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1、妊娠晚期引产与催产,妊娠晚期引产与催产,指在胎儿娩出后，无论是母亲还是胎儿都比继续妊娠更为有益时所采用的一种措施目的：提高阴道分娩率降低剖宫产率防止过期妊娠，使胎儿及早脱离不良的宫内环境解除或缓解母亲严重合并症及并发症,孕晚期引产产科处理高危妊娠孕妇最常用的手段之一应用得当可降低围产儿病率及孕产妇死亡率如果滥用或应用不得当，将危害母儿健康严格掌握引产指征并规范操作，减少并发症发生,妊娠晚期引产的适应症,1.妊娠高血压疾病：轻度、重度子痫前期胎儿已成熟重度子痫前期经保守治疗效果不明显或病情恶化子痫控制后24小时无产兆具备阴道分娩条件者2.胎膜早破：孕周36周，胎儿已成熟 24小时未自然临床者,3
2、.绒毛膜羊膜炎：继续妊娠可能造成胎儿宫内感染4.胎儿宫内环境不良：继续妊娠对胎儿造成危害 甚至随时有胎死宫内可能 相对宫外环境比宫内环境更有利新生儿存活 包括：严重胎儿生长受限，母儿血型不合 胎儿水肿，羊水过少 可疑胎儿宫内窘迫,5.胎死宫内及胎儿畸形6.预防过期妊娠：妊娠达41周以上生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者,7.妊娠期母亲合并症：妊娠合并慢些高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作 糖尿病等，需提前终止妊娠8.社会因素（非医学方面）：离医院远，有急产可能或急产史 胎儿偏大或骨盆相对狭窄 估计造成将来分娩困难等,妊娠 晚期引产禁忌症,绝对禁忌症：1.前置胎盘（尤其是中央性前
3、置胎盘）或前置血管2.脐带先露或脐带隐性脱垂3.绝对或相对头盆不称及胎位异常，不能经阴道分娩者,4.胎儿不能耐受阴道分娩负荷者（严重胎儿胎盘功能不良）5.孕妇不能耐受阴道分娩负荷 心功能衰竭 重度肝肾疾患 重度先兆子痫并发脏器损伤6.子宫手术史：包括古典式剖宫产、子宫整形术子宫肌瘤剔除术肌瘤较大、数目较多手术透过内膜进入宫腔、子宫穿孔修补手术史,7.软产道异常 包括：宫颈浸润癌、宫颈水肿 产道阻塞8.某些生殖感染疾病 疱疹感染活动期，HPV感染9.骨盆结构畸形,相对禁忌症1.子宫下段横切口剖宫产史2.臀位3.羊水过多4.双胎及多胎妊娠5.经产妇分娩次数5次6.孕妇心脏病或重度高血压7.胎先露尚
4、未入盆,引产前准备,1.过期妊娠孕妇仔细核对预产期，防止人为早产和不必要的引产2.严格把握引产指征妊娠晚期自然分娩发动前是否需要引产从孕妇与胎儿情况需要出发只有在宫内环境不利于胎儿生长发育甚至对胎儿带来损害宫外更适合新生儿生存继续妊娠对孕妇造成不良后果时才考虑,3.判断胎儿成熟度：如果胎肺尚未成熟如情况允许，尽可能促胎肺成熟治疗，再行引产4.检查骨盆大小及形态，胎儿大小、胎位、胎先露、是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌症,5.高危妊娠孕妇引产前常规行NST、OCT、生化及生物物理评分，了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩的负荷6.妊娠合并内科疾病引产前，请内科医生会诊，充分估计孕妇
5、原发病严重程度及经阴道分娩的风险进行相应检查，制订详细防治预案,7.引产医生应熟练掌握各种引产方法及并发症的早期诊断和处理严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产人员和设备8.宫颈成熟度的评价：1964年Bishop制订一个评分系统来确定孕妇是否适合于选择性引产目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop评分法,评分7分提示宫颈成熟，评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0-3分 引产不易成功4-6分 成功率50%7-8分 成功率80%评分 8分 引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似,Bishop评分法包括：宫颈消失度、软硬度、宫颈位置、宫颈开大程度、胎先露高低等五项指
