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1、高龄孕产妇的孕期管理,01,概述,2023/3/8,当二胎、高龄成为一个时代的焦点,晋中市妇幼保健院,晋中市妇幼保健院,回顾2016年产科领域的进展，我想大家和我本人感受是一样的，与我们产科相关的最重点问题就是，二胎政策的全面放开，孕妇群体中高龄及合并症女性明显飙升。随着年龄的增高，在准备怀孕以及妊娠期间，所产生的问题就更为突显，这给我们产科医生所带来的挑战也接踵而至：出生缺陷，瘢痕妊娠，合并症的增多等等问题，都不得不让我们进一步思考，当二胎、高龄已经成为当今时代特色的时候，作为产科医生能积极的做些什么？如何更好地保障这部分群体的健康？,晋中市妇幼保健院,高龄孕妇所占比例逐年增加,2011年孕
2、产妇分娩年龄构成中，高龄孕产妇占所有总孕产妇的10.1%，其中3539岁的高龄孕妇占8.3%，40岁者占1.8%。2013年底，我国开始实施“单独二孩”政策，2014年高龄孕产妇比例稍有增加，占分娩产妇的12.2%。2015年底“全面二孩”政策出台实施，2016年上半年，高龄孕产妇人数比例达到19.9%，其中40岁比例大幅增加。说明随着“二孩”政策的实施，近几年高龄孕产妇人数将继续快速增长，而且其中40岁的孕产妇所占比例增加明显。,世界卫生报告提出：重视每一名母亲和儿童。,全世界每年仍有50万妇女死于与妊娠和分娩有关的疾病，每年有近400万新生儿死于生后28天以内。孕产妇死亡率是衡量国家或地区
3、社会进步、经济发展的敏感指标。,2023/3/8,4,出生人口数量增加，高危孕产妇比例增高,2016年上半年全国孕产妇死亡率18.3人/十万，增长30.6%。,妇幼健康服务的数量、质量和服务资源面临新的挑战。,产科工作特点,高风险,急诊多（尤其夜间急诊）病情变化快病人周转频工作预见性差,2023/3/8,6,02,高龄孕妇的自身特点与面临的风险,2023/3/8,2.高龄孕妇的自身特点与面临的风险,多个研究认为，与育龄孕妇相比，尽管高龄孕妇接受过更高水平的教育、具有更好的经济能力、较高的社会地位、有良好的健康运动意识，但这些条件的提高并没有降低随着生育年龄增长而增加的并发症，高龄孕妇发生不孕、
4、死胎、胎儿畸形、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等发病率自35岁以后明显增高。,2023/3/8,8,2.高龄孕妇的自身特点与面临的风险,2.1高龄妇女不孕症发生率增加 超过35岁后，女性机体各个重要脏器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明显降低，卵子质量显著下降，着床受孕率降低，同时各种妇科疾病如月经不调、子宫内膜异位、子宫内膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等发病率增加，其中，妊娠合并子宫肌瘤在35岁者增加5.1倍。因此，高龄妇女生育力随着年龄的增加而急剧下降，需要辅助生殖技术受孕比例增加，同时受孕成功率降低，活产率也显著降低。,2.高龄孕妇的自身特点与面临的风险,
5、2.2 高龄妇女自然流产率与胎儿畸形率增加 调查表明，35岁自然流产率为10%15%，35岁以后的流产率达25%，40岁以后流产率达35%。流产率明显增高与卵巢功能下降、受精卵质量下降有明显关系，与内科合并症如慢性高血压、糖尿病和甲状腺疾病发病率增高都有关系。高龄导致遗传物质易于发生畸变与异常，认为35岁的高龄产妇面临围产期死亡、低出生体重儿、早产、胎儿染色体畸形、胎儿畸形等不良围产期结果的风险较2034岁产妇高1.62.6倍。,2.高龄孕妇的自身特点与面临的风险,2.3高龄孕妇妊娠并发症发生率增大和发病孕周明显提前。随着母亲年龄的增长，孕期母体和胎儿面临风险也加大，有研究表明35岁的高龄产妇
