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1、传承经典，面向未来宫颈癌的规范化治疗,中/南美洲,北非,北美/欧洲,南亚,HPV Type,1. Muoz N, Bosch FX, Castellsagu X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278285.,世界范围内宫颈癌的HPV感染,世界范围内宫颈癌发病的70%以上和HPV16、18有关,全球宫颈癌的发病率,Globocan 2002,Incidence /100,000 women,470,000的新发病例235,000死亡病例 80 %发生于发展中国家,传承经典宫颈癌手术的历史,世界第一例根治性子宫切除术,1895年4月26日John T, Clark,
2、MD美国约翰霍普金斯大学医院“More radical method of performing hysterectomy surgery for uterine cancer”然而，在其报道的12例患者中部分患者未能在切除宫旁组织同时行盆腔淋巴结切除,世界第一例真正意义的腹式根治性子宫切除术,Ernst Wertheim奥地利妇科医生1864-19201898年首先提出腹式根治性子宫切除术应该在切除宫旁组织的同时切除盆腔淋巴结手术死亡率18%,主要并发症31%.,世界首例阴式根治性子宫切除术,Friedrich Schauta奥地利妇科医生1849-19191901年首先提出了阴式根治性子宫
3、切除术，与腹式手术相比具有更低的手术死亡率手术死亡率：10%5年生存率：40%,Ernst Wertheim,1905年首次对于根治性子宫切除术进行大宗报道包括270例手术死亡率：18%手术并发症：31%1912年对于根治性子宫切除术进行再次报道病例数：500手术死亡率:10%(手术初期：50%）,Wertheim Operation,Wertheim自1898年11月6日起共完成超过1300例根治性子宫切除术对于手术的规范、发展和推广做出巨大贡献Wertheim Operation（经典）以后的术式都是在此方法上进行改良的,Wertheim Operation,Wertheim Operat
4、ion的改进,Wilhelm Latzko奥地利妇产科医生1863-1945提出了三韧带结构的概念（膀胱侧窝和直肠侧窝）后：宫骶韧带中：主韧带前：宫颈旁组织膀胱宫颈韧带阴道旁组织,Wertheim Operation的改进,Hidekazu Okabayashi日本妇科医生1884-1953改进Wertheim Operation更加解剖更加强调宫旁组织的彻底切除创新地将膀胱宫颈韧带分为前后叶,镭的发明,开启了宫颈癌放射治疗的时代放疗具备的优点效果好并发症低生存率高适合各期手术治疗不总是安全的，逐渐被淡忘,Wertheim Operation再次引入临床,抗生素的问世及应用手术技术的改进使得手
5、术的并发症以及死亡率降低到了可接受的水平很多前辈在手术相关解剖结构以及手术彻底性方面进行了很多改进,Wertheim Operation的改进,Joe Vincent Meigs美国妇科医生1892-196340年代是提出强调盆腔淋巴结的彻底切除可以改善预后强调手术的解剖强调手术的方法学手术死亡率：1%5年生存率：75%,所以，曾将根治性子宫切除术称为Wertheim-Meigs Operation,RH有关淋巴结切除的问题,十九世纪，解剖学家对于死于宫颈癌的患者进行研究，发现即使淋巴结的外观和大小均正常，仍可发现宫旁组织存在淋巴结转移。,RH有关淋巴结切除的问题,Meigs 上世纪40年代就
6、提出了淋巴结切除应该成为根治性子宫切除术不可分割的一部分,1967年FIGO提出,根治性子宫切除术中淋巴结切除术应该包括至少20个淋巴结,宫颈癌的治疗需要规范化NCCN指南,宫颈癌手术的危险因素,高危因素淋巴结转移宫旁受累切缘阳性中危因素深层间质浸润淋巴血管间隙受累大肿瘤,IA1期（无LVSI）：锥切（阴性切缘达到3mm）如果切缘阳性，再次锥切或宫颈切除,IA1期（LVSI）和IA2期：锥切(阴性切缘达到3mm)+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样(2B)根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样(2B),IB1期：根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样,IA1期（no