6、标如果评分4分者先行促宫颈成熟治疗,引产方法及规范,前列腺素制剂：宫颈条件不成熟的孕妇引产成功率高缩短阴道分娩时间，减少催产素的应用尽管PGE2可诱发宫缩，并与催产素协同 增强子宫收缩但目前已知证据提示：在临产初期，PGE2仅仅对促宫颈成熟起作用而无影响宫缩作用,临床应用较广泛有以下两种剂型：1.地诺前列酮凝胶2.控释地诺前列酮栓（普贝生）在美国已通过FDA（美国食品和药品管理局）批准，可用于妊娠晚期引产3.前列腺素E1制剂,1.地诺前列酮凝胶：宫颈凝胶含PGE2 0.5mg阴道凝胶含PGE2 2-5mg将药物导入宫颈或阴道后穹窿用于孕晚期促宫颈成熟和引产效果已被临床认可,用药后药物释放过快，
7、持续时间短部分孕妇需重复用药宫颈给药如果进入羊膜间隙等均易导致过度刺激，引起过强宫缩危险如果发生不良反应，取出凝胶几乎是不可能的目前已很少应用,2.控释地诺前列酮栓（简称：普贝生）一种可控制释放的前列腺素E2栓剂是针对当前其他促宫颈成熟药物的弊端设计的含10mg地诺前列酮的多聚体栓剂置于一个连有终止带的聚酯编织袋中,将普贝生横放置于阴道后穹窿内药物随之开始 持久稳定释放控制在以每小时0.3mg速度释放12小时内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织通常一枚普贝生栓剂即可促宫颈成熟,国外研究报道：对有引产指征的妊娠晚期孕妇应用普贝生促宫颈成熟和引产平均孕周 40.7周放药后12小时Bishop评分平均提高2
8、.8分总成功率70%83%阴道顺产,自栓剂放入至产程开始所需平均时间：初产14.0小时 经产13.6小时至平均分娩时间分别为初产23.8小时 经产19.8小时,有人对150例足月孕妇试用控释地诺前列酮栓住院引产并对同期相同病例同法门诊用药并留观 1小时让其回家出现规律宫缩来院分娩结果：两组放药后24小时自然分娩率分别为71%和77%,由放药 到平均分娩时间及产程中发生意外情况两组无明显差别另有人对201例孕妇用普贝生引产放药后门诊观察2小时如无不良反应让其回家，192例观察后回家仅2例（1.0%）发生子宫过度刺激所有新生儿都健康而且73.1%阴道分娩,近年国内也有研究，结果与国外报道相似大量资
9、料证实控释地诺前列酮栓用于孕晚期引产是安全有效的具有促宫颈成熟率高24小时内分娩率高、产程短，副反应小安全、方便、省时等特点,方法：外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹窿深处为确保普贝生留在原位，将其旋转90度使栓剂置于阴道后穹窿（纵向放置，栓剂易于脱落）,阴道外保留2-3cm终止带便于取出置入普贝生后嘱孕妇平卧20-30分钟以利栓剂吸水膨胀要终止地诺前列酮释放轻轻牵拉终止带将栓剂取出,妊娠晚期引产与催产,3.前列腺素E1制剂米索前列醇（简称米索）人工合成的前列腺素E1类似物有100ug和200ug两种片剂用于防治消化道溃疡 最早用于晚期妊娠引产1987年在
10、巴西首先报道作者对20例死胎宫颈不成熟用米索引产成功,1992年有人用米索行妊娠晚期促宫颈成熟及引产阴道放50ug米索引产成功率高于静滴缩宫素组,1998年有人对197例胎膜早破孕妇为对象用米索（25ug或50ug）每4小时阴道后穹窿置药与静滴缩宫素比较两组于24小时内分娩者均达75%阴道分娩率各为86.7%和85.9%宫缩过频、异常胎心率、绒毛膜羊膜炎羊水胎粪污染发生率及新生儿Apgar两组均无差别,1999年有人研究：每4小时间隔口服 米索50ug每4小时间隔阴道后穹隆放置米索25ug的方法对110例足月妊娠引产自给药至阴道分娩时间，口服给药组较阴道给药组长6小时阴道分娩率各为77.3%及
