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1、医学影像学,骨、关节系统（一）东方医院影像科,教学内容,骨关节诊断学概论骨与关节正常表现骨与关节异常表现骨与关节创伤,教学目的,骨骼的医学影像学检查方法；骨骼的X线正常及异常表现,人类第一张X光片,概论线平片检查的作用,不可替代的甚至是决定性的作用：快速便捷，费用低廉百年的经验可供借鉴良好的天然对比，影像清晰 影像形成的原理和天然对比的概念,影像形成的原理,线通过人体以后，能在透视屏或线照片上形成亮暗或黑白对比不同的影像，这除了线本身的特性外，还与人体不同的组织或器官因不同的密度和厚度对线的吸收能力不同有关.,天然对比,人体组织自然存在的密度差异对线吸收能力的不同，而形成的不同灰度的线影像，称
2、为天然对比.,正常颈椎正侧位平片,长骨 X线平片,线平片检查的作用,了解骨、关节病的部位、范围和性质随访病变发展过程以及治疗效果 创伤时的异物定位 研究骨的生长发育情况 了解某些代谢性或内分泌疾病,线平片检查的限制,不少病变骨关节平片改变明显迟于临床不同病理变化可有相似的线表现局部改变不能反应全身性疾病全貌线平片密度分辨率有一定限制并有图像重叠骨膜、软骨和软组织间，缺乏良好对比。,医学影像学检查的合理应用,适应需要 由简到繁 避免痛苦 减轻负担,X线检查技术,摄片注意事项 每个部位至少从两个角度拍摄 应当尽量包括周围软组织 应当包括相邻的一个关节 必要时在相同技术条件下加照对侧,影像观察与分析
3、,观察正常与病变以人体不同密度的组织结构形成的自 然对比为基础。以高、中、低密度的影像特征来表现和描述。,一、正常骨与关节,长骨的X线解剖脊柱的X线解剖四肢关节的X线解剖,骨骼的形态学分类,长管状骨(如四肢骨)扁骨(如颅顶骨)短管状骨(如掌骨、指骨)不规则骨(如椎骨、颅底骨）,骨骼的结构学分类,密质骨松质骨,骨皮质 bony cortex,由密质骨构成，分布于骨的边缘区域正常时边缘光滑整齐，密度均匀,骨松质 cancellous bone,疏松排列的骨小梁组成，主要分布于长骨的两端、骨髓腔、扁骨或不规则骨内，其骨小梁排列方式因负重力线的不同而异,骨的发育,骨化（膜化骨、软骨内化骨）生长（改建、
4、塑形）,影响骨发育的因素,成骨活动 矿物质的沉积 破骨活动,骨干 diaphysis,特指长骨两侧干骺端之间的骨质部分,骨髓腔 marrow cavity,位于骨干中央，主要为松质骨。骨干中央边缘模糊的密度减低区。,干骺端 metaphysis,指长骨两端紧临骨骺线的膨大区域,骨骺板、线 epiphysis line,指发育尚未完成时，骨骺和干骺端骨化区之间的低密度软骨部分随着发育的日益成熟，骨骺板逐渐变薄，称为骨骺线，其闭合之日就是发育完成之时,骨骺 epiphysis,未成年人长骨两端的软骨组织称为骨骺,骨龄 bone age,正常时骨核出现的时间，骨骺与干骺端骨性愈合的时间及形态的改变有
5、规律性，且与实际发育年龄有明确的对应关系，这种规律以时间（年、月）来表示称为骨龄不同部位骨骨核出现与闭合的时间与实际发育年龄间有明确的对应关系，这种利用化骨核判定生理发育年龄的方法称之为骨龄法,骨干,骨骺,干骺端,骨皮质,松质骨,骨化中心,骨骺线,成年长骨X线解剖,骨骺与干骺端愈合，骺线消失,成年骨X线表现,骺与干骺端愈合，骺线消失。骨端显示骨性关节面，边缘光滑，关节软骨不能显示。,。,小儿长骨X线表现,子 骨 sesamoid bone,关节附近的小骨块，属正常解剖结构，多由肌肉附着处骨化形成，常见于掌、足部，左右对称，边缘光滑髌骨是人体内最大的子骨,脊 柱 线 解 剖,由椎骨和椎间盘联接而
6、成椎骨为不规则形骨，含椎体和椎弓两部包括椎旁软组织、椎间隙、椎体、椎弓第、颈椎和骶尾椎形态特殊,上关节突,下关节突,横突,棘突,椎体,椎弓根,上关节突,下关节突,棘突,椎间隙 intervertebral space,椎体 vertebra,椎弓根,上下关节突,横突,棘突,上关节突,下关节突,棘突,椎间孔,椎间隙,椎体,椎弓根,成人腰椎平片,腰椎解剖,四肢关节线解剖,关节两个或两个以上骨端相交部位，通常有一定的活动度基本结构：软组织、关节间隙、关节囊、关节面,关节面,关节间隙,关节软组织 soft tissue,指关节周围的肌肉、肌腱、韧带等结构平片通常不能显示其彼此间的层次关系,x线平片,磁
