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1、多重耐药菌医院感染的预防与控制 1、 多重耐药菌的定义 2、多重耐药菌的危害 3、多重耐药菌快速增加的原因 4、细菌对抗菌药物的耐药性 5、细菌耐药的生化机制 6、与医院感染相关的常见多重耐药菌 7、多重耐药菌医院感染的预防与控制 一、多重耐药菌的定义 1、多重耐药菌(multidrug -Resistant，Organism, MDRO)： 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 2、泛耐药（PDR)：是指对几乎所有种类抗生素均耐药；也有的定义为对5类及5类以上抗生素耐药；还有的把它定义为对除了多粘菌素外的所有抗生素均耐药。 3、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：
2、 对多种抗菌药物产生耐药的金黄色葡萄球菌，包括-内酰胺类（如甲氧西林、青霉素、苯唑西林、阿莫西林、头孢菌素等）、氨基糖苷类、氟喹诺酮类（如环丙沙星）、四环素类、大环内酯类、林可霉素等多种抗菌药物，仅仅对糖肽类（如万古霉素）敏感。通常被称为“超级细菌”，容易造成严重的 皮肤感染及引起菌血症等。 可分为社区获得性及医院内，后者是医院内感染的重要病原菌，给临床治疗带来极大地麻烦。对此种细菌感染的治疗首选万古霉素，可选择的药物还包括利奈唑胺、替考拉宁等，但国外已出现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）的报道。 4、超广谱-内酰胺酶（ESBLs）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌： 超广谱-内酰胺酶（ESBL
3、s）是指有质粒介导的能赋予细菌对多类-内酰胺类抗菌药物耐药的一类酶，它分为TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型 和其它型等。 由超广谱-内酰胺酶（ESBLs）介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌包括产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，ESBLs主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，其能够水解青霉素类、头孢菌素类和单环类（氨曲南）抗菌药物而使细菌对上述药物产生耐药，对喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类药物也存在交叉耐药。 对此种细菌的治疗首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）和-内酰胺类抗菌药物酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林 三唑巴坦）。 5、多重耐药（泛耐
4、药）鲍曼不动杆菌（ MDR-AB和PDR-AB）： MDR-AB是指对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。如果对上述抗菌药物均耐药，则称为泛耐药鲍曼不动杆菌（ PDR-AB ）（但不包括对多粘菌素及替加环素）。 鲍曼不动杆菌可广泛定值于医院内各种干燥或潮湿物体表面（窗帘、门把手、机械通气设备等）和人体皮肤，往往是造成该菌在医院内传播的重要原因。对于MDR-AB的治疗需要联合以下几类可选择的药物：碳青霉烯类、四环素类、舒巴坦、替卡西林、多粘菌素E、氨曲南、大环内酯类。 6、多重耐药（泛耐药）铜绿假单胞菌（MDR-P
5、A、PDR-PA）: MDR-PA是指对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、 内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。如果对上述抗菌药物均耐药，则称之为泛耐药铜绿假单胞菌（ PDR-PA）。 铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长，氧气湿化瓶、沐浴头、医疗器械等常有铜绿假单胞菌的污染，是造成医院内感染暴发的主要原因。对MDR-PA可能有效的抗生素有以下几类，治疗时可根据 药敏试验结果进行选择： 内酰胺类、碳青霉烯类、多粘菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等联合应用。 7、耐万古霉素肠球菌（VRE）： 肠球菌属通常存在于人体肠道和女性生殖道中，也常存在于
6、环境中，可造成感染。万古霉素常作为治疗肠球菌属感染的最后的有效抗菌药物，但在某些情况下，肠球菌属对万古霉素产生耐药，则称之为耐万古霉素肠球菌（VRE）。 大多数的耐万古霉素肠球菌感染通常发生在医院内。对VRE的治疗应采用联合用药的原则，根据药敏试验找出具有协同作用的抗生素联合使用，如替加环素、利奈唑胺、磷霉素、利福平、咪唑环素、氟喹诺酮类等。 8、万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌（VRSA）： 美国疾控中心对VRSA的定义为金黄色葡萄球菌对万古霉素的最小抑菌浓度为48L，最小抑菌浓度 16 L 定义为VRSA 。治疗该种细菌的感染，主要采用联合用药，如利奈唑胺联合奎奴普丁或利福平等，或者奎奴
