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1、宫颈癌的综合治疗,都昌县人民医院肿瘤科 彭瀚辉,值得关注的肿瘤-宫颈癌,我国宫颈癌死亡率排在总癌症死亡率的第四位，占女性癌症的第二位。作为最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新增宫颈癌发病数超过13万，占全球新发病例的1/4，占女性生殖系统恶性肿瘤发病总数的73%93。,宫颈癌的病因,1.病毒感染高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。2.性行为及分娩次数多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。3.其他生物学因素沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为
2、因素吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。,宫颈癌的病理类型,常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。（1）鳞癌 80%以上，按照组织学分化分为级。级为高分化鳞癌，级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。（2）腺癌 占宫颈癌15%20%。主要组织学类型有2种。黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈
3、点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。（3）腺鳞癌 占宫颈癌的3%5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。,宫颈癌的临床表现,（1）阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。（2）阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓
4、性恶臭白带。（3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状,宫颈癌的转移途径,主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。（2）淋巴转移：分一级组和二级组。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂
5、外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。,宫颈癌的临床分期,宫颈癌的临床分期,宫颈癌的临床分期特点,根据临床检查作为分期依据。删除了2000版分期的0分期，因为原位癌同浸润癌生物学行为及预后差异明显。认识到肿瘤大小对于预后的意义，将 B 期肿瘤直径大小分成两个亚期： B1 期 （ 肿瘤直径 4cm） 和B2 期（ 肿瘤直径 4 cm） 只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改。分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。（实际上盆腔或/和腹主动脉旁淋巴结转移明显影响疾病预后）术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。
6、分期应由两位有经验医师同时检查后作出，必要时在麻醉下作盆腔检查。主要关注疾病局部浸润范围，以决定手术的可行性和根治性。,宫颈癌的生存期,主要与病理类型、临床分期、淋巴结转移和组织学分级有关。同一期别、同样治疗方法、不同组织类型的宫颈癌病人，生存期有明显差别。在宫颈癌病人中，有80%是鳞癌，预后较好；剩下的腺癌，预后差。就5年生存率来说，期鳞癌，可以达到80%90%，可以说基本可以治愈；期可达40%50%；期为30%，期为20%；而腺癌的5年生存率一般只有20%30%。淋巴结转移与患者的生存率明显相关。发生淋巴结转移的患者，生存率显著降低。宫颈癌的治疗效果与肿瘤大小有关。随着癌灶直径的增长，患者
7、5年生存率明显下降。此外，肿瘤的大小还和淋巴结转移、盆腔复发明显相关。,宫颈癌的诊断方法（包括定性诊断和定位诊断）,定性诊断：宫颈刮片细胞学检查阴道镜检查+宫颈和宫颈管活组织检查+宫颈碘试验术后病理定位诊断：通过体格检查、影像学检查、病理活检等，明确原发肿瘤及其直接侵犯范围，区域淋巴结及腹主动脉旁淋巴结、纵隔淋巴结、左锁上淋巴结等远处淋巴结转移，肺、肝、骨等远处转移情况。,宫颈癌治疗的原则,治疗总原则：各期宫颈癌均可选择放射治疗作为根治性治疗手段。局部晚期宫颈癌首选同期放化疗，局部早期宫颈癌也可首选同期放化疗，疗效与根治性手术为主的综合治疗相当。晚期转移宫颈癌以化疗为主，辅以个体化治疗（姑息性
8、放疗、生物治疗、对症支持治疗等）。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。NCCN宫颈癌指南指出，手术仅适用于部分局部早期宫颈癌，即a、b1、a1，不推荐首选用于b2、a2宫颈癌的治疗。同时指出，对于术后可能需行放疗的病例，不主张根治性手术，因为根治性手术+术后放疗的疗效与根治性同期放化疗的疗效相当，但合并症明显高于根治性放化疗。,考虑宫颈癌治疗的重要因素,临床分期年龄 全身状况 合并症生育要求,各期宫颈癌的初始治疗方法,1. A1 期无淋巴脉管间隙浸润： 先行锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切
9、除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度。或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。,2. A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期：保留生育功能者可选择：锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛宫颈切除术。广泛宫颈切除术+盆腔淋巴
10、结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。不保留生育功能者可选择：改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为7080 Gy）。广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。,3. B1 和A1 期： 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤2cm者
11、，并可选择经阴道广泛宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。 不保留生育功能者可选择：根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。,4. B2 和A2 期： 可选择：盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量7580 Gy，放
12、疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。,5. B、A、B、A 及部分B2 和A2 期： 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，
13、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。,5. B、A、B、A 及部分B2 和A2 期：手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴
14、结所处的位置做进一步处理：盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。,6. 术后辅助治疗 手术治疗的病例，术后的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。 没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，根据有无以下“中危因素”确定术后是否增加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。“中危因素”是指：原发肿瘤体积较
15、大（4cm）、有深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润。一般认为同时具备两个“中危因素”者是增加术后放疗的指征。 淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。 最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结