7、共振成像,关节囊 joint capsule,关节囊分内外两层，内层为滑膜层，能分泌滑液，滑液对关节软骨起润滑和营养作用外层为纤维层平片上不能区别关节囊与临近的软组织,关节面 joint surface,平片所示的关节面指骨端表面的皮质骨部分，正常时应表面光滑,关节间隙 joint space,平片上所示的关节间隙指构成关节骨端间的密度减低区包括关节软骨、真性关节腔以及儿童时尚未骨化的骨骺部分,二、基本病变的X表现,骨骼的异常表现软组织改变骨组织改变,关节的异常表现软组织改变关节间隙改变关节面改变关节强硬关节脱位,骨骼周围软组织改变,软组织肿胀软组织萎缩软组织密度增高或减低软组织内肿块形成,外
8、踝肿胀,软组织肿胀,软组织肿块,骨组织改变,(一)大小、形态、轮廓改变(二)骨组织密度增高性改变(三)骨组织密度减低的改变,(一)大小、形态、轮廓改变,畸形、外伤、慢性骨髓炎和骨肿瘤时，骨骼可能膨大、增长或变形某些先天性畸形、营养代谢或内分泌疾患（包括佝偻病），骨骼可能较小或变形,形态及轮廓改变,多趾畸形,(二)骨组织密度增高的改变,骨膜反应骨质增殖和硬化死骨矿物质沉积骨内与软骨内钙化,骨膜反应 periosteal reaction,骨膜在肿瘤、炎症、外伤等原因刺激下，内层的成骨组织反应性增殖，导致骨膜增厚、骨化现象发现骨膜反应就意味着骨发生了病理性改变,骨膜反应的类型,平行型葱皮型花边型放
9、射型三角型,平行型、花边形骨膜反应,对骨膜反应的诊断意义遵循以下原则,骨膜反应在骨病变诊断中价值重大。骨膜反应的程度依病变的部位、性质和所处的阶段而异。相同的骨膜反应可有不同的病理基础，不同的病变也可有相似的骨膜反应类型。结合临床和其它形态学特征分析，多数病变可以确诊。,骨质增生(殖)和硬化,是指单位体积内骨量的增多线表现局部骨密度增高,多见于感染和肿瘤性病变。,骨膜反应骨质增生骨质破坏,死骨 sequestrum,骨质血液供应断绝，局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨死骨密度较高，骨小梁结构不清，其周边常有低密度影包绕，其病理基础为脓液或增生的肉芽组织,死骨,矿物质沉积,重金属等进入体内，大部分
10、沉积在骨内，在生长期主要沉积在干骺端，X线表现为多条平行于干骺线的致密带，在成年人不易显示。,骨内与软骨内钙化,骨梗死所致骨质坏死可出现骨髓内钙化软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化,(三)骨组织密度减低的改变,骨质疏松骨质软化骨质破坏,骨质疏松：osteoporosis,单位体积内正常钙化的骨组织减少，但骨内有机成分及矿物质含量比例正常,骨质软化：osteomalacia,单位体积内骨组织有机成分正常，矿物质含量减少,正常骨、骨质疏松、骨质软化光境观,骨质破坏 bony destruction,骨组织被病理组织替代平片上表现为骨组织内的密度减低区，伴有骨小梁的减少或消失，边缘不清者常提示为急性病变
11、或恶性，边缘清楚者则多表明为慢性或良性病变,关节的异常表现,关节软组织改变关节间隙改变关节面改变关节强硬关节脱位,关节软组织改变,软组织肿胀软组织萎缩,关节间隙改变,间隙增宽-关节囊内积液间隙狭窄-关节软骨破坏间隙消失-侵及软骨下骨质,关节间隙增宽,关节间隙狭窄,关节间隙消失,关节面改变,骨性关节面破坏可表现为关节面粗糙、缺损和边缘不规则化脓性病变往往是破坏和硬化并存退行性或外伤性关节病常伴唇状骨质增生,关节强直 ankylosis,关节面广泛破坏，两骨端相互融合使关节活动障碍的状态谓之“关节强直”骨性强直：关节间隙消失，骨小梁通过关节面连接骨端，常见于化脓性关节炎纤维性强直：关节间隙狭窄，纤
