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1、1,性及性身份识别障碍,2,不同的诊断标准有所不同：,DSMIV性及性身份识别障碍ICD10将其列在成人人格与行为障碍之下CCMD3性心理障碍,3,4,5,同性恋,6,一、概述,同性恋（Homosexuality）是指指向同性的情爱的思想和情感，伴或不伴有性行为。,7,CCMD3：,指源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍，如个人不希望如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁，及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD3纳入同性恋和双性恋的主要原因。,8,同性恋,1符合性指向障碍的定义。2在正常生活条件下，从少年时期开始就对同性成员持续
2、表现性爱倾向，包括思想、感情，及性爱行为。3对异性成员虽可有正常的性行为，但性爱倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性成员的家庭关系。,9,ICD10,自我不和谐的性取向：性身份或性偏好是确定无疑的，但由于伴随有心理和行为障碍，个体希望它们并非如此，并可能寻求治疗试图加以改变。,10,同性恋,在过去的半个世纪中对同性恋的看法改变很大本世纪50年代以前，同性恋一直被认为是一种变态的性行为各国都在法律上均加以限制Kinsey(1953)指出，同性恋与异性恋不能截然区分开来是一连续体，其两端是完全同性恋和完全异性恋，中间是部分同性恋、双性恋和部分异性恋,11,同性恋,以6点量表评估,发现10%
3、的男性有过3年以下的同性恋体验4%的男性是终身同性恋者4%的单身女性在20-35岁有持续的同性恋行为Hooker(1957)发现受过训练的心理学家不能通过心理测验来区分同性恋者与异性恋者,12,同性恋,美国精神病学会(1974)以5854票对3810票决定从DSM-II系统中删除同性恋的诊断但提出性别定向障碍DSMIII（1980）自我矛盾的同性恋DSMIV（1994）无此诊断,13,美国成人对同性恋的态度：,同性成人之间的性关系 1973 1991 总是错的 74 71 几乎总是错的 7 4 有时是错的 8 4 完全没错 11 15,14,WHO（1992）同性恋属于少数人的自然现象 不再将
4、其列入心理障碍 美国的调查（Billy，1993）显示绝大部分男性是异性恋者只有2.3%男性和1.1%女性是绝对同性恋英国（1992）的研究发现3.6%的男性是同性恋者法国（1992）的研究发现有4.1%的男性为同性恋者我国：约34为同性恋者（约36004800万人）（张北川，2000）,15,行为方式:,男性同性恋者主要通过身体行为来获得性的满足常见方式有口交、相互手淫，较少的人采用肛交大多数在性行为过程中交换主被动角色，但也有主、被动角色不变者大部分人有与异性恋男性一样,少数喜欢女性的工作或娱乐方式有各自固定的同性伴侣,但关系持续的时间比较短暂,16,与异性恋者相比，同性恋男性比较不接受自
5、我孤独，有较高的抑郁和酗酒发生率可能与他们不稳定的人际关系有关,17,女性同性恋者往往通过爱抚和与同伴分享社会行为获得满足一人担任主动角色，也经常短暂交换主、被动角色一般与一个固定的对象保持持久的关系社会行为与异性恋妇女相似大部分同性恋女性会与异性结婚生子但是很少能从异性恋关系中得到乐趣社会适应情况要好于男性同性恋,18,在青少年时期第一次认识到其性取向与常人不同会感到非常痛苦如果到了成年还没有异性恋的体验，其性取向往往很难改变对异性恋有一些兴趣并有强烈的改变动机的人其性取向有可能改变,19,二、产生原因,原因目前还不明确,20,遗传:,50%的单卵双生子同时有同性恋取向 16%到22%的异卵
6、双生子同时有同性恋倾向 非双生的兄弟和姊妹之间也接近这个比例 提示有一定的遗传倾向,21,激素作用假设：,同性恋者在母亲怀孕期间接触了过多的性激素未得到证实Levy（1991）发现：男性同性恋下丘脑一个影响性行为的部位的大小与异性恋男性不同，与异性恋女性的相同目前尚缺乏进一步的研究证据,22,心理学的发现,男性同性恋者儿童期与父亲关系不良或家庭中缺少父亲母亲过度保护和过分亲密女性同性恋者儿童期母亲比较冷漠、拒绝他们与父母的关系都不好有关的看法：儿童具有发展出同性恋和异性恋两种潜能外界的因素决定了哪一种发展得更强,23,心理学的发现,Byne 和 Parsons(1993)认为，有许多途径导致同
