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1、,1980S,1990S,1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.过分强调MTX、SSZ 的副作用4.激素及免疫抑制剂应 用不规范,1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ-“The top three”3.DMARDS 联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现,风湿病治疗策略的转变,P.Brooks,风湿病治疗分类,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹等 免疫抑制剂：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、爱若华 糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗(HLA、
2、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）3、生物治疗 抗痛风药 软骨保护剂 中草药,风湿病的治疗(1)非甾体类抗炎药Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID,COX-2抑制剂于99年后应用于临床,非甾类抗炎药,传统的NSAIDS 双氯酚酸、扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、萘普生、布洛芬、奥湿克 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮（麦力通、瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依托度酸 选择性COX2抑制剂 西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）万络（Rofecoxib，罗非昔布）,非甾类抗炎药,非甾类抗炎药,新剂型：,肠衣片：扶他林 缓释片：意施丁(
3、消炎痛)、英太青（双氯芬酸）肠溶微粒胶囊：戴芬（双氯芬酸）、奇诺力（舒林酸、枢力达）、瑞力芬、麦 力通（萘丁美酮）复方剂型：奥湿克（双氯芬酸+米索前列醇）外用型：优迈霜、扶他林乳胶剂、芬必得乳胶剂,风湿病的治疗(2)改变病程的抗风湿药Disease-modifying anti-rheumatic drugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金制剂,氯喹/羟氯喹chloroquine/hydroxychloroquine,作用机理：改变细胞酸性微环境，干扰细胞功能，抑制淋巴细胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性。抗炎、抗免疫，保护皮肤免受紫外线损伤。给药方法：氯喹 250mg/d,羟氯喹
4、 200-400mg/d临床应用：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮皮肤关节损害不良反应：胃肠道反应，视网膜病变，心律失常，头晕，皮肤色素沉着,柳氮磺胺吡啶Sulphasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP,作用机理：抗菌作用；抗炎作用（促进炎症部位腺苷释放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。给药方法：0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d临床应用：类风湿关节炎、脊柱关节病不良反应：胃肠道反应，过敏，男性不育，血液系统异常,风湿病的治疗(3)免疫抑制剂甲氨喋呤、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、骁悉、环孢菌素A,甲氨蝶呤(Methotrexate
