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1、心力衰竭和高血压关系 临床意义和新的认识,目录/contents,1,高血压和心衰存在因果关系,2,高血压心衰主要为HFpEF,3,如何预防高血压进展至心衰？,4,高血压所致HFrEF：治疗应遵循指南,我国17个地区的调查结果显示：高血压是引起心衰的主要原因之一,弗明翰 研究20年随访结果也显示：心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了冠心病、糖尿病,从高血压发展到心衰是一个长期、持续、不可逆转的过程,高血压和心衰的关系,目录/contents,1,高血压和心衰存在因果关系,2,高血压心衰主要为HFpEF,3,如何预防高血压进展至心衰？,4,高血压所致HFrEF：治疗应遵循指南,高血压转变为HF
2、rEF时，左室射血分数下降，左室扩张呈球形，心肌壁变薄，左室收缩功能障碍，伴二尖瓣返流。,高血压转变为HFpEF时，左室射血分数正常，心腔大小正常，心肌壁变厚向心性左室肥厚伴舒张功能不全、左房扩大,高血压心衰主要为HFpEF,有心衰症状（如气急）和/或体征（如浮肿）,LVEF45%，超声心动图和/或胸片上左室和全心均 未见明显增大,心脏结构性病变证据如左房增大、左室肥厚，或伴 超声心动图上舒张性心功能障碍,01,02,03,（一）符合HFpEF的临床特点,我国2014年心衰指南中对HFpEF的诊断标准,部分患者伴糖尿病、房颤、肥胖等,老年人,有长期高血压病史，或心衰病因为高血压,大多为女性,0
3、1,02,03,（二）HFpEF符合的流行病学和人口学特点,我国2014年心衰指南中对HFpEF的诊断标准,04,轻至中度升高，至少应超过“灰色区域”,（三）生物学标志物BNP/NT-proBNP,我国2014年心衰指南中对HFpEF的诊断标准,目录/contents,1,高血压和心衰存在因果关系,2,高血压心衰主要为HFpEF,3,如何预防高血压进展至心衰？,4,高血压所致HFrEF：治疗应遵循指南,我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段,Hunt SA.et.al.Circulation.2009.119(14):e391-479,虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展,重在预防
4、,迄今为止对多种药物在HFpEF中的疗效做了随机临床试验，如ARB类药物和醛固酮受体拮抗剂等等，都得出了中性结果。此次在2014ESC年会上发表的PARADIGM-HF试验结果显示，新型抗心衰药物血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂LCZ696带来了阳性结果。该药目前在我国患者中的治疗效果也在试验中。美国明尼苏达州社区人群前瞻性调查对2029例年龄45岁的居民进行了中位时间为5.5年的随访调查，结果显示处于阶段A/B的人群高达56%；对5年生存率的调查发现阶段A/B的患者生存率都在95%以上，而阶段C患者的生存率为75%，至阶段D生存率仅为20%。也就是说心衰的高危患者是一个庞大的人群，早期识别阶段
5、A/B人群对于减少心衰发病率、死亡率和改善预后至关重要。,心衰预防要贯彻早预防、早干预的原则,（一）预防策略之一1、早期识别高危患者 A/B期不是心衰患者 设置A/B期有助于早期识别心衰高危人群2、早期干预 心衰的发生有明确的危险因素，有结构方面的必要条件 在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少人群 的心衰发病率和死亡率,我国心衰指南强调的心衰各阶段处理原则,Hunt SA.et.al.Circulation.2009.119(14):e391-479,（二）预防策略之二 RASS和交感激活在心衰的发展中起重要作用,目录/contents,1,高血压和心衰存在因果关系,2,高
6、血压心衰主要为HFpEF,3,如何预防高血压进展至心衰？,4,高血压所致HFrEF：治疗应遵循指南,一个是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗,二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念,1,2,2013美国ACCF/AHA更新的心衰治疗指南提出了“指南指导的药物治疗（GDMT）”的新理念，替代了既往最佳或最优化药物治疗的概念,GDMT有两大特点,我国2014年心衰指南对慢性HFrEF的处理流程如下：,中华心血管病杂志.2014年2月第42卷2期,对HFrEF的治疗步骤如下：,第一步，利尿剂（只要有液体
7、滞留）；第二步，ACEI或受体阻滞剂；第三步，ACEI+受体阻滞剂（黄金搭档）；第四步，醛固酮拮抗剂如螺内酯（金三角）；第五步，伊伐布雷定。,总结,积极控制高血压/降压达标预防心衰发生切断心衰发展的病理生理机制防止心衰的进展 HFpEF心衰：即使识别和有效治疗 HFrEF：指南导向的治疗，积极处理，改善预后,病例分享：,患者男，60岁。主因“高血压4年，头晕、气短1周”于2013年12月17日就诊于我科门诊。患者自述活动后气短加重，夜间出现阵发性呼吸困难。查体：BP：167/55mmHg，HR：66次/分。心律齐，心尖区可闻及级SD，主动脉瓣区可闻及级SD，余阴性。,胸片,心脏彩超,2013年
8、12月16日动态心电图,药物治疗：,倍他乐克 23.75mg qd 波依定 2.5mg qd 达爽 5mg qd 拜阿司匹林 100mg qd 螺内酯 20mg qd 速尿片 20mg qd 可维钾冲剂 1.45g qd,三月后复诊：,该患者2014年3月25日再次来我院门诊复查，自诉症状明显好转。查体：BP：151/79mmHg，HR：71次/分。心尖区可闻及级SD，余阴性。复查胸片、心脏彩超、Holter结果如下：,胸片,2014年3月24日心脏彩超,2014年3月25日动态心电图,调整后的药物治疗：,倍他乐克 47.5mg qd 波依定 2.5mg qd 达爽 5mg qd 拜阿司匹林 100mg qd 螺内酯 20mg qd 速尿片 20mg qod 可维钾冲剂 1.45g qod,谢谢大家,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,
