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1、呼吸机相关肺炎的诊断与预防,中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院高晓东,2023/3/8,1,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？,2023/3/8,2,ICU的主要医院感染是什么？,VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA
2、与AB，CD，KPC，VRE感染暴发,感染管理：向ICU进军！,2023/3/8,3,2023/3/8,4,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,ICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化,2023/3/8,5,为什么我国的VAP发病率远高于欧美？,HAP占全部医院感染30%以上VAP发病率：中国：1530/1000VD 欧美：5/1000VD,2023/3
3、/8,6,2023/3/8,7,发病机制与危险因素,什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒,2023/3/8,8,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作?,2023/3/8,9,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘
4、膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,2023/3/8,10,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？
5、）,床头(HOB)抬高30度,2023/3/8,11,2023/3/8,12,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 2019;354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,争议与难点,学术争议原文设计和结果方面的不足实施难点增加护理工作负担护理上是否有此要求？如何避免身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位插有胃管的病人，半卧位更重要,2023/3/8,13,防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半
6、卧位nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely调整进食速度和量以避免反流adjust rate&volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use of special ETT which all
7、ows suctioning of subglottic secretion,2023/3/8,14,口腔卫生与脱污染,2023/3/8,15,口腔护理的意义,ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,2023/3/8,16,口腔护理的方法（1）,含漱法：适用于无意识障碍的患者每餐后和就寝前，每日数次目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动方法：操作时戴手套，协助
8、患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出,【例】日本介绍老年人的口腔护理,2023/3/8,17,口腔护理的方法（2）,刷牙法适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者时间：三餐后，就寝前，每日4次目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的,1个硬一些,另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,
9、黏膜和舌进行按摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签45个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。,2023/3/8,18,口腔护理的方法（3）,口腔清拭法适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。时间:三餐后,就寝前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。,2023/3/8,19,如何让护士改进口腔护理方法？,现状采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收费4元口腔护理棒，操作不方便,困惑洗
10、必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果,2023/3/8,20,口腔卫生用具,2023/3/8,21,降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱
11、污染Selective decontamination of the digestive tract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2023/3/8,22,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,2023/3/8,23,插管气囊上分泌物引流,2023/3/8,24,2023/3/8,25,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,减少外源性污染,2023/3/8,26,
12、减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes,2023/3/8,27,容易产生遗漏,手掌,手背,202
13、3/3/8,28,手卫生,Hand Hygiene Technique酒精,2023/3/8,29,手动洗手龙头,横向情况,2023/3/8,30,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,2023/3/8,31,皂液和快速手消毒液用量,2023/3/8,32,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,2023/3/8,32,Gloves are not a substitute for handwashing!,2023/3/8,33,手套阻隔性测试,2023/3/8,34,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能手接触的程度和频
14、率表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,2023/3/8,35,物表清洁消毒,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,2023/3/8,36,上海市ICU环境中PDR-AB污染严重,2023/3/8,37,无创通气技术,2023/3/8,38,无创通气,严格
15、掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。,2023/3/8,39,VAP预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）回路管道更换(3篇)无显著性差异,2023/3/8,40,2023/3/8,Dr.HU Bijie,41,Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路
16、管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2019;334;889-;originally published online 26 Mar 2019;BMJ,2023/3/8,41,医疗器械去污染,2023/3/8,42,Contamination of Hands and Environment,First cleaning,then disinfection(if appropriate
17、),2023/3/8,43,Do caregivers acquire MRSA from environment?,42%of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp I
18、nfect 2019;65:50-54.,2023/3/8,44,关东病院设备科-保养与维修,2023/3/8,45,2023/3/8,46,键盘需要引起足够重视,2023/3/8,47,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触容易被体液污染难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2019CDCHICPAC,2023/3/8,48,每天评估，尽早撤机,2023/3/8,49,Changing Views of VAP,No longer just an“unfortunate”occurrenceViewed as medic
19、al errorInstitute of MedicineLeapfrog GroupJCAHO hospitals required to show VAP prevention/reduction measures,2023/3/8,50,中山医院干预措施对VAP发病率的影响（2019.102009.12）,呼吸机相关肺炎减少了，BSI呢？,2023/3/8,51,2023/3/8,52,对于VAP，医院买单与病人买单，我们的预防方法会有差别吗？,Life is full of choices with different ends,so making decision is a part
20、 of life and a kind of art show acknowledged,wisdom,skill,courage,taste,如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！,2023/3/8,53,VAP 零风险、零感染、零宽容！,“When we all work together,we all win together”,2023/3/8,54,欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 bbs.icchina.org,Thank you!,2023/3/8,55,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查,
