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1、附件1 漳州市入托、入学儿童预防接种证查验登记表学校名称： 班级： 班主任： 手机号码： 电子邮箱： 序号家长姓名儿童姓名出生年月日家长手机号码预防接种证接种记录需补种/补证复验情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C群流脑甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、电子邮箱、家长姓名、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写；2、接种记录栏填写：未接种针次填写“”（即本次需补种针次）；未达到接种年龄填
2、写 “”。查验人员： 查验时间：20 年 月 日附件1 漳州市入托、入学儿童预防接种证查验登记表学校名称： 班级： 班主任： 手机号码： 电子邮箱： 序号家长姓名儿童姓名出生年月日家长手机号码预防接种证接种记录需补种/补证复验情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C群流脑甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、电子邮箱、家长姓名、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写；2、接种记录栏填写：未接种针
3、次填写“”（即本次需补种针次）；未达到接种年龄填写 “”。查验人员： 查验时间：20 年 月 日附件1 漳州市入托、入学儿童预防接种证查验登记表学校名称： 班级： 班主任： 手机号码： 电子邮箱： 序号家长姓名儿童姓名出生年月日家长手机号码预防接种证接种记录需补种/补证复验情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C群流脑甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、电子邮箱、家长姓名、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结
4、束后班主任手工填写；2、接种记录栏填写：未接种针次填写“”（即本次需补种针次）；未达到接种年龄填写 “”。查验人员： 查验时间：20 年 月 日附件1 漳州市入托、入学儿童预防接种证查验登记表学校名称： 班级： 班主任： 手机号码： 电子邮箱： 序号家长姓名儿童姓名出生年月日家长手机号码预防接种证接种记录需补种/补证复验情况卡介苗脊髓灰质炎疫苗含麻疹 疫苗乙肝疫苗百白破疫苗白破疫苗乙脑疫苗A群流脑A+C群流脑甲肝1123412123123411212121123456789101112131415注： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、电子邮箱、家长姓名、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写；2、接种记录栏填写：未接种针次填写“”（即本次需补种针次）；未达到接种年龄填写 “”。查验人员： 查验时间：20 年 月 日