6、其妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等发病率较2034岁产妇高1.5倍。,2023/3/8晋中市妇幼保健院,2.高龄孕妇的自身特点与面临的风险,2023/3/8晋中市妇幼保健院,2.3高龄孕妇妊娠并发症发生率增大和发病孕周明显提前。高龄孕妇的基础代谢率降低，体重指数较大，基础疾病如肥胖、慢性高血压、糖尿病、肝肾功能损害和心脏病的发生率较高，妊娠期糖尿病的风险增加2.4倍，孕期糖尿病会增大巨大儿、难产和妊娠高血压的风险，而糖尿病合并妊娠的高龄孕妇，胎儿发生先天性心脏病和神经管畸形的风险明显增高。因此，建议高龄孕妇在孕前需要检查血糖、血压，积极控制血糖、血压水平，合理调整饮食与用药，同时积极增加运动量
7、降低体重指数，通过孕前、孕期保健，积极预防慢性病的加重和妊娠相关并发症的发生。,2.高龄孕妇的自身特点与面临的风险,2.4高龄孕妇剖宫产率明显增高 与适龄孕妇相比，高龄孕妇剖宫产率明显增高，可达54.1%，增高与以下因素有关：（1）高龄孕妇合并症和并发症增多。（2）高龄孕妇心理状态不佳，要健康子代的欲望随着年龄的增加而增加，同时心理负担增大，对自身健康的疑问、新生儿性别及是否畸形的担忧加大，以及压力增大导致精神紧张，不利于分娩。（3）高龄孕妇瘢痕子宫多，第一胎剖宫产所埋下的隐患开始显现，再次剖宫产概率加大。（4）瘢痕妊娠、前置胎盘特别是凶险型前置胎盘发生率高，手术风险加大，产后出血、子宫破裂、
8、子宫切除等概率随之增加。,03,高龄孕妇的孕期管理,2023/3/8,3、高龄孕妇的孕期管理,3.1完善孕前评估 对于有高危因素的妇女有再生育意愿者，必需进行孕前咨询，充分评估再次妊娠的风险，及时干预妊娠合并症。如检查体重、血压、血糖、甲状腺功能；关注月经情况、排除妇科肿瘤；剖宫产史者注意子宫切口情况；指导合理饮食和运动。,3、高龄孕妇的孕期管理,3.2加强出生缺陷的筛查、诊断 3.2.1孕前咨询评估尽可能做到出生缺陷的一级预防，详细询问既往夫妻双方病史，及早发现夫妻双方遗传病史及基因异常携带者，并告之风险，必要时行植入前遗传筛查或植入前遗传学诊断。,3、高龄孕妇的孕期管理,3.2加强出生缺陷
9、的筛查、诊断 3.2.2孕期筛查对所有高龄孕妇，在妊娠1113+6周超声测量胎儿颈项透明带厚度（NT）、鼻骨、神经管等缺陷，如果有以上超声软指标异常，可行绒毛活检或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色体有无异常。高龄孕妇，无论单胎还是双胎妊娠，孕1214周都建议采用无创基因检测技术来确定胎儿是否有非整倍体疾病（如13、18、21-三体综合征），准确率可以高达99%。如果无创基因检测发现异常，一定需要通过绒毛活检或者羊水细胞学的常规染色体分析来进行复核与确诊，决定是否终止妊娠。对于高龄孕妇，在孕中期的早期，即应该通过上述的不同时期的染色体检查方法尽可能排除胎儿染色体异常，在1824周进行胎儿系统结构超声
10、筛查，对于体外受精-胚胎移植或单绒毛膜双胎胎儿先天心脏缺损风险增加，需行胎儿超声心动图检查。,3、高龄孕妇的孕期管理,3.3加强对凶险性前置胎盘的管理 超声与磁共振成像协助诊断是否有胎盘植入，及时转诊至有条件的医疗机构，适时计划性手术终止妊娠。术前充分准备，多学科会诊，同时多次与患者及其家属沟通，告之风险，以获得支持与理解,3、高龄孕妇的孕期管理,3.5完善产后康复，促进身心健康，提高后续生活质量 重视心理咨询，减少产后抑郁症，加强盆底康复训练与指导，完善高龄产妇育儿指导，同时注意关注产褥期宣传与指导。,3、高龄孕妇的孕期管理,3.4 加强VBAC管理 目前认为，瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，
