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1、哈拉尔德楚尔豪森,哈拉尔德楚尔豪森（德国）：确定：“人乳头瘤病毒（Human Papilloma virus，简称HPV）感染导致宫颈癌”获得2008年诺贝尔医学和生理学奖。,一、宫颈癌简介,HPV16,L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,X,HPV的基因片段及功能,3,高危亚型HPV感染宫颈上
2、皮细胞，将产生两种癌蛋白：E6和E7蛋白。癌蛋白可与宿主细胞的细胞周期调节蛋白（抑癌蛋白如P53、RB等）相结合，导致细胞周期控制失常，发生癌变。（人民卫生出版社、妇产科学、2004年1月第6版）,E6、E7 癌蛋白,E6、E7 癌基因 DNA,E6、E7 mRNA,癌细胞,结合抑癌蛋白P53、RB等,细胞周期失控,致癌机理,感染发病情况,2003-2008年，在我国大型宫颈癌筛查中，我国城市、农村妇女高危型HPV感染率分别为15.2%和14.6%，但宫颈癌的发病率为50/10万（0.05%）,99.7%的宫颈癌和HPV感染有关，但80%HPV感染者2年内会自行消退，最后不到1的进展为CIN3
3、+。,感染发病情况,二、HPV宫颈癌,二、HPV宫颈癌,HPV感染致宫颈癌模式图,宫颈癌的真正病因是高危HPV的持续性/整合感染。HPV感染是宫颈癌的必要条件，但非充分条件。如果没有mRNA,即使有高危HPV，仍不会有宫颈癌。正确看待HPV感染的危害性，不可轻视,亦不可过度夸大。,小结 返回,高危HPV感染宫颈上皮细胞,HPV L1 L2 DNA,HPV L1 L2 mRNA,HPV L1 L2 蛋白,HPV 复制繁殖,HPV 癌基因 E6/E7 DNA,E6/E7 癌蛋白与抑癌蛋白P53、RB等结合,E6/E7 mRNA,宫颈细胞CIN或癌变,HPV病毒学检测,细胞形态或组织学检测,癌基因学
4、检测,E6/E7 癌蛋白,E6/E7 mRNA,二、宫颈癌-E6、E7 mRNA,二、宫颈癌-E6、E7 mRNA,HPV病毒学检测,癌基因学检测,宫颈病变检测方法,E6/E7 mRNA检测结果：不仅观察是否感染了HPV病毒；而且观察病毒致癌基因E6、E7是否在活动及活动程度。,E6/E7 mRNA检测,2006年欧洲生殖器感染及肿瘤研究组织(the European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia)已取得共识，认为今后HPV E6/E7mRNA检测应作为一个重点研究对象。,E6/E7 mRNA检测共识,数量越来
5、越多；应用范围越来越广，涉及到到筛查、诊治、随后随访、特殊人群的使用等,E6/E7 mRNA检测文章,公共卫生研究结果证实可靠性,以上三个大样本的对比实验采的结果显示，以HC2和罗氏公司的DNA检测为对比对象，分析结果显示效果良好。通过对多个文献中数据的比对分析，公共卫生研究结果显示E6、E7 mRNA与DNA检测一样可靠，并和宫颈病变有着良好的相关性。,阳性判定对照标准为：活检标本组织病理CIN2+,E6/E7mRNA检测与HPV DNA检测比较,如何解决宫颈癌风险评估既敏感又特异？-是临床诊断难点、也是发展方向。,E6、E7 mRNA检测特异性和阳性预测值高HPV DNA检测敏感性和阴性预
6、测值高。,E6/E7mRNA检测与HPV DNA检测比较,17,E6、E7 mRNA与液基细胞学联合检测共用一份标本，达到高敏感性的临床要求。,E6、E7 mRNA与液基细胞学联合,三、宫颈筛查指南及临床问题,不建议此年龄阶段人，单独用HPV检测作为筛查方法。,不用HPV检测，作为此年龄阶段ASC-US的筛查管理。,不用HPV检测，作为此年龄阶段人群的筛查。,中国宫颈癌筛查指南（2011版）：ASCUS,ASCUS普通人群 HPV检测与分流（AI）间隔6个月连续2次重复细胞学检查（AI）单独使用阴道镜（AI）对ASCUS常规使用LEEP是不可接受的（EIII）特殊人群青春期女性每年细胞学随访（
