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1、妊娠合并心脏病,温州医科大学附属第一医院产科金利栩2014年3月5日,0,妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，可严重危害母儿健康。在我国孕产妇死因顺位中，妊娠合并心脏病高居第二位。,1,妊娠期心血管方面的变化,妊娠期 随胎盘循环的建立，母体代谢增高，对氧的要求和循环血量大大提高，血液动力学发生变化 6周开始血容量增加，32-34周达峰，共增加30-45%心排出量增加在4-6个月最明显，增加30-50%，易出现仰卧位低血压。中晚孕期心率加快，平均10次。妊娠晚期子宫增大，横隔上升，使心脏向左向上移位，出入心脏的大血管扭曲收缩期杂音，机械性增加心脏负担。以上这些变化均使心脏负担加重。,2,妊娠期心血
2、管方面的变化,分娩期 心脏负担最重的时期第一产程中，每次子宫收缩有250-500ml血液被挤入周围循环，回心血量增加，心排出量增加24%。第二产程子宫收缩、腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环阻力、压力增加；第三产程胎盘娩出后，胎盘循环终止，排空的子宫收缩，大量血液从子宫突然进入血循环中，同时腹压骤减，血液向内脏倒流，回心血量增加，这些血液动力学的变化，均对心脏病患者造成极大的危险。,3,妊娠期心血管方面的变化,产褥期 产后3日仍是心脏负担较重的时期。子宫缩复使一部分血液进入体循环外，孕期组织间滞留的体液也开始回到体循环，血容量暂时性增加。,4,妊娠期心血管方面的变化,总
3、的来说，妊娠32-34周及以后、分娩期及产后72小时是心脏负担最重的时期，也是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期。,5,妊娠合并心脏病的种类,19591977年上医大 妇产科医院报道妊娠合并心脏病1432人，其中风湿性心脏病占第一位，70.32%；先天性心脏病为第二位，占18.08%。1975-1984年上海12所医院的资料，前5年风心病的发病率占第一位（49.33%），先天性心脏病占第2位（30.43%），后5年（1980-1984年），先心病跃居第一位（36.16%）有，风心病已退居第2位。此外，尚有妊高征心脏病、围产期心肌病、心肌炎、贫血性心脏病等。,6,妊娠合并心脏病的种类,先天性心
4、脏病 35%-50%左向右分流 房间隔缺损（2cm2较难耐受妊娠）、室间隔缺损（1.25cm2妊娠期容易出现并发症）、动脉导管未闭。右向左分流 法洛氏四联征、艾森蔓格综合征等。患者对妊娠期血容量增加及血流动力学改变的耐受力差，不宜妊娠。无分流 肺动脉口狭窄：重度（面积减少60%以上）易出现右心衰 主动脉缩窄：较难耐受妊娠。马方综合征：为结缔组遗传性缺陷导致的主动脉中层囊性退变，多出现血管破裂死亡，不宜妊娠。,7,妊娠合并心脏病的种类,风湿性心脏病 单纯性二尖瓣狭窄最多见。二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄给妊娠期血流动力学改变带来极大危害，易诱发充血性心力衰竭、肺淤血、肺水肿。二尖瓣关闭不全：多能耐受妊娠
5、与分娩。主动脉瓣狭窄：轻型孕妇能安全渡过妊娠、分娩及产褥期，重型可发生充血性心力衰竭。主动脉关闭不全：多能耐受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。,8,妊娠合并心脏病的种类,妊娠期高血压疾病性心脏病 全身小动脉痉挛，周围血管阻力增加，血压上升，心脏后负荷增加；冠状动脉痉挛，心肌缺血，收缩力下降；血液粘度增加以及水、钠滞留，导致心脏负担加重，诱发心衰。,9,妊娠合并心脏病的种类,围产期心肌病：发生于妊娠期最后3个月至产后6个月的扩张型心肌病，尤以产后为多见。确切病因不明，可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫有关。临床表现主要为呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等心衰症状，栓塞占2
6、5-40%。胸片见心脏增大、肺淤血，心电图提示左室肥大及ST段及T波异常改变，1/31/2可以痊愈。,10,妊娠合并心脏病的种类,心肌炎近年病毒性心肌炎增多，心肌炎及其后遗症合并妊娠的比率增多。个体表现差异较大，主要表现为既往无瓣膜病变、冠心病或先心病，在病毒感染后13周出现乏力、呼吸困难、心悸和心前区不适。检查可见心脏增大，出现与发热不相称的持续性心动过速、早搏等，可发生心力衰竭。诊断方面感染指标、抗体滴度、心肌酶谱有参考价值。,11,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发病率明显增高。