7、性恋或异性恋生物易感性和环境条件发生交互作用 特定的习得的经验、环境事件 均可影响大脑结构和功能以及基因的表达,24,三、干预原则,简单的医学干预可能无济于事应从求治者的心理状态、适应能力等方面提供帮助,25,就诊原因：,非同性恋者，但害怕与异性相处，怀疑自己具有同性恋倾向真正的同性恋者，希望能够改变自己双性恋者，希望知道如何来应付同性恋引起个人或社交方面的困扰求助同性恋引起的各种性病前来求助干预应根据不同情况处理,26,研究表明，对同性恋正规心理治疗并不比简单的建议更有效如果其要求压抑性恋的行为、加强异性恋行为可以提建议：回避能诱发同性恋情感的情境增加与异性交往的机会分散对同性恋的注意减少和
8、避免在同性恋幻想下的手淫行为,27,女同性恋者很少要求改变其性行为常要求解决社交问题以及当同性恋关系受到威胁时产生抑郁或嫉妒等问题已婚的女同性恋要求提供建议，如何处理与丈夫的关系或与异性性交时的性功能障碍厌恶疗法对同性恋无效我国的同性恋健康干预项目朋友通信http:/,28,III、性别认同障碍,29,性别认同障碍（Gender identity disorders）,又译性身份识别障碍又称易性癖（transsexualism）是一种强烈而持久的异己性别的身份认同性别认同与自己生理上的性别不一致强烈地希望成为异性，寻求各种方法试图改变身体和性征性别认同障碍可发生在儿童期、青少年或成人期,30,
9、DSMIV诊断标准,A 一种强烈而持久的交换性别的身份认识(不仅仅是想以作为另一种性别而获得社会文化上的好处的这种欲望)。,31,DSMIV诊断标准,1 如是儿童，表现为下列4项以上：(1)反复申述自己想成为另一性别,或坚持认为自己是另一性别;(2)男孩喜欢穿女装或耀眼的女性盛装;女孩则坚持一直穿典型的男性服装;(3)在假扮游戏中强烈而坚持地偏爱另一性别的角色,或坚持幻想成为另一性别;(4)强烈地希望参加典型的另一性别的游戏及娱乐;(5)强烈偏爱另一性别的游戏伙伴。,32,DSMIV诊断标准,2 如果青少年或成年人则表现为申述自己愿成为另一性别的愿望，往往发誓是另一性别，希望像另一性别那样地生
10、活或要求他人如此对待，或深信自己具有另一性别的典型感受和反应。,33,B 为自己的性别感到持久的不舒服，或者认为自己目前的性别角色很不合适。,34,1 如是儿童表现为下列任一项：,如是男孩，断言自己的阴茎或睾丸是令人厌恶的，即将消失，或者断言最好没有阴茎，或者厌恶莽撞性的游戏并拒绝典型的男性的玩具、游戏、和活动；如是女孩，拒绝坐着小便，断言自己有阴茎或会长出一个阴茎，或断言自己不会长出乳房或来月经，或厌恶正式的女性服装。,35,2 如是青少年或成年人，表现为沉湎于设法除去第一及第二性征的想法(例如要求注射性激素、进行手术、或用其他方法来改变现有的性征，以便更像另一性别)，或深信自己生错了性别。
11、,36,C 此障碍并不与躯体上的两性人同时存在。D 此障碍产生了临床上的明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。,37,易性癖,瑞士男性发病率为37000分之一女性为103000分之一英国男性为34000分之1女性为108000分之一大部分求助者是男性,38,易性癖,一般认为许多成年易性癖者小时候也是易性癖男性易性癖化妆和发型都象女性做一般是女子做的工作，热衷于烹饪和缝纫对自己的性器官感到厌恶,39,性格上有些自我中心、寻求关注，治疗很困难。注意与异性装扮癖、同性恋者区别Blanchard（1989）认为易性癖有两种同性易性癖与异性易性癖成因和发展过程不同,40,同性易性癖对
12、与自己同性的人有性上的喜好异性易性癖则对异性有性上的喜好如：一个男性同性恋易性癖在生理上是男性 认为自己是占据着男性身体的女性，在性取向上喜好男性；希望自己通过手术实现变性，使自己能够吸引异性恋的男性同性恋易性癖在儿童时期通常也是易性癖。,41,异性恋易性癖并不表现得过于女性化或男性化一个男性异性恋易性癖在生理上是男性认为自己实际上是占据了男性躯体的女性但可与女性发生性的交往通常要比同性恋易性癖者更晚要求进行易性手术,42,易性癖,易性癖常有抑郁情绪，16%有自杀意念结婚者多数有婚姻问题经常要求改变他们的外表和性器官对现状感到极端痛苦,43,二、病因,44,原因至今不明没有发现遗传学上的证据激