7、BII），连续2年，12个月随访出现HSIL考虑阴道镜检查，24月随访出现ASCUS考虑阴道镜检查（AII），随后常规筛查妊娠妇女不主张阴道镜常规检查Q:HPV（+）（-）后的处理？特殊人群：青春期女性和妊娠妇女的评估？,LSILLSIL通常表明是HPV感染，其高危HPV DNA阳性率为76.8%，在LSIL人群中，初次阴道镜检查发现的CIN2及更高级的宫颈病变的发生率为12%-16%。美国ALTS的数据表明，在高危HPV DNA阳性的LSIL和ASCUS的女性中，CIN2、3的患病风险是相同的。这些证据支持对上述两个人群采用相同的管理方式，除了特殊人群如绝经后女性。普通人群推荐使用阴道镜检测
8、与多点活检（AII）对于没有发现病变（BII）和不满意阴道镜检查（AII）的女性，采集宫颈管样本是更好的办法对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管样本也是可接受的（AII）对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2、3的LSIL女性，可接受的阴道镜后管理方案是，12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时充分细胞学检查（AII）如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学报告ASCUS，推荐使用阴道镜（AI），发现CIN，应根据CIN指南处理。对于LSIL患者的治疗，缺少组织学证据的诊断学切除或者消融治疗都是不可接受的（EII）,中国宫颈癌筛查指南（2011版）：LSIL,Q：LSIL的
9、病人要不要做HPV检测？风险如何评估？,中国宫颈癌筛查指南（2011版）：LSIL,青春期女性推荐每年细胞学随访（AII）在12个月随访时，重复细胞学结果LSIL，应考虑阴道镜检查。在24个月随访时，细胞学出现ASCUS结果，应考虑阴道镜检查（AII）对LSIL青春期女性，HPV DNA检测是不可接受的（EII），如果已做了HPV DNA检查，其结果不影响管理。绝经期女性应较少采用侵入性的管理方法，采用HPV检测和分流可能更为合理。可接受方案包括：“反馈性”HPV DNA检测，6个月到12个月重复细胞学、和阴道镜（CIII）如果HPV DNA检测阴性 或 阴道镜检查未发现CIN，12个月时重复
10、细胞学是推荐的方法。如果HPV DNA检测阳性 或 重复细胞学ASCUS，推荐使用阴道镜（AII）如果HPV DNA检测阴性 或 重复细胞学结果为“无CIN或恶性病变”，推荐患者返回常规宫颈细胞学筛查。妊娠期妇女LSIL非青春期妇女，阴道镜检查是推荐的管理办法（BII）患者推迟至产后6周行阴道镜检查也是可接受的办法（BIII）对于细胞学、组织学或阴道镜检查未发现可疑的CIN2、3及癌症的妊娠期女性，产后随访时推荐的方法（BIII）尽量避免宫颈管搔刮（EIII），不应进行额外的阴道镜和细胞学检查（DIII）,Q：青春期感染HPV女性的罹患宫颈癌风险如何评估？,Q：绝经和妊娠期妇女的罹患宫颈癌风险
11、如何评估？,中国宫颈癌筛查指南（2011版）：HSIL,20-29岁女性HSIL发生率为0.6%，40-49岁发生率为0.2%，50-59岁发生率为0.1%HSIL单次阴道镜检查发现CIN2病变占53%-56%，LEEP术后的HSIL女性中，CIN2的病变约占53%-56%，大约2%的HSIL女性是浸润宫颈癌HSIL女性具有相当高的CIN2及以上病变风险及HPV感染率，用HPV检测作为细胞学分流工具是不合适的阴道镜检查也会漏检相当数量的CIN2、3病变，HSIL女性阴道镜检查和活检没有检出CIN2、3并不意味着不存在CIN2、3许多人提议采用即诊断即治疗的方案管理HSIL女性，LEEP作为初始
12、手段，由于许多青春期和年轻女性CIN2/3可以自发消退，该方案可能治疗过度或治疗不足。,Q：细胞学HSIL以上，病理学CIN2患者如何进行风险评估？,中国宫颈癌筛查指南（2011版）：HSIL,普通人群即诊即治的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估都是可接受的管理办法（BII）组织学未发现CIN2、3,阴道镜检查满意且宫颈管样本阴性的病例进行诊断性切除或在1年内以6个月为间隔进行阴道镜和细胞学检查是可接受的（BIII）第二条下，重新复习细胞学、组织学和阴道镜也是可接受的管理方案；如果复习的结果有修订，根据修订结果处理（BII）如果选择细胞学和阴道镜观察，对6个月或12个月就诊时细胞学结果为HSIL
