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1、颅脑手术后应激性溃疡的观察及护理,目录,常见的颅脑疾病的种类及并发症应激性溃疡病例讲解,常见的颅脑疾病,一、常见颅脑疾病 脑脓肿 颅内和椎管内肿瘤 颅内血管性疾病 1.颅内动脉瘤 2.颅内动静脉畸形 3.脑卒中的外科治疗也包括重型颅脑损伤术后,常见的颅脑疾病,二、术后常见并发症 出血 感染 中枢性高热 尿崩症 应激性溃疡 顽固性呃逆 癫痫发作,应激性溃疡,一、应激性溃疡简介 应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下出现胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。应激性溃疡是重症颅脑损伤的常见并发症,临床上死亡率高达30%50%,严重影响患者的愈后。,二、应激性溃疡的分类
2、,应激性溃疡,应激性溃疡,三、应激性溃疡的发生原理 由于昏迷积分下降、机体缺氧、糖皮质激素的应用、手术禁食及创伤后的应激反应，使患者的胃肠道处于不同程度的抑制状态，黏膜缺氧水肿，胃肠道蠕动减慢、胃潴留、高分解代谢使机体处于负氮平衡状态，患者极易发生应激性溃疡。,应激性溃疡,四、应激性溃疡高危人群年龄55岁的患者；脑出血部位靠近丘脑和脑干区域者；大型肿瘤特别是位于脑干、下丘脑等部位手术者；既往有慢性胃病史或溃疡病史者；伤后或术后血压偏低者；应用激素治疗时间较长者等。,应激性溃疡,五、病情观察先兆症状的观察；严密观察患者的意识瞳孔及生命体征；正确估计出血量；准确记录出入量；观察出血有无停止及有无再
3、出血倾向；,应激性溃疡,（1）先兆症状的观察：上消化道出血患者常有先兆症状：清醒患者可诉有腹胀、胃部不适、腹痛、频繁呃逆及呕吐咖啡色胃内容物；昏迷患者则表现为频繁呃逆、不明原因的躁动及呕吐咖啡样物；少数严重者可出现心慌、气促、血压下降、脉细速等。,应激性溃疡,（2）严密监测生命体征 严密观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，及时进行抢救处理，病人在未出现呕吐与黑便之前，突然出现血压下降，脉搏细速，在排除外伤部位出血的情况下，首先考虑到应激性溃疡，有大量出血，应及时报告医生进行抢救。,应激性溃疡,（3）正确估计出血量 保证输血、输液通畅，重型颅脑损伤合并应激性溃疡病人往往都有不同程度的意识障碍，因此
4、临床上应根据血容量减少所致的临床表现后计出血量。若患者每日出血量达50-70ML可表现黑便，胃内出血量达250-300ML可导致呕血。如出血量超过1000ML或超过循环血量的20%临床上即出现急性周围循环衰竭的表现。因此护理要密切观察病人呕吐物的性质、气味、量的多少及呕吐次数：观察大便的颜色、性状和量；观察胃液的PH值及腹部的变化，尿量等情况。,应激性溃疡,（4）准确记录出入量 尽早留置尿管，密切观察尿量变化。认真记录液体的出入量。如每小时尿量小于30ML为早期，且随着体重的加重尿量逐渐减少，应迅速建立静脉通路。,应激性溃疡,（5）观察出血有无停止及有无再出血倾向 颅内外伤合并应激性溃疡所引起
5、的出血不伴有绞痛，多是间歇性，多是由于旧出血处愈合而新的糜烂点又复出血之故，因此患者呕吐与黑便停止，大便潜血试验阴性后，如查体发现肠鸣音亢进，补充足量血容量，但血压、脉搏、中心静脉压仍不稳定，血常规及血红蛋白仍继续下降，尿量已正常而血尿素氮仍增高，表明有继续出血或再出血倾向。患者经保守治疗效果不佳，溃疡仍不愈合，有继续出血，应考虑施行手术治疗。,应激性溃疡,五、应激性溃疡的护理一般护理饮食护理口腔护理皮肤护理治疗措施,应激性溃疡,（1）一般护理患者入住重症监护室，绝对卧床休息抬高床头15-30以利于静脉回流，减轻脑水肿，还可防止返流。保持呼吸道通畅，大量呕吐者取侧卧位。密切观察神志瞳孔及生命体
6、征变化，及时纠正低血压。,应激性溃疡,（2）饮食护理 合理调节饮食，饮食原则：既不诱发或加重出血又有利于病情康复，溃疡初期要禁饮食，待病情控制后无出血倾向给予清淡无刺激的温凉流食，根据病情逐步改为半流食，后改为软食。饮食要给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，禁食高纤维及刺激性食物。,应激性溃疡,（3）做好口腔护理 呕吐病人要及时清理口腔内残留血液，清醒病人可协助给予生理盐水漱口，昏迷病人给予生理盐水棉球擦洗口腔每日两次，同时观察口腔内有无溃疡感染，以便于及时对症处理。,应激性溃疡,（4）做好皮肤护理 出现柏油样大便的患者，做好臀部皮肤护理，防止糜烂，每次便后给予温水洗净，用鞣酸
7、软膏涂在肛门周围。,应激性溃疡,（6）治疗措施 正确的护理能够降低应激性溃疡的发生，但不能避免。一旦应激性溃疡的发生，应采取以下治疗措施：胃肠减压胃内降温止血药物止血,应激性溃疡,（1）胃肠减压 提倡早期留置胃管(48h)，抽吸胃内容物，以便发现胃内容物的变化也可减轻胃内张力及胃黏膜缺血，还能刺激伤后胃粘膜细胞的增殖与修复。,应激性溃疡,（2）胃内降温止血 通过胃管给予10-14冷盐水洗胃，使胃内血管收缩，血流减少，同时可使出血部位纤溶酶活性减弱，从而达到止血目的。,应激性溃疡,（3）药物止血通过胃管给予冰盐水100ml并加去甲肾上腺素和云南白药交替胃管注入，保留30min;给予静脉注射奥美拉唑注射液；静脉注射或肌肉注射蛇毒血凝酶；静脉输入西咪替丁等药物；补充血容量做交叉配血试验，随时准备输入新鲜血液。,病例一,患者贾列萍，女，53岁，入院时诊断脑出血并破入脑室，术后第14天，夜间自肛门排出大量暗红色血便，胃内未抽出咖啡色液体，晨起再次自肛门排出中等量血便，查体患者意识障碍较前加重，双侧瞳孔等大正园，直径约3.0mm，对光反应均灵敏，血压低，结膜苍白，小便正常。,病例一,该病人此时诊断？该如何处理？,谢谢大家!,宝鸡中心医院-神经外科 张园梅,
