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合而成为广泛肺实变，可见支气管充气征，一般不累及肺尖、肺底和肺外带。少见改变有局限性结节状阴影、空洞形成、胸腔积液、肺门淋巴结肿大等。接受预防性喷他脒雾化吸人的AIDS患者的PCP影像学表现变得不典型：病变以上叶多

18、见，囊样改变和自发性气胸发生率增加，无异常发现者亦时有所见。,CT是诊断IPA最重要工具,74,中性粒细胞缺乏患者诊断：结节+晕轮征：高度怀疑IPA血液科患者+高危因素：有价值非血液科非中性粒细胞缺乏：？40%IPA：无结节+晕轮征其他表现有无助于诊断？,Bergeron A et al.Blood.2012:1831,改善IPA预后与早期识别,75,IPA预后：在异基因HCT接受者仍差早期发现，早期干预理想：在晕征前识别IPA对象：粒细胞缺乏患者,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,早诊断，早治疗，预后好,76,早期阶段诊断IPA真菌负荷低开始适当治疗

19、益处：改善预后缩短血管浸润时间缩短治疗时间阻止肺梗死,115例血液疾病患者的IA,32%无特异性影像表现,37%接受治疗14d,6周存活率 69%,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,如何早期诊断IPA？,77,第一步连续检测血清GM（3次/周）建立积极标准进行胸部CT检查,第二步识别早期影像表现结合血清GM阳性结果对非粒缺患者，血清GM常阴性需要BALIPA诊断基于：直接镜检、培养及/或GM（+）,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,IPA典型的影像出现前多数为非特异性,78,Girmenia 研究：109例IP

20、AAML 56例、淋巴增殖性疾病 31例、allo HCT 22例76例确诊和临床诊断IPA，33例疑似IPA，没有特异性影像表现前特点,32.9%,5.4%,结节+晕征,粒缺,非粒缺,AML,淋巴增殖疾病,Allo-HCT,42.9%,50%,63.6%,早期影像演变为典型的%,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,支气管肺泡改变是IPA最早表现,79,Kyo研究：30例AL临床诊断IPACT检查：每3天一次前提：开始治疗后仍持续发热或血清GM0.4结果：所有患者均在血管侵袭前出现支气管肺泡表现预后：均存活结论：支气管肺泡改变是IPA最早的CT表现阻止血

21、管侵袭阶段可降低IPA的近期死亡率,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,系列CT对IPA诊断价值,80,Halo sign：早期发现、早期治疗、预后良好Caillot研究：IPA诊断分两个方法1：怀疑IPA时进行CT检查2：定期系列胸部HRCT,92%,13%,7d,1.9d,IPA诊断时间,Halo sign诊断率,怀疑IPA时,定期系列胸部HRCT,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,HRCT与早期诊断和治疗,81,HRCT：早期发现什么Halo sign优于胸片和MRI不能确诊高度提示IPA用于早期诊断和治疗

22、敏感性和特异性均高,HRCT：做几次高危人群：粒缺患者或AL每两周一次胸部CT出现D1cm新的结节影处理：按IPA积极治疗,Mendoza D et al.Infectious Dis in Clin Practice.2013,如何早期诊断IPA？,82,调整治疗：基于患者治疗反应/状态/BAL结果,患者入选,粒缺或预计粒缺？,密切监测,基线HRCT且如粒缺开始抗真菌治疗,粒缺？,HRCT阳性？,继续预防治疗HRCT每月2次,从预防转为治疗每月2次HRCT如患者同意行BAL,NO,NO,YES,YES,YES,Mendoza D et al.Infectious Dis in Clin Pr

23、actice.2013,发现肺结节时症状表现,83,Mendoza D et al.Infectious Dis in Clin Practice.2013,临床疗效的评估,84,改善率改善时间完全吸收吸收时间住院天数最终结果 生存率死亡率,81%27.2天（7-72）74.6%58.5天（13-164）36.5（4-80）74.6%25.4%,Mendoza D et al.Infectious Dis in Clin Practice.2013,CT特点与曲霉检查的相关性,85,肺部CT影像特点是否有助于呼吸道曲霉的分离？HRCT-气道浸润征象有助于曲霉的分离率高HRCT-血管浸润征象帮助

24、不大,Bergeron A et al.Blood.2012:1831,CT特点与曲霉检查的相关性,86,83%,46%,气道浸润征象HRCT,无气道浸润征象HRCT,*,气道曲霉分离阴性,气道曲霉分离阳性,气道曲霉分离阳性率,血管浸润征象分离率低,Bergeron A et al.Blood.2012:1831,肺CT的表现与白细胞数目,87,Bergeron A et al.Blood.2012:1831,影像学特点与曲霉培养阳性率,88,曲霉浸润的两个阶段血管浸润：见粒缺患者，GM阳性率高支气管肺泡阶段：见非粒缺者，气道分泌物培养阳性率高,83%,17%,呼吸道分泌物培养阳性率,血管浸润,支气管浸润,Nucci M et al.Haematologica 2013:1657,高危人群,临床表现,影像学/非培养检测,各种培养,组织学确诊,预防治疗,经验治疗,抢先治疗,确诊治疗,早期诊断、早期治疗,谢谢,