5、,MTX),作用机理：通过干扰四氢叶酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，进而干扰DNA及RNA合成、导致细胞内腺苷堆积。促进活化T细胞凋亡；促进合成IL-1受体拮抗剂，抑制TNF、IL-1等炎性细胞因子分泌；减少金属蛋白酶，控制滑膜炎症。给药方法：7.5-20mg/周临床应用：主要用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎不良反应：恶心、上腹不适等胃肠道反应，肝脏毒性，急性间质性肺炎、间质纤维化、血液系统异常,硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza),作用机理：嘌呤类似物，通过干扰嘌呤代谢作用于S期细胞，阻碍对淋巴细胞有重要意义的嘌呤补充合成途径，进而干扰DNA、RNA和蛋白质合成。可同时抑制细胞免疫和体
6、液免疫，对T细胞抑制尤为明显。给药方法：1-3mg/kg.d（50150mg/d)临床应用：主要用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反应：主要有胃肠道反应、骨髓移植、感染、肿瘤,来氟米特（leflunomide,爱若华）,作用机理：通过抑制二氢乳清酸脱氢酶阻断嘧啶从头合成途径；抑制酪氨酸激酶阻断信号传导、抑制T细胞激活和增殖；抑制NF-B减少TNFa基因表达。给药方法：50mg/日，三天后改为10-20mg/日，连续服用。临床应用：主要用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮不良反应：主要有恶心、上腹不适、头晕、皮肤搔痒、脱发、肝酶升高，但很少有肺纤维化。,环磷酰胺
7、(Cyclophosphamide,CTX),作用机理：盐酸氮芥类烷化剂，与细胞内功能集团发生烷化，与DNA交联影响其结构功能，致细胞凋亡。可影响体液和细胞免疫，对B淋巴细胞介导的体液免疫抑制尤为明显。给药方法：750-1000mg/m2 VD 1/月6 1/3月 6 400-500 mg/m2 VD 1/2周 临床应用：系统性红斑狼疮合并肾脏损害，血管炎，系统性硬化伴肺部病变不良反应：骨髓抑制、泌尿系统毒性、性腺毒性、胃肠道反应、感染、肿瘤、脱发、皮肤色素沉着等,DMARDS 联合治疗的应用原则,1.早期:早期采用 DMARDS联合治疗;预后良好 早期控制病情。2.联合:适用于多数重症患者(
8、如:多关节受累、长期不能缓解、RF+、SE+等)。3.个体化治疗:根据病情及对药物的反应等。4.上台阶方案:分别依次加药，避免或减少 不良反应。5.激素辅助:必要时。,风湿病的治疗(4)糖皮质激素类药物Glucocorticoids,药物 抗炎效力 等效剂量(mg)水钠潴留 半衰期(h)短效:氢化考的松 1 20+8-12(Hydrocortisone)考的松 0.3 25+8-12(cortisone)中效：强的松 4 5+12-36（Prednisolone）甲基强的松龙 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalo
9、ne)长效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone),常用糖皮质激素,激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等,选用何种激素,短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟
10、是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,如何使用激素,如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效
11、也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,小剂量：强的松7.5mgd-1以下 中剂量：强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：强的松大于30mgd-1 冲击疗法：甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用3天 维持治疗量：强的松10mgd-1以下,糖皮质激素的用量,临床应用,系统性红斑狼疮类风湿关节炎血管炎,糖皮质激素的副作用,并发或加重感染内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌
12、无力，骨病消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎,心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.泌尿系统：水钠潴留,低钾.神经系统：焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥(儿童).血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板,凝血时间缩短.其他：白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.,糖皮质激素的副作用,风湿病的治疗(5)生物治疗Biological therapies,类风湿性关节炎常用生物制剂,风湿病的治疗(6)中药提取制剂,植物药,历史上曾用过 奎宁 麻黄素 洋地黄雷公藤青风藤白芍总甙,抗痛风药,急性发作期NSAIDs秋水仙碱 1mg/2h，至出现胃肠道副反应或达4-8mg/d糖皮
13、质激素 慢性缓解期排尿酸药物丙磺舒：0.25g 2/d 0.5 g 3/d苯磺唑酮：50 mg 2/d 100mg 3/d苯溴马隆（痛风利仙）：25-100mg/d抑制尿酸生成药物别嘌呤醇：100-200mg，3/d,_主任,_医院风湿科朗生关爱俱乐部系列病友会,第 期,风湿病的康复锻炼,什么是风湿病?,风湿病是泛指影响骨、关节及其周围软组织（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一组疾病，以内科治疗为主常见的风湿病有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎等,风湿病的病因,感染因素：细菌、病毒等病原微生物感染人体，与人体的免疫系统发生抗原抗体反应遗传因素：主要和易感基因有关。比如强直性
14、脊柱炎与HLA-B27有关，类风湿性关节炎与HLA-DR4有关免疫因素：人体的免疫系统发生免疫紊乱，识别自我和非我的功能发生错误 总之：到目前为止，风湿病病因还不是十分清楚，只是认为和上述三个方面有关,风湿的治疗目的与原则,目的：改善疾病预后,保持关节、脏器功能，解除有关症状原则：早期早期诊断、早期治疗联合几种药物同时服用规范正规医院定期检查，按时服药长程慢性疾病，治疗周期长希望所有的风湿病病友，能够按照医生的医嘱用药，定期复诊！,风湿病治疗中普遍存在的问题,问题一：悲观思想，认为患了不治之症事实上,精神压力和疾病之间，存在着一条明显的纽带四十多年前，有人研究了50个类风湿关节炎病人，他们把每
15、个人的生活情况和疾病经过绘制成一张图表，结果发现有三分之二的病人在生活受刺激和疾病加剧之间存在密切的时间上的关系对疾病切勿忧虑恐惧，悲观失望，郁郁寡欢，闷闷不乐要学会自我克制、自我调节，要心胸宽广，豁达大度，树立战胜疾病的信念，要有毅力和勇气,问题二：轻信广告和传言,相信“神药”,风湿病是一种长期慢性疾病，其中很多疾病都是没有办法完全根治的，因此必须要有长期和疾病做斗争的思想认识。切勿相信广告所说的秘方，神药，以免上当受骗，耽误病情,问题三：滥用激素或谈激素色变,糖皮质激素是最强的抗炎药物,可谓是风湿病治疗中的“双刃剑”，如何应用激素治疗风湿病是一门艺术。我们既要看到它的疗效,也要认识到它的不
16、良反应。部分江湖游医在所谓“祖传秘方”中加入大量激素而不告知患者。使患者在长期服用后产生严重依赖,一旦停药,病情即迅速恶化,并出现股骨头坏死等严重并发症,在医生指导下服用激素是安全的！,问题四：西药只能“治标”，中药才能“治本”？,新的认识：西医和中医治疗风湿病各有所长，近年中西医结合治疗风湿病已取得令人鼓舞的成绩例如类风关最重要的病变是骨关节侵蚀而致残，大量的临床研究已发现有些西药能达到控制病情进展，阻止发生骨关节侵蚀的“治本”作用中医中药作为我国的瑰宝，自古以来对风湿病的治疗发挥着重要的作用，目前仍有着较多的应用中西药联合应用，可以增毒减效,问题五：为什么症状控制后仍需要长期用药？,风湿免
17、疫病目前为止，大部分尚不能根治，需要长期，甚至终身服药 症状减轻仅意味着病情得到控制，并未完全治愈。体内的病变可能并没有真正停止，停药后或受到外界刺激仍会复发 只有较长时间应用控制病情的药物（慢作用药物），才能减缓或阻止上述过程的进展,按时服药!坚持!,除了正规的在风湿科医生那治疗，做为风湿病病人，自已也要尽可能的加强日常调护，更好的促进疾病的康复,风湿病患者如何自我调护呢？,首先、对风湿病要有正确的认识，树立战胜疾病的信心，虽然风湿病是慢性病，治疗上困难又很大，但绝不是不治之症，早期治疗可获痊愈，如延误治疗可使病情加重，发生骨破坏，甚至发生畸形，那时可就难办了。所以有了病尽早到风湿病专科医院