7、心功能良好者，胎儿相对安全，但剖宫产机会多，子代先天性心脏病及其他畸形发生机会多。,12,诊断,病史：妊娠前有心脏病的病史及风湿热病史。症状：出现心功能异常的有关症状：心悸、夜间端坐呼吸、劳力性呼吸困难、经常性胸闷胸痛、咳嗽、咯血、紫绀、颈静脉怒张、杵状指。体征：心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。心电图：严重的心率失常：房颤、心房扑动、ST段及T波异常改变。X线胸片或心超 显示显著的心界扩大及心脏结构异常。,13,心脏病心功能分级(纽约心脏病协会),级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限制，休息时无症状，轻微日常工作
8、就感心悸、呼吸困难，或既往有心衰者。级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。,14,客观检查的分级,A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查表明属轻度心血管病C级：客观检查表明属轻度心血管病D级：客观检查表明属重度心血管病以上两种分类并用如：？级-A如 1级B等,15,妊娠期早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率110次/分钟，呼吸20/分钟。夜间常因胸闷而坐起呼吸，到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,16,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史，无其他并发征者。不宜妊娠：心脏病变较重
9、、心功能级或级以上、既往有心衰史、肺动脉高压、紫绀型心脏病、严重心律失常、风湿热活动期。,17,妊娠合并心脏病的防治,妊娠期终止妊娠：不宜妊娠的心脏病孕妇，妊娠12周，人工流产；妊娠12周 以上者，钳刮术或中期引产。发生心衰者，先控制心衰，再终止妊娠。心力衰竭的预防：定期产前检查，及早发现心衰的早期征象。妊娠20周以前，2周1次产前检查，20周以后，每周1次产前检查。要求产科医师、内科心血管医师密切合作、共同随访。,18,妊娠合并心脏病的防治,避免过劳及情绪激动，保证有充分的休息，每晚应保证9小时睡眠，中午短时卧床休息。饮食：要限制过度加强营养而致体重过度增长，以免加重心脏负担，以每周增长不超
10、过0.5kg，整个孕期增加不宜超过12kg。但应有合理的蛋白质、维生素及铁剂补充。,19,妊娠合并心脏病的防治,积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血，贫血会加重心脏的负担，故孕期预防性应用铁剂，预防贫血。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。积极预防及治疗妊高征及各种心律失常。严密观察心功能变化,20,妊娠合并心脏病的防治,急性左心衰竭的紧急处理：原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。妊娠晚期心衰的患者，原则是心衰控制后再行产科处理，放宽剖宫产指征；严重心衰，经内科各种治疗未奏效，可以边控制心衰边剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担。,21,妊娠
11、合并心脏病的防治,分娩方式的选择：阴道分娩：心功能-级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者。剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能级及级以上者。剖宫产可减少产妇长时间宫缩所引起的血流动力学的变化，减轻心脏负担；同时由于手术及麻醉技术的提高，术中监护措施的完善及高效广谱抗生素的应用，剖宫产已比较安全，剖宫产指征应放宽。,22,妊娠合并心脏病的防治,分娩期的处理第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪；每小时测心率、呼吸1次；对胎儿进行持续监护；疼痛会加重心脏负担，可采用吗啡类药物减轻疼痛，但以不抑制胎儿出生后呼吸为原则。产程停滞应及时处理，产程进展不顺利时及早手术预后更好。正式临产宜应用抗生素预防
12、感染性心内膜炎。,23,妊娠合并心脏病的防治,第二产程：给氧气；加强心脏监护；尽量缩短第二产程，避免用力屏气，可用低位产钳或胎吸助产。第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，防止腹压骤降诱发心衰。防止产后出血而加重心肌缺血。产后加强宫缩时禁用麦角新碱，防止静脉压升高。产后出血过多，应适当输血、输液，注意输液速度.,24,妊娠合并心脏病的防治,产褥期：产后血流动力学改变很大，妊娠期体内贮积的大量液体需经体循环排出，加重了心脏负担，产后3日仍是心衰发生的危险时期，需要密切监护。应用广谱抗生素预防感染；心功能级以上者，不宜哺乳；不宜再妊娠者，行绝育术。,25,心脏手术,一般不主张在孕期手术，但如果非