13、的女性行诊断性切除是推荐的（CIII）观察一年后，连续2次细胞学结果为“无CIN或恶性病变”的女性，可以返回常规筛查诊断为CIN2、3的女性，应根据CIN指南进行处理，下列情况下，消融术是不可接受的（EII）未进行阴道镜检查未经组织学证明为CIN2、3宫颈管评估出任何级别的CIN对于HSIL女性采用重复细胞学检查或者HPV DNA检测分流都是不可接受的管理方式（BII）,Q：这部分病人如何评估她们的风险性？Q：术后如何评估切缘细胞内的癌基因表达风险？,中国宫颈癌筛查指南（2011版）：HPV DNA返回,Q：上述问题怎么解决？,绝大多数HPV感染可以自行清除30岁以前的女性是HPV感染的感染高
14、峰期，此后随着年龄增长，HPV感染逐渐下降，因此，HPV检测多用于30岁以上女性的常规筛查。存在2个争议：细胞学和HPV检测均为阴性的女性何时进行再次筛查？如何管理HPV阳性而细胞学阴性的人群？,主要问题 返回,30岁以下妇女，感染率高，清除率高，HPV（+）率高，该如何评估风险？HPV DNA（+）患者，直接镜检、活检？如何评估？TCT结果：ASCUS-HSIL，如何评估风险？未生育的妇女？直接镜检&活检：过度检查加大随访：可能会漏诊病检为CIN1-3的患者，判断是否需要做预防性治疗？治疗过度？VS风险评估特殊病例：未生育女性如何评估下一阶段的治疗措施？宫颈癌&CINII-III切除术后患者
15、，如何评估手术及术后预估？,四、E6、E7 mRNA临床应用 E6E7和液基,细胞内E6/E7mRNA量化，与巴氏细胞学相比，可以更好的预测CIN2+病变,结论指出E6/E7mRNA定量，可以有效地对ASC-US/LSIL进行分流，包括30岁以下女性。,E6E7和液基,在LSIL人群，mRNA比重复细胞学具有更好的分类效果。,跟踪随访CIN1,在组织学鉴定结果为CIN1或阴道镜检查为阴性的妇女中，HPV mRNA检测的预后价值：随访研究,结论：在管理那些阴道镜或组织学检测为阴性，高危型-HPV DNA检测为阳性妇女时，尤其是为了降低那些阴性妇女的后续随访强度，作为一种预后的生物标记物，E6/E
16、7 mRNA的过量表达检测看起来是一个很好的候选物。,跟踪随访CIN2,本文显示HPV RNA 检测与DNA检测（PCR）相比，敏感度相当，特异性较高。为ASCUS或LSIL的分流提供一种改进方法。,用HPV RNA 和DNA 检测预测CIN2+:对巴氏筛查为ASCUS或LSIL的那行进行2年跟踪随访,阴道镜和活检结果差异后的复查,E6E7 mRNA检测在活检阴性女性阴道镜后随访中，具有更高的特异性比细胞学。,结论：活检阴性女性在进入常规筛查前需要随访，阴道镜后E6E7 mRNA检测，与阴道镜后细胞学检测相比，不仅敏感，更特异。总之，E6E7 mRNA检测具有较高的阳性预测值，阴道镜后E6E7
17、 mRNA（+），对40岁以上女性可以直接治疗。,辅助制定治疗方案,女性轻度宫颈病变分流：数据表明E6E7 mRNA检测是一种“检测和治疗”方法。,结论：40岁以上女性，若E6/E7 mRNA阳性结果或有相应的病变直接治疗的好处：减少随访次数、成本，和不必要的心里负担等。,E6/E7 mRNA检测与活检联合,E6/E7 mRNA检测与细胞学联合,总结,高危HPV的持续性/整合感染，且表达E6、E7 mRNA是致癌的关键，如果没有E6、E7 mRNA,即使有高危HPV，仍不会有宫颈癌。,不仅提示是否感染了HPV病毒；而且提示病毒致癌基因E6、E7是否在活动及活动程度。,1、宫颈癌的真正病因：,2
18、、E6/E7 mRNA检测：,是继HPV DNA 检测的、最新一代宫颈癌风险评估方法！,与宫颈癌的相关性更强，是判断罹患宫颈癌发生的高特异性风险指标。,组织病理学 CIN/CIN/CINHPV E6/E7 mRNA，辅助确定 筛查间隔、否受手术及手术类型,流行病学 30岁以下高感染、高转归女性，不适合做HPV DNA,HPV E6/E7 mRNA可选出致癌风险较大者，规避过度诊断治疗,病毒学 HPV DNA（+）HPV E6/E7 mRNA，选出有致癌活动的 HPV感染者,细胞学 ASC-US以上HPV E6/E7 mRNA，降低细胞学的漏诊率,治疗学 手术后HPV E6/E7 mRNA，评估治疗效果并指导术后随 访。,总结,3、E6、E7 mRNA检测临床应用：,衷心感谢您的倾听，欢迎沟通交流指正！,