13、素理论认为在怀孕时母亲体内过高的雌激素或雄激素水平对胎儿的发育造成影响会雌化男性胎儿或雄化女性胎儿但没有足够的证据,45,心理学家认为，孩子出生18个月倒3岁之间发展出性别认同。在此之前，可以重新认定性别。如果个体能够学会正确的性别认同，也可学会错误的认同因此，家庭的养育方式被认为是一个关键因素,46,三、治疗,47,治疗很棘手通常病人要求的是改变身体而不是改变心理从理性的角度来看，心理治疗师应该通过心理治疗改变病人错误的性别认同但是很少成功,48,1、手术治疗,“性别再造术”（sex reassignment surgery）通过外科手术改变解剖结构男性易性癖的手术切除男性生殖器官，再造阴道
14、，并用激素维持乳房等第二性征女性易性癖的手术包括再造人工阴茎，切除乳房,49,1、手术治疗,需要在心理治疗师的帮助下分阶段进行术前至少要按异性的角色上生活18个月至2年以确认希望改变性别者的愿望，确认其在心理上、经济上和社会上是稳定的判别的标准：患者坚持多年试图改变自己的性别，有能力作为其所希望的性别满意地生活一年以上,50,1、手术治疗,以男性易性癖为例，改变包括三个目标：拥有女子的外表剃掉胡子、训练说话、走、坐、站的姿势,服用雌性激素以改变相貌 象女人一样生活1年后如仍坚持手术并且情绪、人格稳定,说明手术的意义 改变自己的性征判断其可从手术中获益，请外科医生诊治,51,研究显示此类病人手术
15、组两年后的神经症症状低于对照组社会适应也好于对照组。,52,2、心理社会治疗,对于要求改变性别又不可能做手术处于强烈的心理痛苦之中的患者可以采取社会心理治疗的方式提供帮助,53,2、心理社会治疗,例如，一个17岁的男性易性癖的病人对大家都嘲笑他极端女性化的行为和姿势感到很痛苦。可以帮助他训练坐、站、走的方式，教他采用更为男性化的行为。这样他可以在不同的场合下选择不同的行为，避免被嘲笑，能够更好地与人进行接触，逐步变得自信起来。虽然经过这一阶段以后，他仍然感到自己是一个女人，能够对男性有强烈的性唤起，但是他的社会适应能力增强了，心理上的痛苦也减轻了。,54,2、心理社会治疗,第二阶段，心理学家可
16、以教他想象在一个性场合与女人在一起，并教导他在日常事物中如何象男人一样处理事情。经过几个月的强化训练，他的性认同开始发生转变，初期比较缓慢，其后就变得比较快。在结束阶段，他报告说自己除了行为象男人，自我的感觉也象一个17岁的男孩一样，但是仍然对男性有性兴趣。5年以后，他的性唤起模式也开始有了改变。,55,性偏好障碍,56,性偏好障碍disorders of sexual preference）,又称性变态（Paraphilias）是指性心理和性行为明显偏离正常的形式，并将这种偏离作为唯一的或主要的获得性兴奋、性满足的方式,57,特点：,(1)性行为与社会普遍接受的观点不一致；(2)在性行为中可
17、能对他人造成伤害；(3)有自我的痛苦体验，这种痛苦来自社会的态度，自己的性渴求和道德准则之间的冲突或是知道自己将对他人造成某种伤害。,58,分类,性冲动对象的变异：恋物癖 fetishism恋童癖 pedophilia异性装扮癖transvestites等性行为偏好的变异：暴露癖偷窥癖受虐施虐癖等,59,一、临床类型和表现,60,1、恋物癖（Fetishism）,指反复多次以非生物物体（例如女性的内衣）或异性躯体某部分来激起性幻想、性渴求和性行为。,61,DSMIV诊断标准：,A 至少6个月以来，指反复多次以非生物物体（例如女性的内衣）来激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望、或行
18、为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。C 恋物癖所用物体不仅限于易装（如异装癖）用的女性服装，也不是作外生殖器刺激用的器具（如某种振荡器）。,62,恋物癖,一般始于青少年期仅在男性中存在，大部分是异性恋者引发性唤起的东西：如胸罩、内衣、高跟鞋、女人的脚、臀部、头发或是瘸腿的女性性幻想、冲动和性行为都围绕这些物体进行,63,恋物癖,恋物癖者会花大量的时间寻找所希望得到的物体通过购买、偷窃甚至抢劫的方式获得,64,原因：,行为主义认为条件反射是产生恋物癖的原因，中性刺激成为条件刺激心理分析认为恋物癖的阉割焦虑使其感到与成年异性进行性交往很危险因而转向物体,65,