7、LVSI）：锥切切缘阴性、不能手术：观察切缘阴性、能手术：筋膜外子宫切除切缘阳性：筋膜外子宫切除或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除(2B) 或再行锥切,IA1期(LVSI)和IA2期：改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样(2B) 或盆腔照射,IB1期和IIA1期：根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样(1) 或盆腔放疗+近距离治疗(A点总量80-85Gy)同步含DDP化疗,IB2期和IIA2期：盆腔放疗+同步含DDP化疗+近距离治疗(A点总量85Gy)(1)根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样(2B)盆腔放疗+同步含DDP化疗+近距离治疗(A点总量
8、75-80Gy)+辅助子宫切除(3),淋巴结阴性、切缘阴性、宫旁阴性：观察 或合并高危因素者(大肿瘤、深层浸润和/或LVSI)盆腔放疗同步含DDP化疗(2B),淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性：盆腔放疗+同步含DDP化疗(1)阴道近距离治疗,腹主动脉旁淋巴结阳性：肺CT或PET-CT如果无其它部位转移， 腹主动脉旁淋巴结放疗+同步含DDP化疗+盆腔放疗阴道近距离治疗如果有远处转移，应该活检，如果阴性，同上处理；如果阳性，全身治疗个体化放疗,仅行放射检查：淋巴结阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)淋巴结阳性：考虑细针穿刺活检，进行相应的治疗,手术分期(2B):腹膜外或腹腔镜下淋巴
9、结切除术阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)阳性：根据淋巴结的状况进行处理,手术分期盆腔淋巴结阳性及腹主动脉旁淋巴结阴性： 盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1),手术分期腹主动脉旁淋巴结阳性：进一步放射检查无远处转移：延伸野放射治疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗有远处转移：全身治疗阴道近距离治疗,盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)腹主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除：腹主动脉旁淋巴结阴性：盆腔放疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗(1)腹主动脉旁淋巴结阳性：延伸野放射治疗+同步含DDP化疗+阴道近距离
10、治疗,盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阳性：考虑腹膜外或腹腔镜淋巴结切除随后延伸野放射治疗+同步含DDP化疗+阴道近距离治疗,远处转移，活检证实：全身治疗个体化放疗,子宫切除术后偶然发现宫颈癌,IA1期：复核病理切片，如果无LVSI，随诊,IA1伴LVSI或IA2期：完善术前常规检查切缘阴性或影像学阴性：盆腔放疗+阴道近距离治疗同步含DDP化疗 或完成宫旁切除+上段阴道切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样淋巴结阴性：观察或盆腔放疗阴道近距离治疗 （如果肿瘤大、深层浸润和/或LVSI）淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性： 盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阳性需要腹主照射)+同步含DDP化疗(1) 个
11、体化阴道近距离治疗（如阴道切缘阳性）切缘阳性、明显肿瘤残留或影像学阳性：影像学淋巴结阴性：盆腔放疗(如腹主动脉旁淋巴结阳性需要腹主照射) +同步含DDP化疗个体化阴道近距离治疗(如阴道切缘阳性)影像学淋巴结阳性：手术切除肿大的淋巴结，然后治疗同上,宫颈癌复发或持续状态治疗效果很差，如为局限病变对于没有放疗史的患者，可以考虑手术切除，随后放疗及/或化疗对于放疗过的患者，如为中央型复发的患者，可以考虑盆腔廓清术，对于极少数肿瘤不超过2cm的患者，可以考虑RH如非中央型复发的患者，处理十分棘手,如果病变不属于局限的，治疗将以化疗为主，综合治疗和个体化治疗,宫颈癌根治性子宫切除术需要规范,宫颈癌宫旁受
12、累的转移途径（Burghardt et al）,对于肿瘤及其周围组织进行全面了解，对于359例宫颈癌完整手术标本进行连续的切片，发现宫颈癌通过三个途径扩散到宫旁组织 直接侵犯 累及宫旁淋巴结通过瘤栓在整个宫旁组织中存在着散在的淋巴结，常常接近盆壁,BurghardtE,HaasJ,GirardiF.The signifcance of the parametrium in the operative treatment of cervical cancer.Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1988; 2(4):879-888,宫旁淋巴结转移常见（Benedett
