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1、甘谷县中医院出院病历诊断书写、出院病历装订、归档要求一、出院诊断书写要求1、住院病历出院诊断出院24小时内完成，要求在入院记录初步诊断签名下一行左面顶格书写出院诊断或死亡（最后）诊断，依次写写出中医诊断，中医病证分型，西医诊断，并有科主任或副主任医师职称人员签字认可。2、所有住院病历西医诊断必须采用国际疾病分类（ICD-10）并出院后编码，中医诊断及证型采用中医病证分类（TCD）并出院后编码，手术操作分类（ICD-9-CM-3）进行分类编码。(中医病证诊断须出自中医病症分类并有相应的代码，由主管医师完成)二、出院病历装订和归档要求1、住院期间病历排列顺序和出院后病历装 订顺序如下：a)病历首页
2、b)出院记录或死亡记录c)住院证d)住院记录e)首次病程记录f)病程记录（顺序在首次病程记录之后）g)术前小结h)术前讨论记录i)麻醉术前访视记录j)手术同意书k)麻醉同意书l)手术记录m)麻醉记录单n)手术清点记录o)手术安全核查记录p)手术护理记录q)术后首次病程记录r)会诊记录单（按会诊日期先后顺序）s)死亡病例讨论记录t)其他原始资料,如病重（危）通知书、知情通知书等。u)各种特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等)（按检查日期先后顺序）v)放射检查报告单（包括X线摄片报告单、X线造影报告单、物理治疗记录单等）w)特殊治疗记录单(如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等)x)病理检查报告（按检查日期先后顺序排）y)检验报告单z)长期医嘱单aa)临时医嘱单bb)体温单cc)有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书。医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)dd)前次住院病历，死亡病历的门诊、急诊病历ee)院外医疗资料ff）随访记录（凡两次以上住院病历。按顺序先后装订） 2、住院病历按照统一要求，必须在出院后 三个工作日内完成归档。死亡病例讨论记录要 求在患者死亡后1周内完成，有医疗隐患 或死亡原因不清楚者，必须及时讨论。