7、普丁达福普丁联合利福平或莫西沙星等。 二、多重耐药菌的危害 多重耐药菌的特点是：复杂性、难治性，其危害有以下几方面： 1、社会危害：多重耐药菌不仅对全世界的卫生保健影响重大，而且被视为全球未来主要的安全威胁和一些地区的不稳定因素。 2、费用增加：多重耐药菌感染患者需要使用更有效、但却更昂贵的药物治疗，显著增加了患者的医疗费用，同时由于感染很难控制和彻底清除，无效治疗导致患者病程延长、住院时间延长和频繁反复住院以致医疗纠纷增加，多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%，从而导致医院医疗费用增加。 3、可能的生物武器：一旦多重耐药菌或
8、泛耐药菌的耐药基因与强毒力或强传染性的病原整合，可以造成无法控制的灾难，有可能成为生物武器，从而引发全球性的生物战争。总之，我们要高度重视多重耐药菌感染的危害，加强预防和控制多重耐药菌感染。 三、多重耐药菌快速增加的原因 1、不合理使用和滥用广谱抗生素： 是耐药率不断上升的主要原因。我国是抗生素使用大国，也是生产大国，2006-2007年卫生部监测结果显示，我国抗生素院内年使用率高达74%，外科几乎是100%使用，同时使用两种以上的达26.9%，而WHO推荐使用率为30%，欧美国家仅为22%-25%。 另外，医学领域外的抗生素滥用也是一个不可忽视的影响，是获得性耐药的重要因素，包括农业、畜牧业
9、及工业的广泛应用，我国每年大约有7万吨抗生素流入养殖业。食物、动物、植物、海产品、饮用水、工业生产中等。如中东地区在开采石油的钻井润滑油中加入大量的广谱抗生素，导致大量的多重耐药的不动杆菌产生，进而在伊拉克美军士兵中引起感染和流行，许多士兵不战而亡。由此可见我们无处不存在于抗生素及耐药基因的包围中，成为健康的安全隐患。 2、细菌耐药蔓延迅速：多重耐药菌可以通过质粒传播造成耐药基因在不同细菌间的转移；也可以通过医务人员的手的接触造成多重耐药菌在病人之间的医院内传播；还可通过宿主病人的转移造成多重耐药菌迅速的从一个病房传播到另一个病房，一个医院传播到另一个医院。随着全球化的国际交流日趋频繁，国家间
10、患者的转诊日益普遍，多重耐药菌跨地区、跨国界的传播已有频繁传播，使多重耐药菌传染源迅速蔓延。曾经有一例多重耐药结核感染患者，由于他的多次转诊，在数周内传播到全世界多个大城市。 3、对耐药菌监测不力： 我国的耐药监测水平同国际水平还有很大差距，细菌耐药监测网覆盖面不广，缺乏整体系统性，实验室监测标准欠统一。 4、多重耐药菌感染控制困难： 多重耐药菌感染的治疗日益困难，已成为制约临床医学发展的瓶颈。由于多重耐药菌感染发病率迅速上升，各种新型抗生素不断失效，感染的持续时间延长和反复多次的感染，使得治疗措施乏力，进一步造成耐药菌迅速在院内或社区传播 从而增加感染人群。 5、易感人群的增加： 由于大型手
11、术、器官移植、肿瘤化疗以及免疫抑制剂的应用、HIV感染者的快速增加，导致院内感染特别是多重耐药菌感染的易感人群增加，尤其是对婴幼儿和老年人的威胁更大。 6、个人和公共卫生的作用： 环境卫生条件较差、个人卫生习惯不良的情况下，容易导致多重耐药菌感染。 四、细菌对抗菌药物的耐药性 从遗传学的角度，细菌的耐药性分为固有耐药性（也称天然耐药性）和获得性耐药性两种。细菌耐药性如果不做特殊说明，一般均指获得耐药性。 1、固有耐药性： 细菌对某些抗菌药物天然不敏感，故也称为天然耐药固有耐药性是指基于药物作用机制的一种内在的耐药性，是始终如一的，是细菌的种属特异性决定的，是细菌染色体基因代代相传的耐药性。 2
12、、获得性耐药性（后天环境影响引起的耐药性）：是指某种细菌对某种抗菌药物不具有固有耐药性，而是在接触抗菌药物后改变代谢途径，使其本身能对抗抗菌药物，而具备不被杀灭的抵抗力。这种耐药大多由质粒介导，也有的是由染色体介导引起的耐药性。耐药质粒广泛存在于G+和G-细菌中，几乎所有致病菌均可有耐药质粒，他们在菌细胞之间可以通过结合、转化、转导和转座的方式进行传递。 五、细菌耐药的生化机制 1.灭活酶或钝化酶的产生：它是由耐药菌株产生的、具有破坏或灭活抗菌药物活性的某种酶，它通过水解或修饰作用破坏抗生素的结构使其失去活性，如-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、Ampc酶等。 2.抗菌药物作用靶位的改变： 细菌能
13、改变抗生素作用靶位的蛋白结构和数量，导致其与抗生素结合的有效部位发生改变，影响药物的结合，使细菌对抗生素不在敏感。 3.抗菌药物的渗透障碍 ： 抗生素必须进入细菌内部到达作用靶位后，才能发挥抗菌效能。细菌的细胞壁障碍或外膜通透性的改变，将严重影响抗菌效能。 4.主动外排机制 ： 药物的主动外排使菌体内的药物浓度不足，难以发挥抗菌作用而导致耐药，主动外排耐药机制与细菌的多重耐药性有关。 六、与医院感染相关的常见多重耐药菌 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 2、对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA)和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA)3、