11、86.4%异常宫缩发生率无差别,每4小时阴道放入米索25ug用于足月引产效果优于口服50ug组结论：阴道使用米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的更具有价格低、容易保存、作用时间长等优点推荐剂量为25ug提高引产24小时阴道分娩率的最佳剂量明显缩短引产至分娩的时间间隔,1996年有报道以25ug米索放置于阴道后穹隆对522例足月妊娠孕妇行引产研究结果261例为3小时给药1次放药最多次数8次261例为6小时放药1次放药最多次数4次自引产至分娩时间各为158小时及23.514.5小时,24小时内阴道分娩者各为63.9%及55.4%加用催产素各为41.8%及51.4%宫缩过频为14.6%及11.2%即
12、3小时给药组略高于6小时给药组新生儿出生Apgar评分无差别,查阅国内学者1997-2005年各类杂志已发表应用米索在妊娠晚期引产有代表性文献对1670余例不同剂量（25-50ug）3-4h或4-6h阴道放药一次24小时总量有100ug、150ug、200ug不等总的结论认为：米索前列醇阴道放药用于妊娠晚期促宫颈成熟和引产效果是肯定的50ug组比25ug成功率高，但子宫过度刺激发生率及胎儿窘迫发生率较高,资料表明：25ug米索 每4-6h阴道放药一次，24h总量100ug用于足月妊娠促宫颈成熟和引产是安全有效的切记：阴道放药时不要将药片压碎（200ug的1/8#放入即可）防止吸收过快引起过强宫
13、缩但米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国FDA认证,推荐米索使用原则：晚期妊娠使用米索促进宫颈成熟或引产初始剂量应该是100ug的1/4量（即25ug）某些情况下可以使用较高剂量（50ug每6小时1次）但剂量的增加与宫缩过频、子宫过度刺激和羊水胎粪污染有关，应慎用,用药间隔时间不应低于3-6小时加用缩宫素应在最后一次米索放置后4小时以上应用米索者应住院并监测胎心率和宫缩 有剖宫产史和子宫手术史者不应该用米索促宫颈成熟和引产,注意事项：前列腺素生理活性广泛引起子宫平滑肌收缩同时引起其他平滑肌收缩或松弛如血管平滑肌、气管平滑肌、胃肠道平滑肌引起血压下降和升高，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，眼压升高，对中枢
14、神经也有影响孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫患者禁用,另外，产程中可能出现宫缩过频、过强造成胎儿窘迫、羊水栓塞，甚至子宫破裂目前国内使用米索剂型200ug要准确分量，切不可手掰估计以免剂量不准造成合并症及并发症此外，米索会导致宫缩过强，子宫破裂尤其是经产妇，分娩次数5次者禁用,催产素引产与催产,催产素引产机制：由8个氨基酸组成的肽类激素半衰期1-6分钟在肝脏、肾脏中代谢，由肾脏排出静脉给药能精确控制剂量出现副作用时迅速停药引产与催产首选方法靶器官主要是子宫有促宫颈成熟、诱发及加强宫缩的作用,子宫收缩作用与催产素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关妊娠早期子宫对催产素不敏感
15、妊娠晚期子宫逐渐敏感临产时和分娩后子宫敏感性达到高峰,目前发现子宫上催产素受体的数目随孕周的增加而增加蜕膜中催产素受体自妊娠20-30周缓慢增加孕37周迅速上升，是孕中期的12倍，临产前达高峰子宫对催产素的敏感性个体差异很大静滴催产素以毫单位每分计算静滴浓度尽量做到个体化，警惕过度刺激的发生,催产素引产和催产的方法,小剂量静滴催产素为安全常用的给药途径可随时调整用药剂量保持生理水平有效宫缩一旦发现异常可及时停药,静脉滴注催产素的配制方法：先用5%葡萄糖500ml，7号针头静脉滴注每分钟8滴调好滴数然后瓶中加入2.5u催产素摇匀后继续滴入切忌先加2.5u催产素后穿刺初调时不易掌握滴数短时间进入体