19、预后：,取决于正常社交关系和性行为的发展和建立独身男性，与女人相处时害羞，没有性伴侣者预后不良,66,2、异性装扮癖（Transvestic fetishism）,一个异性恋的个体反复多次以穿戴异性服装来激起性幻想、性渴求或行为。,67,DSMIV诊断标准：,A 至少6个月以来，一个异性恋的男性反复多次以更易女性服装来激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望、或行为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。,68,异性装扮癖,绝大部分是男性大部分是异性恋者始于青春期中年以后随着性欲下降，异装行为减少,69,异性装扮癖,最初只是穿一两件异性衣服，后来逐渐增
20、多，直到完全是女性的打扮穿异性的服装时能体验性的唤起，并伴有性行为结束以后异装行为消失,70,异性装扮癖,与易性癖和同性恋区别开来有些异性装扮癖会向性别认同障碍发展Gosslin 和Eysenck（1980）认为，异性装扮癖者比较依赖，与人交往少，而当着异装时能够减轻与异性交往时的焦虑和害羞。,71,3、恋童癖（Paedophilia）,指反复多次通过与未发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想、性渴求或性行为。,72,DSMIV诊断标准,A 至少6个月以来，反复多次以与未发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望、或行为，产生了临床上明显
21、的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。C 患者至少16岁，而且至少比A标准中所提及的儿童年长5岁。注：不包括青年人与12岁或13岁儿童发生持久的性关系。,73,恋童癖,仅限于男性起病于青少年期Finkelhor（1984）受害者三分之二是女孩，大部分年龄在6到12岁发生率没有确切的数据,74,恋童癖,恋童行为包括手淫或抚摩、玩弄生殖器有一半以上的案例有实质性的性交恋童者也有能力对成年人产生性唤起（Barbaree，1990）恋童者更喜欢对他人有控制感,75,恋童癖,病程较长，行为频率较高缺乏社交和与成年人性关系，有人格缺陷的人预后较差治疗效果不好。受害的儿童通常感到害怕而不是发
22、生兴趣一般不会造成孩子以后的持久的适应不良,但父母对事件的过度反应及法庭询问对孩子的不良影响更大,76,4、暴露癖（Exhibitionism）,又称露阴癖，指反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然显露自己外生殖器，从而激起性幻想、性渴求或性行为。一般没有进一步性活动的企图，但少数人会有攻击行为。,77,DSMIV诊断标准：,A 至少6个月以来，反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然显露自己的外生殖器从而激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望、或行为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。,78,暴露癖,几乎都为男性20到40岁之间三分之二已婚暴露行
23、为伴随紧张性快感并从他人强烈的情绪反应中获得快感如惊讶、震惊、被注意、窃笑等,79,两种类型：,一种强烈抵抗和压制自己的冲动，暴露后常常感到内疚另一种人有攻击的特质，有时伴随反社会行为，通常暴露的同时进行手淫，很少会内疚,80,心理分析：,没有解决好恋母情结，与母亲过分亲近，与父亲关系不好与成年女性不能建立正常关系阉割焦虑使其需要通过向异性展示男性器官来确定其男性身份人格特点为缺乏自信，日常生活中明显的被动 持续多年，往往缺乏改变的动机,81,5、性施虐狂（Sexual sadism）,反复多次通过捆绑或羞辱，对他人施加躯体或心理痛苦而使患者感到性刺激，从而激起性幻想、性渴求或性行为。,82,
24、DSM-IV诊断标准:,A 至少6个月以来，反复多次以使对方受到心理或躯体痛楚(包括羞辱)而使患者感到性刺激的行为(实际行动,而且不是被激起的),从而激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望、或行为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。,83,性施虐狂（Sexual sadism）,几乎仅限于男性一旦发生，持续多年通常有殴打或是心理上的羞辱接受者常为受虐狂或妓女，有同性也有异性动作往往只有象征性，很少造成伤害有时施虐行为会导致或终止于真正的性行为有些则只通过施虐行为来获得满足少数会造成持久严重的伤害,84,性施虐狂（Sexual sadism）,约5