13、常有必要则可以在孕中期行瓣膜置换术，术后抗凝治疗注意心内膜炎、紫绀、栓塞等并发症处理,26,27,妊娠合并急性阑尾炎,温州医科大学附属第一医院产科金利栩2014年3月5日,病史（1）,孕妇，停经七月，右下腹痛共5天，加重两天。近5天来，有恶心，呕吐，在院外抗炎治疗，没有好转，逐渐加重查体：右下腹麦氏点稍上方，有固定的压痛，反跳痛。范围很局限，病人描述也很清楚,病史（2）,WBC 10.3*10 9，N83%。早上入院的，到现在晚上7点，抗炎治疗效果不佳，仍腹痛难忍诊断：腹痛原因待查，妊娠合并急性阑尾炎？处理：行剖腹探查术,结果及疑问？,诊断：卵巢囊肿蒂扭转 如果真是阑尾炎，疼痛位置应该比较靠上
14、，在中腹偏上抗炎效果不理想，说明化脓，炎症厉害，血象应该高,一般概述,发病率0.05-0.1%，以妊娠早中期多见阑尾位置变化，临床表现不典型，早期诊断困难，误诊率率较高孕产妇和围产儿病死率增高,妊娠期阑尾的特点,早期诊断困难炎症容易扩散 炎症不易被包裹局限，常发展到阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎,诊断？,消化道症状与早孕反应混淆腹痛与妊娠期腹痛性疾病相混淆：流产，早产，肾绞痛，子宫肌瘤变性，卵巢囊肿扭转，胎盘早剥等等无典型的临床表现-转移性右下腹疼痛？正常妊娠妇女的血白细胞可有一定升高妊娠期阑尾炎的体征不典型-压痛、反跳痛、肌紧张，有木有？,为何易扩散？,妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增
15、加增大的子宫使腹壁与发生炎症的阑尾分开大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用炎症和宫缩互相刺激，易导致弥漫性腹膜炎症状体征不典型，早期诊断困难，容易延误诊疗时机,临床表现,妊娠早期 转移性右下腹痛，恶心，呕吐，发热，及右下腹压痛，反跳痛和腹肌紧张,妊娠中晚期 临床表现不典型：常无明显的右下腹转移性疼痛；疼痛可位于右侧腰部（当阑尾尾部位于子宫背面时）；压痛，反跳痛和腹肌紧张常不明显 白细胞超过15*109/L时有助于诊断,鉴别诊断,卵巢囊肿蒂扭转异位妊娠胎盘早剥急性肾盂肾炎急性胆囊炎先兆临产,治疗,手术治疗一般不主张保守治疗。一旦确诊，积极抗感染同时立即手术治疗，尤其在妊娠中晚期。高度怀疑，一时难以
16、确诊，病情继续进展应放宽剖腹探查指征。术后处理 抗感染治疗，针对厌氧菌 保胎治疗,47,妊 娠 合 并 急 性 胰 腺 炎,病例,患者女性，26岁，以“腹痛伴胎动停止6小时”，妊娠8个月，急诊腹部彩超胰腺模糊不清，子宫附件示死胎，白细胞2万2，中性粒92，血小板正常，血淀粉酶高于正常8倍，血脂肪酶高于15倍，病人处于休克状态，神智尚可。因急诊余无检查病人入住科室？,下步治疗如何选择？病人生存几率？,临床表现,症状：突然发作的持续性上腹部疼痛，伴有恶心，呕吐，腹胀，发热等体征：上腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张,辅助检查,胰酶测定 淀粉酶超过3倍B超 胰腺体积弥漫性增大，实质结构不均匀CT 胰腺肿大，
17、外形不规则，有明显低密度区,鉴别诊断,临产胎盘早剥消化性溃疡，胆囊炎，阑尾炎，胃肠炎，肠梗阻,处理,非手术治疗 禁食，禁水，胃肠减压，直至腹痛消失 补液，营养支持和抗休克治疗 缓解疼痛 抑制胰液分泌 给以大剂量的广谱抗生素,处理,手术治疗 若保守治疗无效，B超、CT提示胰腺周围浸润范围持续扩大者,处理,产科处理 保守期待治疗 终止妊娠,病例讨论,孕妇，25岁，G1P0孕35+4周。因”腹痛一天”来我院就诊。平素月经规则。停经至今无阴道流血流水史,孕妇前一天因食用辛辣食物后开始出现腹部钝痛，以右脐周为主，呈阵发性。休息或改变体位有所缓解。伴腹泻二次，呈水样便。便后腹痛无明显缓解。无放射痛、无恶心
18、、呕吐，无发热,在当地诊所诊断急性胃肠炎。给了654-2、复方黄连素、思密达对症治疗。腹泻症状有好转。但仍有腹痛。于第二天起，自觉腹痛加剧，程度难忍。遂来我院就诊,查体：生命体征正常。心肺检查未见异常。腹部膨隆，呈纵椭圆形。全腹肌稍紧张，右上腹压痛，无反跳痛。胆囊区无压痛，肝脾未及。麦氏点无压痛，反跳痛。右肾区压痛，叩击痛可疑。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿,腹痛待查：1.急性胃肠炎 2.右肾结石 3.急性阑尾炎可疑,B超结果回报：右肾多发性结石血常规WBC 10.5X109/,N%89%给了一瓶青霉素800万个U+NS静滴还与一瓶能量静滴。阿托品0.5肌注,但到了晚上十点多，此孕妇再次因腹痛入院。查宫口开了一公分。考虑是先兆早产引起的宫缩痛。就建议她来医院保胎。用了硫酸镁冲击疗法和维持疗法抑宫缩保胎治疗，腹痛略好转,第二天，再次腹痛加重，给予654肌注，半小时过后，孕妇仍诉无缓解。再查体：T37.1C，BP108/70MMGH，全腹肌紧张，压痛。立即转上级医院作进一步治疗剖腹探查：妊娠合并急性阑尾炎,谢谢！,68,