16、内过多催产素，不够安全,掌握合适的浓度与滴数小剂量开始循序增量2.5u催产素加入5%葡萄糖500ml中每分钟8滴开始根据宫缩、胎心调整滴数一般每15-20分钟调整一次从8滴16滴32（30）滴直至出现有效宫缩,有效宫缩的判定：10分钟内出现3次宫缩每次宫缩持续30-60秒子宫收缩压力达50-60mmHg伴有宫口扩张最大滴数不得超过30（32）滴/分钟如达到最大滴数，仍不出现有效宫缩可增加催产素浓度,增加浓度后如仍无有效宫缩原则上不再增加滴数和浓度高浓度或高滴数催产素静滴有可能引起子宫过强收缩诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂,警惕过敏反应催产素避免肌肉、皮下、穴位注射及鼻粘膜用药 宫口开大2-
17、3cm，发现潜伏期延长需用催产素时，首先行人工破膜观察1-2小时再决定是否静滴催产素,注意事项静滴催产素过程中要专人护理，专表记录严密观察宫缩强度、频率持续时间及胎心变化必要时胎心监护破膜后观察羊水量有无羊水胎粪污染及污染程度,宫口扩张速度不但与宫缩有关也取决于宫颈本身条件当宫颈质硬，宫颈厚或有宫颈水肿时增加催产素用量是无效的配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛药物才能使产程进展,催产素剂量增大时有抗利尿作用用量不宜过大防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷 催产素可增加新生儿黄疸的发生率与低钠血症有关大量葡萄糖液因不含晶体输入体内可导致产妇及新生儿低钠血症,低钠新生儿黄疸发生率比正常血钠水平新生儿高3.
18、5倍建议当输液量1000ml时加用适量含钠溶液，以防新生儿低钠血症的发生引产失败：催产素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关如连续使用2-3天，仍无效，应改用其他引产方法,非药物引产与催产方法,剥膜引产用手将胎膜与子宫下段分离需在阴道无感染且胎膜完整时才敢使用可以引起大量前列腺素释放使得自然临产发生率增加1倍有可能引起感染、低置胎盘的出血及意外破膜 目前很少使用,机械性扩张低位水囊、Foleys管等阴道无感染且胎膜完整时使用通过机械性刺激宫颈管促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟缺点：有潜在感染、胎膜早破、宫颈裂伤可能,破膜引产人工破膜刺激宫缩，配合使用催产素可缩短产
19、程优点：成功率高、可以观察羊水 性状在宫颈成熟孕妇中成功率达88%缺点：脐带脱垂或受压、母婴感染、前置血管破裂和胎儿损伤临产前破膜应有阴试子结果需排除阴道感染无滴虫性阴道炎或霉菌性阴道炎方可进行,破膜前检查是否有脐带先露听胎心，在宫缩间歇期破膜避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥破膜后再次听胎心观察羊水性状和胎心变化如羊水粪染、胎心明显异常短期内不能结束分娩者，及时剖宫产,引产与催产产程管理及注意事项,引产时严格遵循操作规程严格掌握适应症及禁忌症严格无指征的引产根据不同病例选择适当的引产方法、药物用量及 给药途径不能随意更改和追加剂量操作准确无误密切观察产程，仔细记录一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果,若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞 等先兆表现：立即停用引产药物左侧卧位、吸氧，加快静脉输液静脉给子宫松弛剂5%葡萄糖 100ml 25%硫酸镁 20ml 30分钟内快速滴完,如条件允许，立即阴道检查、了解产程进展未破膜者行人工破膜，观察羊水性状经上述综合处理不能消除不良因素短期内又无阴道分娩可能的或病情危重，为保母子平安迅速选用剖宫产终止妊娠,谢谢,
