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1、宫颈病变诊治医学课件,古人云：“上工治未病，不治已病。”今 天：“三早：早期发现，早期诊断，早期治疗”同样是我们追求的目标。,含义与范围,慢性宫颈炎宫颈息肉宫颈粘膜外翻HPV感染CINCIS,慢性宫颈炎,子宫颈的炎性病变,特征有：炎症性点状血管、充血、溃疡以及边界欠清的斑片状醋白区广泛，弥漫性分布于宫颈和阴道，并不局限于转化区,宫颈息肉,宫颈息肉,宫颈粘膜外翻,宫颈病变的诊断途径,筛查-重要的一步人乳头瘤病毒(HPV)检测宫颈细胞学检查液基细胞学检测方法 阴道镜下宫颈活检病理组织学检查宫颈锥形切除术，进一步明确诊断，细胞学多次阳性，而活检未能证实者，久治不愈的慢性宫颈炎患者,宫颈尖锐湿疣,人乳
2、头瘤病毒(HPV)检测,致癌病毒是人乳头瘤病毒（HPV）是人类癌瘤发病中 唯一可以完全确认的致癌病毒 预防HPV infection 就可以预防CC 没有HPV infection就可以不罹患CC,HPV感染，特别是高危型、持续性感染引起子宫颈癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）和宫颈癌,CIN1-30%CIN2-55%CIN3-65%CC-99.8%HPV16、18-RR 100-150,HPV&CC 2,HPV 感染在30岁以下（18-28）性活跃的年轻妇女,HPV&CC 3,并非少见（4-15%）终身积累概率甚至达40%但这种感染通常是“一过性”的或称“一过性HPV携带状态”（Trans
3、ient HPV Carriage）多数可以清除（Clearane of HPV）平均时间为8个月,CC发生的基本因素:HPV infection辅助因素:过早性生活,多产,多性伴，吸烟,口服避孕药，HSV2HPV是否能被消除？是否促成CC,HPV型别HPV DNA含量,首感时间 宿主的免疫功能产次、激素、营养 其他辅助因素性行为、重复STD,认识是个历史,HPV&CC 4,伦理（19-20s）、家庭.性（50s）、性（60s）、男性（70s），Pill,Smoking(80s)、CIN(90s)HPV infection,hC2(Hybrid Capture)是目前HPV检测的最好方法-提高
4、妇女健康和防治宫颈癌的一场新革命,FDA唯一认证，世界范围60,000妇女 检测高度病变（HSIL）的敏感度88-100%直接检出13种HR-HPV DNA,测其全长（8.3Kb）阴性预测值高达99%高度重复性 可报告病毒负荷（Virus Loading）实验室要求简单，大样本检测 目前还比较昂贵,HPV&CC 6,HPV类别 低危型:6,11,42,43,44,(40,54,61,72,81)高危型:16,18,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,68,(26,66,82)各国、各地区致癌HPV种类有差别HPV检测方法 细胞学、斑点印迹法、萤光原位杂交法、原位杂
5、交法、Southem杂交法、PCR、hC(杂交捕获),HPV&CC 5,HPV检测方法比较,方法敏感性 特异性说明 细胞学（Cytology)低 低 简易、较便宜、不敏感,特异性差 斑点印迹（Dot blot）中 中 有放射性 滤膜 原位杂交 低 低 较少使用（Filterin situ hybridization)原位杂交 高 中 蜡块组织内检测HPV（Insitu hybridization）核酸印迹原位杂交 高 高 标准、复杂、不宜大规模临床使用（Southem blot hybridization）杂交捕获（Hybrid Capture）高 高 无放射性、简易、比Dot blot 便宜