14、对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP) 4、对万古霉素耐药的肠球菌（VRE）和对高浓度氨基糖苷类耐药的肠球菌5、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎可雷伯菌等大多数革兰氏阴性菌 6、产AmpC酶的沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌 7、产碳青霉烯酶的嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等 8、多重耐药的结核分枝杆菌MDRO如此泛滥，我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表、使用中的器械隔离衣、口罩与手套多重耐药菌主动筛查与去污染更明智地合理使用抗菌药物 七、多重耐药菌医院感染的预防与控制 由于
15、多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。 WHO抵御细菌耐药的6项政策 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的基本药物规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度促进创新和新工具的研发卫生部于2011年1月17号制定了多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）规范要求：强化预防与控制措施，具体包括：加强多重耐药菌医院管理加强医务人员手卫生严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程加强清洁和消毒工作合理使用抗菌药物建立和完善
16、多重耐药菌的监测（一）、加强多重耐药菌 医院感染管理 1、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2、 加强重点环节管理 如ICU、NICU等重点部门以及接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度。落实各项防控措施。 3、加大医务人员培训力度 提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等培训，确保掌握正确有效的多重耐药菌感染预防与控制措施。 （ 二）、预防和控制多重耐药菌 传播的措施 1
17、、科室应加强医务人员手卫生管理，严格执行医务人员手卫生规范 （1）、直接接触每位患者前后、从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时； （2）、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后； （3）、穿脱隔离衣前后、摘手套后； （4）.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 （5）、接触患者周围环境及物品后、 （6）.处理药物或配餐前。 为了保证手的清洗和消毒，医院应提供有效、便捷的手卫生设施，特别是ICU、新生儿室等多重耐药菌感染的重点科室。如抗菌洗手液、快速手消毒剂；自动式、脚踏式、肘碰式水龙头等洗手设施； 纸巾、消毒毛巾等干手设施，治疗车上、床旁应
18、放置速干手消毒液，让医务人员养成自觉手卫生的习惯 2、严格实施隔离措施：在标准预防的基础上实施接触隔离措施。 （1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间；没有条件实施单间隔离的，应实施床边隔离。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。 隔离房间设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。待添加的隐藏文字内容2多重耐药菌进行专门标记（德国某医院） （2）、与患者直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、监
19、护仪、吸痰管、体温表、输液架等专人专用，用后及时消毒处理； 但是轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品在每次使用后应及时用1000mq L含氯消毒液或75%酒精进行擦拭三遍消毒。 （3）、 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 （4）、医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避