11、应当适时以适当的分娩方式终止妊娠。,总之，随着高龄高危孕妇人数的增多，必须加强孕前和孕期管理，可以设立高龄孕妇门诊、瘢痕子宫再次妊娠门诊等；多措并举，降低出生缺陷儿出生率；规避孕产妇与胎儿相关风险并减少围产儿并发症，获得良好的妊娠结局，是我们进行高龄孕产妇管理的目标。,04,高龄孕妇产时的管理,2023/3/8,高龄孕妇产时管理,1、实行妇系孕统保健三级管理的早发现及高孕妇危并及时诊治2、使用孕妇保健手册提产科高质量，降低“三率”(产孕妇亡死率、围产儿死亡率和病残儿出生率)、3、对高危对娠妊行进筛查、监护和管理尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早估评及诊治。不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊
12、娠检出率、高危妊娠随诊率及高危娠妊院住分娩率)，是这降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。,妊娠高龄孕妇产时管理,高龄孕妇住院分娩者对妊娠晚期出现异常情况的，如妊娠期高血压病疾、GDM、胎儿生长受限、胎盘、羊水异常、包括妊娠合并慢性疾病、及疤痕子宫孕妇等，高危妊娠者应加强管理，以保确母儿安全。,产科团队核心能力,专业基础扎实；专科技能熟练；不断提高的急救能力；教学能力；沟通能力；综合人文素质,加强产科建设产科医生、助产士、护士各负责其，形成一支具有协作能力、抢救能力及高质素的产科团队。多学科协作-手术麻醉科、输血科、儿科、检验科、ICU、彩超室等,妊娠高龄孕妇产时管理,入院,
13、该住院没有安排住院入院后待产时间过长,2023/3/8晋中市妇幼保健院,患者的需求至上,患者为中心，关注患者个体本身和患者的病情，既注重于患者身体的护理，又强调关心患者的精神需求。以患者为中心的境界 忧患者之忧 乐患者之乐 设身处地为患者想和做。,2023/3/8晋中市妇幼保健院,产程观察：,1、胎心音情况2、胎动情况？是否告知孕妇如何监测胎动3、宫缩情况？如何监测宫缩有无异常？4、是否了解宫口扩展情况？了解羊水量及性质？5、异常情况及时通知医生处理,2023/3/8,20,提高接产技术,产程的管理-新产程CST的判断快乐分娩提高助产技术药物镇痛（硬膜外麻醉）,2023/3/8晋中市妇幼保健院
14、,安全管理,点线面的管理1、点（关键点）:入院评估、出院评估、交接班2、线：产程、手术过程、术后和产后两小时（第四产程）3、面:月质量分析总结4、轻松的环境和氛围,2023/3/8晋中市妇幼保健院,找关键点,产房：产前评估、第一产程、第二产程、第三产程、第四产程、缩宫素的使用、米索、人工破膜产程中的危重症：羊水栓塞、肩难产、脐带脱垂、子宫破裂、软产道裂伤、子宫內翻。新生儿窒息复苏,2023/3/8晋中市妇幼保健院,按摩子宫图片 人工剥离胎盘,2023/3/8,86,积极处理第三产程,胎肩娩出时给予缩宫素有控制的牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫,2023/3/8,91,加强第四产程观察记录,生命体征的
15、观察：血压、脉搏-休克指数膀胱和尿量的观察：1、尿潴留 容量不足2、宫底高度观察：3、子宫收缩 宫腔积血4、阴道出血情况：阴道血肿 2:1:1,2023/3/8晋中市妇幼保健院,产后2小时观察记录表,（有异常随时记录）,2023/3/8,95,出血量评估,称重法测失血量：分娩后敷料重量（湿重）分娩前敷料重量（干重）1.05容积法：专用产后接血容器、收集血液后量杯测量面积法：血湿面积按17cm18cm=10cm(单层）16cm17cm=10cm(双层)目测法：估计失血量 2-3倍 目测法比客观失血量少48%,2023/3/8,88,呼救同时进行必要救治,迅速建立静脉通路（开放2条、保证有效）持续
