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1、妊娠和肺栓塞课件,发生概况,欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.04；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前23倍；国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?)北京协和医院肺栓塞的尸检率是3%。孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34发生在1 h内，39在24h内，27在35 d内。在美国，肺栓塞已经超过感染、出血、先兆子痫、子痫成为孕妇死亡的主要原因,诊断率低的原因,我国对肺栓塞的防治与研究工作起步较晚,尚处于初级阶段 其发病可以从极为隐袭到突然猝死,临床表现多样并且不具有特异性在妊娠妇女中，深静脉血栓症常常没有十分明显的表现，也使得诊断该病也较为困难。医师重视不够以及对检
2、查方法的顾虑,栓子,肺栓塞 PE,肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等。,栓子,附壁血栓,栓子,99%的栓子是血栓。90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）75%90PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,栓子形成的条件,1.静脉血瘀滞2.高凝状态3.术后或分娩后,孕妇的其他因素,孕酮的作用静脉平滑肌松弛-血流缓慢-下肢瘀血-血栓形成遗传缺陷某些女性具有血栓形成的遗传缺陷（抗凝酶、凝血因子）分娩、剖宫产时血管壁受损空气栓塞、羊水栓塞,高危因素,年龄大于35岁；长期卧床孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于3次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血
3、，感染；,Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730,病理和病理生理学,（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：(1)急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动
4、脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。,病理和病理生理学,(2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。,病理和病理生理学,1.呼吸生理的改变(1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气-灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。(2)通气
5、受限：栓子释放5羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。,病理和病理生理学,(3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止23小时后，表现活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。(4)低氧血症：原因：V/Q比例失调，心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。,血液动力学改变,肺栓塞后肺血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压下降等。70%病人平均肺动脉压 20 mm Hg,一般为 2530 mm Hg，,临床表现类
6、型：取决于堵塞的肺段数,突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者,突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致,栓塞面积较小,死腔增加的唯一症状,此型较为常见,发病隐匿,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,肺栓塞主要临床表现,惊恐,咯血,特别注意,对于单纯性的呼吸困难，进行性加重，无其他原因应考虑PE可能,体格检查,肺动脉高压体征P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征，胸腔积液或肺病变表现。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音
7、，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，低至中等度发热，少数患者早期有高热。,诊断,常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；90胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥,急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号,误诊、漏诊率高；死亡率高,初筛检查,D二聚体测定：明显增高。敏感性为98，特异性为30。在孕妇中的应用受到质疑。动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种
8、房性快速心律失常，如房颤。,确诊试验,放射性核素肺通气灌注扫描(ventilationqerfusion，VQ)能反映肺栓塞的特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。VQ是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,确诊试验,螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80 一90。其最大优点为
9、无创、诊断率高。,确诊试验,磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。此种方法曾被视为PE诊断的金标准，可检测到直径小至05 cm的血管。,这些检查对胎儿安全吗？,胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。,肺栓塞PE的诊断,误 诊,急性心肌梗塞心绞痛心力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂,呼吸困
10、难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的低氧血症，晕厥，低血压，休克应想到肺栓塞（PE）的可能。,治疗:,给氧：氧浓度以维持PaO2在70100 mmHg为宜。抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。方法：多巴胺510 ug(kg.min)、多巴酚丁胺3.510.0ug(kg.min)或去甲肾上腺素0.22.0ug(kg.min)，维持平均动脉压80mmHg，心脏指数2.5L/min.m2及尿量50 mlh。,治疗恰当、及时是影响预后的关键,对症治疗,止痛：吗啡510 mg皮下注射，或盐酸哌替啶50100 mg肌内注射。解痉：阿托品0.5l 静脉注射或654-2 1020 mg肌
11、内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l4小时注射1次。心衰治疗：西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖溶液40 ml内静脉注射，必要时于46小时重复用药。,对症治疗,支气管痉挛：氨茶碱025 g加入50葡萄糖液40 ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mg静脉注射。控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50 100 mg静脉注射，继以12mgmin静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰0.20.4 mg加入50葡萄糖液2040ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5 mg加入50葡萄糖液2040 ml静脉注射。,溶栓治疗,溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加
12、肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。链激酶(SK)负荷量25万U30 min，继l0万Uh，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。或尿激酶(UK)负荷量25万U1020min，继20万Uh，维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。,抗凝治疗,肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时，每46小时行部分凝血活酶(APTT)检查，根据APTT调整用量，使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍，情况稳定者持续用药710天，总剂量每天3600042000 U。,推荐用法：,低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后46小时恢复同前剂,华法林：一般用于产后。使用肝素的第1天即可开始，每天口服5l0mg。以控制APTT为正常的1.52.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝；复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。,