18、诊治，按疗程服药，切不可乱投医，否则将会带来经济浪费、更可能耽误病情,其次、生活方面注意衣食住行的调护：1、避免劳累、受风寒和潮湿。风湿多与外感风寒湿邪有关，因此，患者不要睡地板、洗冷水浴、开空调过冷过久等，要多晒太阳 2、饮食应注意营养。多食丰富的蛋白质如牛奶、鸡蛋、豆制品等，多食新鲜蔬菜水果以及补充维生素、矿物质和微量元素、注意补钙。风湿病患者久病体虚、脾胃功能差又服止痛药易致消化不良，故应尽量吃清淡易消化食物。不要吸烟、饮酒及辛辣之品 3、风湿病缠绵使患者多有不同心理障碍。如：焦虑、丧失信心等，这对康复是极不利的，俗话说“三分治，七分养”，故一定要有信心,最后、加强功能锻炼，生命在于运动
19、，运动可以改善关节功能、防止肌肉萎缩、增强体力、促进食欲，除发热、血沉过高者外都应进行适当运动锻炼。运动锻炼种类很多，如广播操及关节操，即每天活动手指、腕、肘肩、足踝、膝、髋、腰颈等各个关节，使之伸展、屈曲、左右、内外旋转。类风湿关节炎开口困难可嚼口香糖，患手握核桃行捏搓活动。总之，锻炼要选择1-2种，要动静结合,风湿病的锻炼,锻炼的目的,是通过适当合理的锻炼，防止关节出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，促进血液循环，恢复关节功能，振奋精神，增强体质，增加康复信心,锻炼的原则,急性期以静养为主，在恢复期进行功能锻炼要有计划的循序渐进，切不可因关节疼痛而放弃功能锻炼，当然，剧烈的疼痛也需要暂停要动静结合
20、，以动为主，主动锻炼与被动锻炼相结合，以主动锻炼为主贵在坚持,锻炼的形式,关节的练习：指的是关节在活动允许的最大范围做各种动作，如旋转、屈曲、伸直等。这项练习包括每个关节在各个方向的活动。目的是缓解关节的僵硬感，减轻疼痛，维持关节的灵活性，改善关节的功能力量的练习：可以减轻肌肉的疲劳感，起到稳固关节的作用。一般来说，用最大肌力的2030%进行锻炼即可防止肌肉萎缩耐力的练习：主要指有氧运动。是一些低强度、持续时间较长的连续性运动，包括散步、慢步、游泳、体操、骑车等,如何锻炼,以动作舒展的运动为主，锻炼以功能锻炼为主适宜的运动：游泳、慢跑、柔软的体操、瑜伽、倒走、太极拳、伏地挺身、适度仰卧起坐等不
21、适宜的运动：剧烈的运动、身体对抗性强的运动,具体关节炎的锻炼,1、以腕关节为支点，双手放平，手向上抬起，姿势类似向别人打招呼，尽量做到摆动的最大幅度，然后以腕关节为支点，手逐渐放下，并低于腕关节平面，前臂有向前牵拉的感觉 2、以腕关节为支点，手向小指方向，再手向大拇指方向倒，姿势同摇手 3、接着用示指接触大拇指，用中指接触大拇指，用中无名指接触大拇指，用小指接触大拇指 4、最后五指屈曲，握成拳头状，再五指放开，尽量伸直。如此反复几次,手腕关节的运动,头颈部运动,双脚与肩同宽，头及躯干略向后伸，双手交叉，右手重叠于左掌上，支撑腰后方。头颈部做向前、向后、向左、向右摆动,肩部运动,两肩、两臂向两侧
22、平伸，两手指尽力摸肩，两肩由前向后旋转,然后两肩再由后向前旋转,肘部运动,前臂举起，手掌面向前，类似投降状，以肘关节为中心，分别沿顺时针和逆时针方向划圈,两臂伸直左右反向拉圈绳子（图A）两臂伸直上下拉圈绳（图B）两臂屈曲左右反向拉圈绳（图C）两臂屈曲置于胸前向后用力（图D）,扩胸运动,两前臂收于胸前，两手握拳，拳心向下(图10)，向两侧做扩胸运动(图11)，两臂再向两侧展开，尽量后振两次(图12)。接着左臂上举、右臂垂下，两臂尽量后振两次(图13)。再右臂上举、左臂垂下，两臂尽量后振两次(图14),腰部运动,两手 转过身后轻按双髋，由左向后再向右、向前旋髋，再由右向前再向左、向后旋 髋,脊柱运
23、动,左脚向左跨出约两拳远，两手拇指朝前，余四指朝后，抚护于骶髂关节处，微屈膝。头与脊柱缓慢前屈到最大限度(图16)。然后再缓慢复原。接着头与脊柱缓慢后伸到最大限度(图17)。再缓慢复原 头与脊柱缓慢向左侧弯到最大限度(图18)。再缓慢复原。然后头与脊柱缓慢向右侧弯到最大限度(图19)。再缓慢复原,髋部运动,然后摆动右腿转动髋部,右手扶持墙壁等物体，左腿提起，右腿持重，左髋、膝关节尽力屈曲上提，踝跖曲,然后摆动左腿转动髋部,俯背运动,患者左脚向左跨出约与肩宽。两手手指交叉相插，翻掌尽力上举后仰(图24)。然后尽力弯腰用手掌触地面(图25)。再接着两手扶膝做下蹲动作，脚跟必须着地，根据病情可分为全蹲、半蹲、14蹲(图26),辅助深呼吸锻炼,通过鼻腔进行深吸气，同时双臂向外伸开达到肩的高度(图27)，然后慢慢地通过口腔呼出，同时双臂向两边放下(图28),祝大家早日康复！,下期预告：内容：时间：地点：欢迎大家前来！,谢谢大家！,下期预告：时间：内容：地点：,