16、测量各项生命体征（胎心、血压、心率、呼吸等）给患者吸氧、保暖、询问病史根据病情准备抢救用物及药品等,2023/3/8,59,胎儿娩出后出血,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞？,2023/3/8,92,产后出血-胎盘因素处理,2023/3/8,93,产后出血 2:1:1管理,接产时出血量200ml产后观察2小时内出血量100ml产后2小时-24小时出血量100ml积极寻找出血原因,2023/3/8,90,2023/3/8,84,瘢痕子宫越来越多,是否可以再次经阴道分娩高龄孕产妇瘢痕子宫分娩方式的选择，应遵循剖宫产术后经阴道分娩（VBAC）专家共识及2014年的剖宫产手术的专家共识，
17、如：实施VBAC时，产前充分评估；在孕产妇及家属知情同意自愿的前提下实施；告知存在子宫破裂的风险；在有条件进行紧急剖宫产手术的医疗机构进行；产时严密监测母儿状况；一定具备早期识别子宫破裂的能力。,2023/3/8晋中市妇幼保健院,疤痕子宫越来越多,术前充分评估识别凶险性前置胎盘,2023/3/8晋中市妇幼保健院,05,加强产科急危重症的管理,2023/3/8,产科抢救与管理,产 房 待产室 母婴同室 手术室,重大抢救全院配合,2023/3/8,40,建立产房快速反应团队,美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists,
18、ACOG）及其委员会建议创建产科快速反应团队，并建议快速反应团队（rapid respond team PRT）应进行定期演练以提高其应急能力。产房快速反应团队的建立，可以早期识别孕产妇病情恶化的征兆并快速做出反应，能够大大改善母婴结局，降低不良妊娠结局的发生率。,产科危重患者抢救流程,抢救体现“稳、准、快”同步行动：吸氧、输液、采血、备皮、留置尿管、听胎心,2023/3/8,58,现场抢救人员分工,领导组总协调、沟通总指挥-产科主任（高年资主任医师与家属沟通）行动组-医师、护士、麻醉、助产（实施抢救）监测组-医护（记录、给药，汇报，记录病程）外勤组-年轻护士（外围工作）,2023/3/8,4
19、4,产科危重症管理,围绕孕产妇危重评审建立抢救制度(督导与落实)成立产科抢救小组（制定内容符合科室实际，做到切实可行）,2023/3/8,45,抢救人员安排（实地实战演练）,分工明确（2人、3人、4人）记录、观察、处理医嘱抽血留取标本，管理液路，药物治疗取血、追化验，外联取药，备用品,2023/3/8,46,团队应定期培训，进行模拟急救演练,羊水栓塞新生儿窒息复苏产后出血,2023/3/8,47,急救管理细节决定成败,1、各种急救化验袋（采血注意事项）2、抢救用药计算3、产科常用药物配伍禁忌与区别4、羊水栓塞全部用药盒、子痫抢救全部用药盒、新生儿抢救全部用药盒5、急救提示：电话号码、通知流程6
20、、急救流程上墙,2023/3/8,56,院内危急症救治体系立即到场（5分钟）全院合作孕产妇救治绿色通道患者情况未平稳前不能离开患者,2023/3/8,82,产科紧急事件处理抢救流程,2023/3/8,57,产科突发事件处理（应急流程及演练）,急性胎儿宫内窘迫,先兆子宫破裂,子宫破裂,手、足先露,子宫内翻,胎盘早剥,2023/3/8,2023/3/8,最后，我希望产科同行们，在不断地提高疾病处置能力时，也要注重自己的身体健康，注意医疗安全，这样才能更好保障高风险的孕妇及孩子的平安。最后祝大家2017年产科领域能取得新的收获，新的发展，让我们为广大的孕产妇进行更好的保驾护航。,2023/3/8,感谢聆听！,