12、维粘连骨端，而无骨小梁穿过，多见于结核,髋关节骨性强直,髋关节纤维强直,关节脱位 dislocation,构成关节的骨端相对位置发生异常谓之“脱位”全脱位-两骨端完全不接触半脱位-两骨端尚有部分联系（subluxation）,肘关节脱位,退行性骨关节病,关节软骨退行性改变引起的慢性骨关节病,软骨慢性磨损或创伤软骨下骨的增生与修复,X线表现,四肢关节关节边缘骨赘形成关节间隙狭窄皮质下囊性变及关节内游离体,脊椎退行X线表现,下胸椎和腰椎多见椎体边缘唇形骨赘，邻近骨赘形成骨桥椎间隙狭窄椎间小关节增生,三、疾病诊断,一、骨骼与软组织创伤,骨折：骨骼发生断裂，骨的连续性中断。其基本线表现,1、密度减低的
13、骨折线2、密度增高的条状阴影3、骨小梁扭曲或紊乱4、碎骨片5、变形,骨 折 fracture,密度减低的骨折线,表现为骨小梁或骨连续性的中断，而显示出低密度透亮带,密度增高的条状阴影,骨折断端由于移位和嵌入，在某些特定的角度观察，骨折线表现为相对高密度,骨小梁扭曲或紊乱,多见于皮质未断的松质骨骨折，如儿童的青枝骨折,碎 骨 片,骨折时出现的与两个骨端不相连的骨片谓之碎骨片,骨折部位,拍片时应至少包括一个相邻的关节或能准确定位的骨性标志。对某一特定的骨折部位，检查时应多角度投照观察，力求全面分析该骨折的全貌。,骨 折 类 型,原因:外伤性、病理性程度:完全性、不完全性形态:线、斜、横、纵、螺旋、
14、星形、Y型骨片情况:粉碎、撕脱、嵌入、压缩、凹陷部位:关节囊内、外,骺离,骨干,常见骨折类型,、嵌入性骨折 impacted fracture 多见于长骨的干骺端，由于纵向力的作用，骨折两端相互嵌入，形成致密骨折线，这种骨折除有一定程度的成角畸形外，多无移位表现,嵌入性骨折,2、青枝骨折 greenstick fracture 青枝骨折见于柔韧性较好的骨骼，具体的讲多见于婴幼儿。其影像学特征为骨小梁扭曲或紊乱中断骨表面皱折影,3、线形骨折 linear fracture 多见于扁骨，表现为单纯的低密度骨折线,青枝骨折,4、凹陷骨折 depressed fracture 对这种骨折的显示，常采用
15、正位和切线位来显示多见于颅骨骨折，破碎的颅板向内凹陷,5、撕脱骨折 avulsion fracture 见于关节附近肌腱附着处，由于外力的 作用，使韧带连带其附着处的骨组织一起撕脱,颅骨凹陷性骨折,撕脱骨折,6、压缩骨折 compression fracture看不到明确的骨折线或碎骨片，仅见压缩变形,7、粉碎骨折 comminutedpression fracture 出现了与骨折断端相分离的骨片就称为粉碎性骨折，换言之，有两块以上骨折片的骨折就称为粉碎性骨折,压缩性骨折,8、多发骨折 某些部位的骨折常为多发性，临床上以肋骨和骨盆最易出现。,9、骨骺分离 separation of epip
16、hysis 骨骺与干骺端位置的相互移动，叫作骨骺分离 骨骺分离时常导致营养血管的损伤而出现骨骺的缺血坏死，影响生长发育。,多发骨折,骺离骨折,10、病理性骨折 pathological fracture 在骨病变基础上发生的骨折称为病理性骨折,11、应力性骨折 stress fracture 反复多次轻微的骨损伤并未立即造成骨的断裂（仅有骨小梁和骨皮质的轻度改变），损伤当时X线片未见骨折线，随着时间的迁移，骨折局部出现明显的骨痂,外伤性骨折 病理骨折,Colles骨折,股骨颈骨折,骨折的移位,1、横向移位2、纵向移位 3、成角移位 4、旋转移位,骨折成角、旋转畸形,骨折的愈合,骨折的修复在骨折
17、后立即就开始了，其病理生理过程为：血肿肉芽组织骨样组织纤维性骨痂骨样组织骨性骨痂骨痂修整,能够形成在线上能识别的骨样骨痂一般需要周的时间骨痂的形成有赖于骨膜内成骨,骨痂形成,新旧骨折X线鉴别,新鲜骨折软组织肿胀骨折线清晰邻近骨密度正常无骨痂生长,陈旧骨折软组织肿胀消失骨折线模糊邻近骨质疏松有骨痂生长,新鲜骨折 骨折线模糊,影响骨折愈合的因素主要有 对位不良、固定不佳、软组织嵌顿、血供不佳、全身条件差、感染,骨折的异常愈合的几种形式骨不连、延迟愈合、畸形愈合、假关节形成,骨不连 假关节,关节脱位 dislocation/subluxation,概念构成关节之各骨失去其正常解剖关系者即形成脱位。,肘关节脱位,
