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1、,冠 心 病,冠心病,一.概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。,冠心病,多发人群：40岁以上成人，男性早于女性。分型：无症状性心肌缺血型 心绞痛型（心绞痛又分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛）心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型,冠心病,二.稳定型心绞痛 稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的.暂时的缺血缺氧的临床综合征。,冠心病,（一）临床表现 阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝
2、酸酯制剂后疼痛消失。1、疼痛位置 胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩.左臂内侧达无名指和小指，或至颈.咽或下颌部。,冠心病,4、持续时间 心绞痛一般持续数分钟至10余分钟，多为35分钟，很少超过半小时。5、缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。,冠心病,（二）辅助检查 心电图检查一般不发作状态约半数心电图正常，发作时心电图表现心肌缺血特征，进一步检查可做超声心动图.平板运动试验.核素心肌显像.冠脉CT及冠脉造影。,冠心病,（三）治疗1、发作时治疗 1.发作时立即休息 2.药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂如：硝酸甘油（首选）.
3、硝酸异山梨酯。作用特点：一方面扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量，另一方面扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血流量，降低心室容量.心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心绞痛。,冠心病,硝酸甘油：舌下含服0.5毫克，12分钟起效，维持约半小时。如果迟缓见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。储存必须注意：“密封，遮光，阴凉”为原则，否则容易失效，若舌下含服无麻刺烧灼感或头胀感，表明药物已失效。硝酸异山梨酯：舌下含服510毫克，2分钟起效，维持约23小时。,冠心病,硝酸酯类类药不良反应及注意事项：头痛.面色潮红.心率反射性加快和低血压等，尤其含服硝酸甘油引起体位
4、性低血压更常见，所以应用硝酸酯类药物宜采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时更应注意。硝酸酯类药物宜引起耐药现象，所以应用时注意,冠心病,2.缓解期的治疗 1.调整生活方式，避免各种诱因。2.药物治疗、抗血小板药物：所有患者只要没有用药禁忌症都应该服用，如阿司匹林（最佳剂量75150毫克/日）。不能耐受阿司匹林胃肠道反应者可改用氯吡格雷替代（剂量75毫克/日）应用抗血小板药注意消化性溃疡不良反应,高龄.有溃疡.出血病史.联合应用抗血小板药.联合抗凝血药.非甾体抗炎药.糖皮质激素治疗的患者更应注意。,冠心病,、受体阻断药：减慢心率.减弱心肌收缩力.降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增
5、加运动耐量。常用药物美托洛尔.比索洛尔。有严重心动过缓.高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作患者禁用。长期应用突然停药可发生反跳现象，所以如停用，撤药宜缓慢，每间隔2-3日剂量减半，整个撤药过程至少2周，停药前最后剂量至少给4日。,冠心病,、ACEI（血管紧张素转移酶抑制剂：XX普利）或AEB（血管紧张素受体阻断剂：XX沙坦）：可显著降低冠心病患者的心血管死亡.非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险，尤适用于合并高血压.糖尿病.心力衰竭的患者。ACEI易引起干咳，不能耐受者可选用ARB类药，本两类药物均易引起血钾升高，慎与钾剂，保钾利尿药（螺内酯.氨苯蝶啶等）合用，必须合用时注意监测。,冠心
6、病,、他汀类药物：能有效降低胆固醇和低密度脂蛋白，还能延缓斑块进展.稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据低密度脂蛋白水平调整剂量。他汀类药物应用时注意监测转氨酶及肌酸激酶，以便及时发现药物可能引起的肝损害和肌病。,冠心病,、硝酸酯类药物：硝酸甘油皮肤贴片，硝酸异山梨酯（普通片.缓释片），单硝酸异山梨酯（普通片.缓释片）、钙通道阻滞剂（XX地平）：抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；同时还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环，更适合同时有高血压的患者。,冠心病,、其他：曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血。尼可地尔 是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类作用相似，对微循环障碍的女性冠心病患者更适用。,冠心病,治疗缓解期心绞痛型冠心病并不是上述八类药物全部都要用上，一般原则：抗血小板药+他汀类药物+根据疾病程度或合并疾病或药物耐受性不良反应等选择一种或一种以上药物或可加用活血化瘀的中药制剂（其中多含丹参.冰片.三七.银杏叶.川芎等）,Thank You!,
