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1、髌骨骨折的治疗,此PPT下载后可自行编辑修改,医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,解剖,髌骨的主要作用,1、使股四头肌腱和髌韧带的连接处远离膝关节的旋转轴心，提高股四头肌的有效臂力2、减少股四头肌腱与股骨髁的摩擦3、维护膝关节的稳定性4、保护股骨髁免受损伤,髌骨骨折受伤机制,1、间接暴力：膝屈曲位，股四头肌的强烈收缩，大部分骨折2、直接暴力：膝部撞击汽车前挡板，膝前部着地,髌骨骨折,根据骨折部位和骨折线走行分类,1、无移位髌骨骨折：（1）无移位的横形骨折（2）无移位的粉碎型骨折2、有移位的髌骨骨折：（1）横形骨折（2）粉碎性骨折（3）纵
2、形骨折（4）撕脱骨折（5）骨软骨骨折,诊断,诊断依据或标准：1、症状：患膝肿胀、疼痛、活动受限，伸膝功能障碍，膝关节呈半屈状态。2、体格检查：髌前肿胀，浮髌试验（+），髌骨分离试验及折屈试验均（+），关节腔积液，早期移位明显时可触及骨折端、骨擦音和皮下空虚感。,诊断,3、影像学检查：X线检查即可明确髌骨骨折的诊断。包括髌骨的正位片，侧位片，轴位片X线检查应采取侧位及下肢外旋45斜位，如怀疑内侧损伤取内旋45斜位。如怀疑外侧纵型骨折，应加照髌骨切线位(Merchant切线位)。4、特殊检查：CT:对于复杂的骨折患者，建议CT扫描。MRI:可发现股骨外髁软骨与骨损伤，股四头肌腱、支持带及髌韧带损伤
3、。,鉴 别 诊 断,1、髌韧带断裂：与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤。常和髌韧带一起将胫骨结节的骨块撕下。伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处。触及髌骨完整且无压痛。X线片示髌骨升高。,鉴 别 诊 断,2、股四头肌断裂：其受伤暴力与髌骨骨折类似，伤后局部症状与髌骨骨折也相似，但多见于老年人。因为老年人股四头肌腱变性、变脆、容易断裂，而且肿胀和压痛点位于髌骨上方，两断端分离比较远，伤后不久者可看到扪到断裂部凹陷。触诊及X线检查显示髌骨完整。,治疗
4、原则,1、非手术治疗：1)适用于无移位的骨折或轻度移位的骨折（骨折分离 2mm 关节面不平 1mm）。如关节腔内积血较多，宜在严格无菌下抽出。2)加压包扎。局部冷敷，用10屈膝位长腿前后石膏托固定4-6周，6周后主动屈伸膝。3)关节功能锻炼。,治疗原则,2、手术治疗：A）指针：合并伸膝支持带的骨折、开放性骨折、骨折异位 2-3 mm，关节面不平。B）1.切开复位内固定 2.切开复位外固定 3.髌骨部分或全部切除 4.关节镜辅助经皮螺钉固定,固定方式,A)切开复位内固定方式：1.环形缝扎法。2.张力带钢丝法。3.空心加压螺钉8字张力带钢丝法。4.可记忆聚髌器内固定法。B)切开复位外固定C)缝合固
5、定在髌骨残端D)关节镜辅助经皮螺钉固定,手术方法,切开复位内固定手术指征：骨折移位2-3mm，关节面不平整2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折。手术入路：1、膝关节前方正中纵切口：适用于粉碎性髌骨骨折和后期可能需行关节置换者。2、髌前横弧形切口：长约12.5cm，弧顶部朝向远侧骨折块，此切口提供足够的显露，以便行骨折复位及修复伸肌扩张部和滑膜的破裂。,环形缝扎特点,用丝线或钢丝做环形缝扎，适用于有分离的横形骨折。,张力带固定特点,张力带固定牢靠，粉碎性骨折首选张力带，不宜出现骨折不愈合或延迟愈合等并发症。患者不能早期行功能锻炼，易导致膝关节僵硬。,张力带固定,空心钉固定特点,技术优点是置入物外形小而
6、较小引起局部软组织结构的刺激症状。可早期行限制性运动。在传统的张力带钢丝失败后可作为一个补救方法，如果为碎性骨折可加用环形固定。内固定装置较大，较复杂。易导致骨块断裂及克氏针断裂再次发生移位等。,可记忆聚髌器内固定,聚髌器特点,有优良的形状记忆功能，可持续自动地向髌骨中心施加凝聚力，使骨折断端固定牢固。避免了克氏针尾端刺激皮肤，引起疼痛，甚至克氏针滑移，助于膝关节早期功能锻炼。,切开复位外固定,靠近髌骨的上，下极各横穿一枚钢针，然后将钢针连接到外部的加压钳。2周后开始活动，4周取出外固定。适用于横形及粉碎性髌骨骨折。,髌骨部分或全部切除,对髌骨下极小骨折片，可予以切除，将髌韧带缝合固定在髌骨残
7、端。对于严重粉碎性骨折缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，在缝合股四头肌和髌韧带时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补髌骨切除后遗留的缺损，再将两侧扩张部覆盖加强。,术后治疗,1、抗生素：建议适用第一、第二代头孢菌素，预防性用药时间为术前30分钟。手术超过3小时加用一次或术中出血量大于1500ml加用一次。术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。,术后治疗,2、术后镇痛：弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDS）等联合使用及阿片类镇痛药。注重个体化镇痛。应用最小剂量达到最佳镇痛效果。3、预防静脉血栓栓塞症：应用低分子肝素钠，气压治疗
8、，嘱患者多饮水等。4、其他药物：消肿，如甘露醇及七叶皂苷钠等。,常见并发症,1、创伤性髌股关节炎2、髌骨再骨折3、髌骨骨折延迟愈合或不愈合,出院标准,术后切口12-14天已按时拆线，切口愈合良好、膝关节无疼痛、已学会膝关节锻炼的要点及方法的患者。切口敷料干洁，无红肿及渗出。术后实验室化验无明显异常（BR.CRP.ESR等）并已学会膝关节锻炼的要点及方法的患者，也可考虑出院回当地医院继续换药和治疗。,治愈标准,1、治愈：骨折对位满意，骨折愈合，行走无疼痛，膝关节功能完全或基本恢复。2.好转：骨折对位尚满意，骨折愈合，行走有疼痛，膝关节自主伸直受限5-10以上，屈曲受限45以上。3.未愈：行走疼痛
9、，骨折对位差，膝关节自主伸直受限10以上，屈曲受限45以上。,出院注意事项,1、保守治疗患者，4-6周后，去除外固定，练习膝关节屈伸活动。如主动伸屈右困难者，应采取扶床下蹲、负重伸膝等，必要时结合手法及CPM。2、伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习股四头肌等长收缩，防止股四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，练习抬腿，为扶拐下地行走打好基础。3、张力带钢丝内固定术后1周开始逐渐练习膝关节屈伸活动。,出院注意事项,4、髌骨完全切除术后，早期膝关节活动是不安全的，应将膝关节制动至少6周。5、循序渐进的功能练习，促进功能恢复。预防跌倒，防止再骨折。6、卧床休息期间多饮水，翻身拍背，适当关节活动，肌肉收缩活动，预防关节僵硬、褥疮、坠积性肺炎，深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。7、每月复查，指导功能锻炼、了解骨折愈合情况及内固定情况。,感谢观看,
