高血压小讲课2021完整版课件.ppt

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1、高血压小讲课,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,高血压定义,高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.,血压水平的定义和分类（2004年）,类 别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 90 1级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类单纯收缩期

2、高血压也可按照收缩压水平分为3级将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血 压。,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,血压与心血管病危险,高血压的危险分层一、血压水平二、还要考虑：（1）有无其它危险因素（2）有无靶器官损害（3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危 险分层和确定治疗方案,用于危险性分层的危险因素,心血管病的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟血脂异常 T

3、C 5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l(130mg/dl)或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖：WC男性85cm；女性80cm 或肥胖：BMI 28kg/m2C反应蛋白1mg/dlTC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围,用于危险性分层的危险因素,靶器官损害（TOD）左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons 38mm,cormell 2440mmmms)、超声心动图：LVMI或X线）超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT 0.9mm）或

4、动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高 男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度,并存的临床情况（ACC）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性133 mol/L（1.5mg/dl);女性

5、124 mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（300mg/24h)肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV

6、并存临床情况 很高危 很高危 很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,高血压病的危害,心脏疾病,心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,脑血管疾病,缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发（TIA),外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤症状性动脉疾病 间歇性跛行,诊断性评估,评估包括三方面：1）确定血压值及其它心血管危险因素2）高血压的原因（明确有无继发性高血压）3）靶器官损害以及相关临床的情况,诊断性评估依据,家族史和临床病史

7、 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗体格检查 正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查,诊断性评估依据,实验室检查常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检 血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐 血红蛋白和血细胞压积 心电图 需要时进一步

8、检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片 选择 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读

9、数取柯氏音第时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,动态血压,使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪；测量:重复测量时应使用同一记录器要求:1).昼间(6:0022:00)至少每15分钟、夜间(22:006:00)每30分钟记录一次.2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以 上,即64次以上(昼间52次,夜间12次).3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每 小时记录一次.,动态血压,国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg注：正常情况下，

10、夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%,控制动态血压的意义,当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制,MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景”：诊所血压与动态血压,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.,PIUMA研究与控制动态血压 的意义,Risk of Cardiovascular Disease

11、 in Relation to Achieved Office and Ambulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects.,Verdecchia P,et al.Journal of American College of Cardiology 2002;39:878.,The PIUMA Study,Progetto I pertensione U mbria M onitoraggio A mbulatoriale,在经治疗的高血压患者中控制诊所血压和动态血压与心血管疾病危险的关系,PIUMA研究设计及其试

12、图回答的两大问题,动态血压标准,诊所血压标准,37.3%有效控制（140/90mmHg）,62.7%未控制,26.6%有效控制（135/85mmHg）,73.4%未控制,心血管事件发生率,心血管事件发生率,3.7年,790例原发性高血压患者以动态血压值作为诊断标准,Verdecchia P,et al.Journal of American College of Cardiology 2002;39:878.,PIUMA研究结果提示：控制动态血压 意义重大,p=0.12,p=0.0026,n=790,每100患者年,（140/90mmHg）,（135/85mmHg),回 答,24小时动态血压比

13、诊所血压更有效地预测心血管事件的预后在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件,Mancia et al,1997.,SAMPLE 研究,血压变化与LVMI的关 联 系 数,诊所血压(n=158),24 h平均压(n=158),（1年治疗后）,动态血压的变化与LVMI（左心室肥厚指数）有更好的相关性,动态血压可更好地预测靶器官损害,p0.01,PNS,目录,高血压的定义与分类高血压与心血管疾病诊所血压与动态血压的区别高血压的治疗,血压每升高20/10mmHg心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁,最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S e

14、t al.Lancet.2002;360:1903-1913.,心血管死亡风险,收缩压/舒张压(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,高血压的治疗降压治疗的目的降低血压预防并发症(致死和致残的心脑血管 并发症)提高生活质量,Kannel WB.Eur Heart J.1992;13(suppl G):3442.,高血压的治疗,远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险血压目标：收缩压、舒张压140/90mmHg;老年患者的收缩压150mmHg；糖尿病或肾病血压130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者

15、临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,高血压的药物治疗,治疗目标:通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率,降压药物治疗原则,从低剂量开始

16、治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药1-2次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,降压药物的种类,1.利尿剂2.钙拮抗剂3.-阻滞剂4.ACE抑制剂5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)6.-阻滞剂,降压药物的种类,利尿剂适应症：轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用：痛风限制：血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。,降压药物的种类,阻滞剂适应症：轻中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III度心脏传导

17、障碍限制：型糖尿病，重体力劳动者,降压药物的种类,钙拮抗剂(CCB)适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病，禁用：妊娠限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI(以上不适用于长效二氢吡啶类）,降压药物的种类,a阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大，限制：体位性低血压,降压药物的种类,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠,双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg/dl,高血钾,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于A

18、CEI治疗后发生干咳的患者。,抗高血压药物的联合治疗,ARB(或ACE I)-阻滞剂 ARB(或ACE I)钙拮抗剂ARB(或ACE I)利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂-阻滞剂 a阻滞剂-阻滞剂 利尿剂-阻滞剂 利尿剂钙拮抗剂,特殊人群的降压治疗,老年人 降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂 急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI 心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂心衰 症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的可将ACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压 要求降至13080mmHg以下，因此常须联合用

19、药。利尿剂、阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗,长期治疗随访实施过程,1、若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2、若有部分反应，可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药3、更加积极认真地改善生活方式,1、改用另一类药物或其它类药物的联合治疗2、减少剂量，加用另一类药物,治疗后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,开始抗高血

20、压药物治疗,14.人和人之间的友爱，并不在于是否是亲戚。17.无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。8.穷不一定思变，应该是思富思变。7.带着感恩的心启程，学会爱，爱父母，爱自己，爱朋友，爱他人。19、任何的限制，都是从自己的内心开始的。13.与其说是别人让你痛苦，不如说是自己的修养不够。3.今天我在这儿发现很多选手有这么一个趋势，数字张嘴就来，没有经过思考，没有经过真实的东西，要把自己真实的数字说出来。11.这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。15.一个人的成熟，并不表现在获得了多少成就上，而是面对那些厌

21、恶的人和事，不迎合也不抵触，只淡然一笑对之。6.如果不想做点事情，就甭想到达这个世界上的任何地方。20.好的想法是十分钱一打，真正无价的是能够实现这些想法的人。13、热爱可以创造奇迹。如果我们热爱登山，我们可以不顾旅途的危险与劳顿，勇往直前;如果我们热爱文学，我们可以废寝忘食，夜灯长明;如果我们热爱高考呢?那么，一切都将变得简单而和谐!6.只有全力以赴，梦想才能起飞。9.当一个人先从自己的内心开始奋斗，他就是个有价值的人。16.我的财富并不是因为我拥有很多，而是我要求的很少。15.人只能按照自己的条件去寻找终生伴侣。6.苦想没盼头，苦干有奔头。16.我从来不认为半小时是我微不足道的很小的一段时间。,