13、i-Panici et al）,证实93%的患者存在宫旁淋巴结 宫旁组织的任何地方（包括宫骶韧带）可能存在宫旁淋巴结36%的患者宫旁淋巴结阳性,Benedetti-Panici P,Maneschi F,DAndrea G,et al. Early cervical carcinoma the natural history of lymphnode involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study.Cancer2000;88(10):2267-2274,宫颈癌手术的关键在
14、于,切除肿瘤的同时获得足够的无瘤切缘切除微转移切除淋巴引流的第一站切除转移的淋巴结,根治性子宫切除术的关键在于,切除宫旁组织切除上段阴道切除盆腔淋巴结,手术质量决定预后（Girardi，et.al）,采用更加彻底的根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术宫旁淋巴结受累：由10%变成24%盆腔淋巴结受累：由33%变成55%手术质量十分重要，直接关系到预后,GirardiF,PickelH,WinterR.Pelvic and parametrial lymphnodes in the quality control of the surgical treatment of cervical cance
15、r.GynecolOncol1993;50(3): 330-333,Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术的分类,I类：筋膜外子宫切除术宫颈原位癌和早期浸润癌II类：改良式根治性子宫切除术（Wertheim手术）特殊情况的早期浸润癌（IA1期伴LVSI）放疗后局限于宫颈的微小复发？III类：根治性子宫切除术（Meigs或Okabayashi）I期-IIA期宫颈癌放疗后膀胱直肠未受累的中央型复发？IV类：扩大根治性子宫切除术（LEER)IIB的患者部分中央型复发（未累及直肠和膀胱）V类：盆腔廓清术累及膀胱和输尿管的中央型复发,Piver-Rutledge-Smith分类宫颈癌手术
16、的分类,要求：宫旁组织和阴道旁组织的扩大根治性切除，输尿管需要解剖至膀胱，宫底韧带要游离于起始部切断，主韧带要游离于侧盆壁切断，子宫的血管应分离于起始部切断,要求：切除主韧带和宫底韧带内侧的一半，与输尿管的内侧切断子宫血管,我们常使用不十分正确的解剖图来理解不同的手术,此模式图并不准确，和实际情况差距较大,膀胱侧窝和直肠侧窝位置比例有误,II型和III型标记不清，不准确,主韧带位置有误，切除范围不准确,宫骶韧带过于夸张，切除范围不正确,PIVER分类的悲哀,此分类很多地方不甚清楚,理解各不相同执行起来有时比较困难，差别明显国际国外均存在此现象，大家回忆一下我们自己的手术大家在不同理解的情形下执
17、行“同一个标准”,膀胱宫颈韧带和主韧带的解剖不甚清楚,PIVER分类的悲哀,Wertheim手术属于II类手术，而Meigs手术属于III类手术，都是里程碑，是通往宫颈癌理想手术的里程碑。但是1974年的分类却应用了30多年在没有十分清晰地认清解剖结构的前提下（主韧带和膀胱宫颈韧带），我们进行不同类型的手术，我们比较不同类型手术的结果这种现象不仅国内常见，国际上同样,PIVER分类的悲哀,我们在比较手术切缘情况，但是各家手术的范围不同，切缘也不同，如何比较？我们在比较淋巴结转移情况，可是我们淋巴结切除的范围和质量又不尽相同，如何比较？什么时候什么人规定的闭孔神经以下的淋巴结不需要切除？那个地方
18、恰恰是主韧带的基底部,PIVER分类改进版EORTC-GCG,I型子宫切除术（单纯子宫切除术）IA1宫颈癌不伴有LVSIII型子宫切除术（改良式根治性子宫切除术）IA1宫颈癌伴有广泛LVSIIA2宫颈癌IB1宫颈癌（间质浸润1cm）III型子宫切除术（根治性子宫切除术）IB1-IIA宫颈癌IV型子宫切除术（扩大根治性子宫切除术）巨块型IIA宫颈癌V型子宫切除术（部分盆腔廓清术）中央型或孤立型复发宫颈癌放疗后未控,根治性子宫切除术的国际分类,A型子宫切除术少量切除宫颈旁组织B型子宫切除术B1：于输尿管水平切断宫颈旁组织B2：进一步切除宫颈旁淋巴结（闭孔神经内侧）C型子宫切除术于髂内血管连接处切断
19、宫颈旁组织C1：保留自主神经C2：不保留自主神经D型子宫切除术侧方扩大切除D1：于侧盆壁水平完全切除宫颈旁组织和宫旁血管D2：D1+髂内血管以及相邻的筋膜和肌肉淋巴结切除术（level水平）水平1：髂内、髂外淋巴结水平2：髂总水平淋巴结水平3：肠系膜下动脉水平的腹主动脉淋巴结水平4：肾血管水平的腹主动脉淋巴结,II或B型手术的范围,III或C型手术的范围,根治性子宫切除术淋巴结切除水平,水平1水平2水平3水平4,面向未来宫颈癌治疗的进展,宫颈癌治疗的进展,放化疗明显改善预后（1999年）保留神经的根治性子宫切除术（NSRH）根治性宫颈切除术（RT）,宫颈癌的手术问题,Wertheim-Meig