6、 多聚合酶链反应（PCR）很高 低 假阳性较高,HPV test&CC Screening,是否作为筛查内容尚有争议 欧洲（德、法、英）的研究表明：HPV（+）是宫颈病变的重要依据 持续的HPV感染是CIN2、CIN3的重要条件 低危HPV或HPV（-）极少或不发生CC（5-10年）所以，HPV test是宫颈病变处理的重要指标 也是ASCUS进一步检测的指征 也是CIN治疗后追随的重要内容,HPV&CC 7,HPV test&CC Screening ESIDOG Guiderline(European Society of Infections and Imminological Dise
7、ases in Obstetrics and Gynecology),HPV test可应用于：与细胞学一起,作为30岁以上妇女的宫颈癌筛查 细胞学不明确的病例（如ASCUS）CIN1，CIN2发展、预后预测 CIN或CC治疗后追随,HPV&CC 7,HPV test&Post-Treatment CIN,总有一定的复发危险,是正常人群的5倍 CIN治后4-6月第一次复查 肉眼检查 细胞学 HPV test Colp?CIN复发率10%，HPV test更敏感，特异性 与细胞学相同，最佳时间是6-12月,HPV&CC 7,HPV(+)的处理,目前缺乏良方 现今的策略是“治病-CIN即 治毒-H
8、PV”治疗HPV感染造成的病变，并使HPV 在一定时间内（12月）清除。,HPV&CC 8,HPV 疫苗研究,预防性疫苗 无感染的L1 病毒颗粒接种传代（No-infection L1 Virus-like particles）早期临床试验 NCI用HPV16 VIP疫苗诱发抗体可高表达自然感染者的40倍,HPV&CC 9,HPV infection 与精神心理“Dont blame-Your HPV Status is not a reliable indicator of your or your partners sexual behavior.”,因为:HPV infection是比较
9、普通的 是可以消退的 不一定都变成癌（2%）但HPV infection的预防仍然是十分重要的。,HPV&CC 10,液基细胞学检测方法,用毛刷取宫颈管内及鳞柱交界处细胞置于保存液中按仪器操作说明制片、95%乙醇固定，巴氏染色。由病理医生最后诊断。,根据病变程度，按照TBS分类法，结果分为正常细胞、不典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）及癌5种。细胞学阳性诊断是指ASCUS及以上的病变,阴道镜检查,TCT回报ASCUS以上者行阴道镜检查。棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物后，观察鳞柱交界及血管，再于宫颈表面涂3%5%醋酸溶液3060s后镜下观察
10、，出现白色上皮、镶嵌、点状与各种异型血管、脑回状改变为异常转化区。接着行碘溶液试验，柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色为碘试验阳性区。,阴道镜检查,阴道镜检查主要据4方面作出诊断 病变的区域性分布 上皮的颜色和浑浊度 表面构型（形态、厚度、平面）血管结构（点状血管、异型血管）,阴道镜下活检,部位选择 选择阴道镜下病变最严重处进行多点活检，正常转化区则常规取移行带3，6，9，12点处。移行带上移行宫颈管搔刮术。,应用醋酸后,醋酸发生反应后，年轻女性鳞状上皮的颜色稍变暗，透明度下降，看起来有点苍白。鳞状上皮化生在早期由于柱状顶端的绒毛变白和相邻的绒毛开始融合，看起来象补丁或纸片
11、样浅白簇分布在异位柱状上皮中,随着鳞状化生的进一步发展，柱状上皮的葡萄样结构消失，绒毛间隙融合呈玻璃样粉白色，呈指状或舌状的膜伸向宫颈外口可大量的隐窝开口和柱状上皮岛分散在整个化生上皮上,化生上皮中典型的血管形式包括：长而规则直径渐细的树枝状血管和规则分支的血管网这些血管形态的纳氏囊肿上表现更明显,应用Lugol碘液后,正常吸碘呈红褐色或黑色柱状上皮、未成熟鳞状上皮不着色，或部分着色宫颈息肉化生上皮成熟度不一，则可见不吸碘、部分和完全吸碘绝经后妇女因上皮萎缩，宫颈可能完全不着色,宫颈上皮内瘤变的阴道镜评价,个主要特点：醋白上皮的颜色和透明度，醋白区的边界和表面轮廓，血管特征和用碘后的颜色变化转