20、免污染，有效预防多重耐药菌感染。（5）、加强清洁和消毒工作。病房应使用专用的清洁和消毒用品。对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关）等，每班进行清洁和消毒。 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。使用过的抹布、拖布必须用有效 氯溶液浸泡消毒处理；出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应使用双层医疗废物袋收集。 以上是重症监护病房容易被污染的物表 温度计、输液泵和支架、氧气流量
21、表、呼吸机控制面板/旋钮、监测仪面板/旋钮、血压计袖带、听诊器、电脑键盘、鼠标、电话、呼叫按钮、床头桌、床上托盘、电视遥控器、床上用台灯、床边便桶、床架和控制器 3、医务人员应相对固定，包括护工、陪侍人员和保洁人员。 4、多重耐药菌感染患者或者定植患者需离开隔离室进行诊断、治疗时，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。 在该病人转诊时，必须由一名工作人员陪同。转诊之前也应当通知接诊的科室，以便采取相应的隔离和控制传播措施。所有接诊过该患者的科室，其器械、设备在病人使用或污染后都应进行清洁消毒。 5、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本
22、可送，方可解除隔离并对房间进行彻底终末消毒。 6、在流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物体表面、公用设施等进行采样培养。 7、如果采取以上控制措施。传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。 （三）、合理使用抗菌药物 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当，导致细菌耐药的发生。 （四）、建立和完善对多重耐药菌感染病例监测与报告制度 1、临床科室主管医生对因感染入院或合并感染
23、入院的患者应进行主动筛查，及时发现多重耐药菌感染者，并积极采取隔离控制措施，避免形成感染源，造成感染扩散。 2、 临床科室主管医生在对感染患者进行抗菌药物治疗前，应留取相关标本进行细菌培养，当同一病区出现2例及以上多重耐药菌感染时，所在科室负责人应立即电话报告医院感染管理科。如发生的耐药菌是在医院内感染，应按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理科。 3、微生物实验室应使用标准实验室方法，对MRSA、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等多重耐药菌进行监测，发现耐药菌后应按照危急值报告程序报告，填写“多重耐药菌监测报告表
24、”，报告医院感染管理科，同时将检验结果报告临床科室。 4、 临床科室接到通知后，立即通知病区主任、护士长，进行病例讨论，积极实施多重耐药菌的消毒隔离措施，患者隔离期间要注意监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 5、医院感染管理科接到微生物实验室报告后，应及时到临床科室了解隔离措施的落实情况并给予指导。 6、临床微生物实验室应每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹 总之，要充分发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学
25、诊断技术；感控人员、检验人员、临床药学、临床医务人员应成为控制多重耐药菌医院感染的核心成员！MRSA接触传播预防措施 1、尽量隔离于单间，也可与其他MRSA感染或携带患者共居一室，隔离室应设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。 2、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套。 3、预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。 4、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下。 5、脱手套、隔离衣后，须洗手并进行手消毒。 6、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒至少2次。 7、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。 8、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。 9、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。 10、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 11、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。 (消毒所用消毒液浓度:含氯消毒液1000mg/L) 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