20、s手术已经确立多年（1944-2014），目前手术的治疗效果也没有大大超过1944年Meigs的结果，只是由于术后辅助放疗或放化疗稍有改善，但却会伴有一定数量的新并发症（放疗相关）,III型手术常会导致的结果,RH损伤自主神经,膀胱功能障碍,性功能障碍,结直肠功能障碍,Modified Radical Hysterectomy,宫颈癌的手术问题,以II型手术代替III型手术，期待不影响预后的前提下减少手术相关的并发症结果预后相当但是放疗相关并发症也会相应增加,III型手术常会导致的结果,RH损伤自主神经,膀胱功能障碍,性功能障碍,结直肠功能障碍,Nerve Sparing Radical Hy
21、sterectomy,宫颈癌手术的难点,宫颈癌手术已经100多年了，但是对于宫颈癌手术神经、血管解剖一直不够清楚宫颈癌手术的难点就在于主韧带的处理和膀胱宫颈韧带的处理主韧带的解剖也不清楚膀胱宫颈韧带的解剖，尤其是血管解剖和神经解剖不甚清楚,研究和探索NSRH,使得我们更加清晰地认识了膀胱宫颈韧带或膀胱子宫韧带精确解剖主韧带的解剖以及本质盆腔自主神经解剖和生理,是打开尘封100年黑匣子的时候了！,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,盆腔内血管,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33
22、-41.,主韧带内的子宫深静脉,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,主韧带最下方是盆腔内脏神经,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,腹下神经位于宫骶韧带的外侧,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,膀胱宫颈韧带的前叶,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,膀胱宫颈韧带的后叶,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 S
23、uppl):S33-41.,膀胱宫颈韧带后叶,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,切断膀胱中静脉,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,切断膀胱深静脉，暴露下腹下丛的膀胱支,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,分离和暴露下腹下丛（盆丛）的子宫支,Fujii S. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,切断子宫支，暴露所谓的T形结构,Fujii S. Gynecol
24、 Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33-41.,暴露子宫直肠间隙,主韧带的解剖,血管：子宫动脉、子宫浅静脉、子宫深静脉， 无名血管脂肪纤维结缔组织神经：盆腔内脏神经（来自于S2-S4）,膀胱宫颈韧带前叶的解剖,子宫动脉子宫动脉输尿管支子宫浅静脉膀胱浅静脉（汇入子宫浅静脉）膀胱宫颈血管,膀胱宫颈韧带后叶的解剖,膀胱中静脉膀胱下静脉（膀胱深静脉）下腹下神经膀胱支、阴道支,宫颈癌根治性子宫切除术是解剖学手术，更确切的说是血管手术,宫颈癌治疗的进展,放化疗明显改善预后（1999年）保留神经的根治性子宫切除术（NSRH）根治性宫颈切除术（RT）,腹腔镜辅助下阴式根治性宫颈切除术,D Dargent法国妇科医生1986首次进行此手术1994年首次报道了28例手术的结果Dargent 手术,宫颈癌根治性子宫切除术需要质量控制,手术质量直接关系到,围手术并发症发生的多少辅助治疗的合适与否总并发症的发生总生存率,EORTC-GCG的对于根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的质量标准,EORTC-GCG的对于根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的质量标准,EORTC-GCG的对于根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的质量标准,宫颈癌的治疗是肿瘤治疗的经典治疗宫颈癌的手术更是经典手术七十年的探索生存改善不大我们应该如何面对这样的事实呢？,改善生活质量！,保留生育机能,谢谢！,