25、-10%的人在性行为中偶然带有施虐或受虐倾向（Barbach，1980）发病率没有确切的数字，但可能为数不少病因也许与儿童早期与父母关系中爱的感觉与侵犯感觉共存有关。任何治疗都很难改变已经形成的施虐行为,85,6、性受虐狂（Sexual masochism）,反复多次以被羞辱、被捆绑、被殴打或其他受苦方式来激起性幻想、性渴求或性行为。有不少是女性往往与施虐者一起，相互满足，持续多年,86,DSM-IV诊断标准:,A 至少6个月以来，反复多次以被羞辱、被捆绑、被殴打、或其他受苦方式来激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望、或行为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要
26、方面的功能缺损。,87,原因：,可能与患者在青春期时受到殴打，碰巧将性唤起与疼痛和屈辱联系起来心理分析认为受虐是向自身的施虐,88,性窒息（Autoerotic asphyxia）,是性受虐狂特殊的一种类型容易导致窒息死亡患者故意采用使大脑缺氧的方式增强性兴奋伴有手淫和有射精有时因为不能及时解救自己而致死,89,7、偷窥癖（Voyeurism）,又称窥阴癖，反复多次观察毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动，从而激起性幻想、性渴求或性行为。,90,DSMIV诊断标准,A 至少6个月以来，反复多次以观察事先毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动，从而激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、愿望
27、、或行为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。,91,偷窥癖（Voyeurism）,多为男性将观察他人的性行为作为唯一的或主要的性唤起方式偷窥过程中经常伴随手淫偷窥时的危险感也常常使其感到非常刺激,92,偷窥癖（Voyeurism）,与异性相处很害羞，回避正常的性交往的威胁偷窥行为防止了其与异性建立关系的可能性,93,8、摩擦癖（Frotteurism）,反复多次与不同意此行为者作触碰及摩擦，从而激起性幻想、性渴求或性行为。,94,DSMIV诊断标准,A 至少6个月以来，反复多次以与不同意此行为者作触碰及摩擦，从而激起性幻想、性迫切愿望、或行为。B 这种幻想、
28、愿望、或行为，产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。,95,摩擦癖（Frotteurism）,限于男性一般在拥挤的环境中进行其生殖器勃起，并接触摩擦异性身体伴有手淫和射精,96,二、病因,97,1、心理动力学理论：,防御自我处理性器欲前期被压抑的恐惧性心理发展固着于性器欲阶段性发展不成熟害怕正常的性关系不能与异性进行社会的或性的交往,98,2、行为认知理论,性变态是偶然的性唤起与各种不恰当的刺激结合然后通过性幻想和手淫反复强化的结果许多性变态者缺乏与异性交往的必要的社交技巧成人正常的性唤起模式没有得到发展,99,病因,由于几乎所有的性变态均为男性Money（19
29、86）认为，视觉性刺激对男性比女性更重要对大多数男性来说性唤起更多地依赖于物理刺激女性更多地依赖情绪背景因此男性更容易将性与非性刺激联系起来,100,三、治疗,101,1、评估,（1）首先要排除精神疾病和其他躯体疾病（2）详细询问性行为表现 是否伴有多种变态行为 对正常的异性性活动感兴趣的程度(3)评估这种变态行为在病人生活中所占据的地位 是否将其作为一种解除孤独感、焦虑或抑郁的一种方式（4）评估治疗动机大部分性变态者不愿意改变,102,2、治疗,（1）与病人商讨治疗目标 对变态性行为是控制还是完全放弃-需要自己作出选择 说明不管选择什么目标，都需要其自身的积极努力,103,2、治疗,（2）尝试放弃异常性行为 行为治疗让病人想象变态行为的情境 再想象被发现或被逮捕的场景 反复将二者联系起来 厌恶治疗将不良刺激物与电击结合起来 社交技能训练训练与他人正常交往对恋童癖、异性装扮癖、暴露癖和恋物癖有效,104,钟友彬的认识领悟疗法,对露阴、窥阴、恋物症有效（3）鼓励正常的性关系（4）预防复发加强法律的惩戒也是克服性变态行为的有效方法,