12、化区中局灶范围内有异常特征低度C IN，未成熟鳞状化生和炎性病变之间的鉴别需要相当娴熟的技术在可疑处应直接活检转化区内边界清楚、致密不透明的醋白区接近鳞柱交界是诊断CIN的标志,病理组织学检查,根据病变程度，分为慢性炎症、宫颈上皮内瘤变1级（CIN）、宫颈上皮内瘤变2级（CIN）、宫颈上皮内瘤变3级（CIN）、癌。,低度CIN,低度CIN常见薄的、平滑的醋白区，境界清楚，但不规则，羽毛状或指状或有角的边界,高度CIN,高度CIN为厚的、致密的、暗的、不透明的或灰白醋白区，伴境界清楚、边界规则、有时可隆起和卷曲。病变可能更广泛和复杂的延伸至宫颈管与高度CIN病变有关的醋白区的表面轮廓倾向于很少平
13、滑，或不规则和结节状醋白病变内可见一个多个边界或醋白病变伴有不同颜色强度，则与高度病变有关,宫颈锥形切除术,主要用于进一步明确诊断，细胞学多次阳性，而活检未能证实者，久治不愈的慢性宫颈炎患者。CIN患者 HPV感染者,三联早期诊断法,联：肉眼观察加TCT检查联：单纯HPV 阳性，无 CIN，6个月后复查宫颈细胞学，12个月后复查HPV。细胞学正常者6个月后再复查细胞学；细胞学提示ASCUS或鳞状上皮内病变者及复查HPV阳性者均应进行阴道镜检查；不管宫颈局部如何，均在碘试验下行宫颈活检术及颈管搔刮术，复查HPV阴性者可在12年后复查宫颈细胞学和HPV 联：病检确诊宫颈非典型增生、级者，常规行宫颈
14、锥形切除术，对切除圆锥进行病理检查。,早治方法,积极治疗宫颈慢性疾患，是实现一级预防阻断宫颈癌发生的主要对象，应予积极治疗。常用冷冻、激光等方法。,子宫颈上皮内瘤变的治疗，是阻断宫颈癌发生实现二级预防的主要对象。高危型HPV感染不伴宫颈病变的，6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。,CINI的处理原则,可观察随诊，方法与单纯HPV阳性者相同如果患者要求治疗，可选用LEEP或物理治疗，前提是颈管刮术(ECC)阴性。6个月后复查细胞学，如无异常1年以后复查细胞学和HPV。如细胞学结果ASCUS或高危型HPV阳性，都需要阴道镜检查。,CINII的处理,CINII的治疗选择较多，可根据病变范
15、围的大小、患者的意愿以及医院的医疗条件选择具体治疗方法包括环形电切切术(LEEP)和冷刀锥切(CKC)。选择激光消融治疗的条件是阴道镜检查满意且ECC阴性。,CINIII的处理,CIN III的治疗方法有LEEP、CKC等。如果选择子宫切除术，建议先行锥切术(CKC或LEEP)，以除外浸润癌 CINIII应行宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，,地图样的卫星病变远离SCJ，提示低度病变,环行分叶状的致密、不透明的醋白区，有粗大镶嵌，提示CIN3病变密度很厚，变化多样的醋白区，有隆起的卷起的边缘，堵住宫颈外口，提示CIN3病变,湿疣,用醋酸前，表面有模糊的粉红色或白色血管生长伴多发、细
16、小、指尖突起镜下见血管乳头分叶样或茎叶装表面，每个组成部分含中央毛细血管表面有螺纹的、脑回结构的堆积状表现，称脑回样醋酸后白色变化持续较久,宫颈浸润性鳞腺癌,大的、致密的不透明醋白区，表面轮廓不规则，有粗大的点状血管，累及宫颈个象限有隆起不规则的镶嵌图像用Lugol碘后，病变不吸碘，但仍呈芥末黄,随 访,每3-6个月的细胞学或细胞学加阴道镜，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学或细胞学加阴道镜随访。,子宫颈癌,是实现三级预防的主要对象对其他妇科病：应有计划地安排治疗，查治紧密结合。,阴道镜检组织活检颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,重度非典型增生,原位癌,锥切或全子宫切除,LEEP,物理治疗（冷冻、电凝、激光）,定期复查,诊断结果,处理,