16、检测有助于减少盆腔淋巴切除术。,妊娠合并宫颈癌的治疗,宫颈癌合并妊娠延迟治疗直至胎儿成熟还是立即接受治疗是患者和医生必须做出困难的选择。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道广泛宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。这些早期宫颈癌患者倾向于接受根治性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗。延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对那些选择放疗的患者，传统的放疗+/-化疗可能需要改进。,复发宫颈癌的治疗,局部复发的病例，如果以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗，加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切
17、除。同期化疗可使用顺铂单药或顺铂加5-FU。放疗后中心性复发可考虑盆腔廓清术，加或不加术中放疗（IORT）（3级证据）。某些经过精心挑选的中心性复发病例，如复发病灶2cm，也可以考虑行根治性子宫切除术或阴道近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级证据）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或化疗或支持治疗或参加临床试验。远处转移适合局部治疗者，可选择：手术切除放疗或局部消融放疗或放疗同步化疗；全身化疗。不适合局部治疗者建议参与临床试验或化疗或最好的支持治疗。,宫颈癌的随访,建议治疗后第1-2年每3-6月随访一次，第3-5年每6-12月一次，5年后每年随访一次。高危
18、患者随访间隔较短（如第1-2年每3月一次），低危患者可以较长（如6个月一次）。随诊内容：症状、体检、肿瘤标记物检测、影像学检查、宫颈或阴道细胞学检查等。每36月检测肿瘤标记物，每年检测一次HC2高危HPV检测。宫颈或阴道细胞学检查在治疗后头2年每3-6个月1次，第3-5年每6个月1次，5年后每年随诊1次。保留生育功能者至少每年进行一次宫颈阴道细胞学检查。需进行仔细临床评估，建议教育病人认识提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等。鼓励患者停止吸烟或减少吸烟。,宫颈癌手术原则,微浸润癌即A1 期无淋巴脉管间隙浸润卵巢转移率小于1%，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性
19、），不保留生育者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），标本不应该被割裂，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变定位相适应。例如，宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应症有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。IA1期有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。,宫颈癌手术原则,根治性
20、子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是 IA2、IB、IIA期不保留生育功能患者首选的治疗方法。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段1-2厘米组织（注：原文如此，可能有误，阴道切除长度至少是阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉淋巴结。根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。 经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的IA2期或IB1期病灶直径2cm需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型根治性子宫切除术，但保
21、留子宫体。目前报道有超过300例治疗后怀孕，孕中期胎儿丢失率约为10，72的病人妊娠至37周或更长。经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除跟多的宫旁组织。适用于病灶直径2-4cm的IB1期患者。手术方法类似C1型根治性子宫切除术。,宫颈癌手术原则,IIB期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术。在美国，大多数晚期疾病采用放化疗。在一些国家，部分IIB期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。根据肿瘤的位置采用
22、前、后或全盆腔脏器切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。该手术难度大，应该由高水平的有经验的专家来施行。初始盆腔脏器切除术（即非盆腔放疗后复发）很少用，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。,关于前哨淋巴结显影技术,在经选择的期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤2cm时检测率和显影效果最好。技术操作比较简单，可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体锝-99（Tc 99）。通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射锝-99者使
23、用探测器探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧中部、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）切除任何可疑淋巴结（不论有没有显影）没有可疑淋巴结也没有显影淋巴结时，切除髂内和髂外等高危淋巴结肿瘤和宫旁组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。,宫颈癌的放疗原则,禁忌症：骨髓抑制：外周血白细胞总数3.0109/l，血小板70109/l 急性或亚急性盆腔炎症未控； 肿瘤广泛播散、恶液质或尿毒症； 急性肝炎、精神病发作期、严重
24、心脑血管疾病未控。适应证：局部早期宫颈癌及局部晚期宫颈癌均可选择根治性同期放化疗。,宫颈癌的放疗原则,剂量： a1、a 2期：近距离放疗盆腔外照射，处方总量7580Gy b1、a1：盆腔外照射+近距离放疗，处方总量8085Gy。 局部晚期宫颈癌：盆腔或加腹主动脉旁区外照射+近距离放疗，处方总量8590Gy。外照射+后装：NCCN建议：CT-sim下的三维适形或调强放疗为标准的放疗方法。全盆腔4550Gy，每次剂量1.82.0Gy，后续以高剂量率后装放疗，处方剂量6Gy，共5次，其等效生物剂量为8Gy5次，共40Gy，外照射+后装的总剂量为8590Gy。美国近距离放疗协会（American br
25、achytherapy, ABS）宫颈癌指南指出，体外照射全盆腔4550Gy，一般在外照射结束后再后装，可选择5.5Gy5次，6 Gy5次，7 Gy4次，后装每周2次，以缩短总疗程时间,同时指出，外照射加上后装总的治疗时间不超过8周，最好在7周内完成，否则因放疗过程中肿瘤细胞加速再增殖等导致局控率明显下降。,宫颈癌的放疗原则,外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy，EBRT) 以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。如果患者未接受手术， PET有助于判断淋巴结有无转移。 如果有肉眼
26、可见病灶，EBRT体积需要覆盖整个病灶。此外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。,宫颈癌的放疗原则,治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂
27、量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.82.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为1015Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-Fu）。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划
28、具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。,近距离放疗（后装放疗）,以放疗为初始治疗的患者，近距离放疗是治疗方案的重要组成部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。在完成初始放疗后，可根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件，包括卵圆体、环状体和阴道圆筒，这些阴道部件都与宫腔内管相连。近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适
29、的位置。部分极早期患者（如A2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。子宫已切除的患者但阴道粘膜切缘阳性可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。,近距离放疗（后装放疗）,近距离放疗（后装放疗）,初治病例的根治性放疗,如果患者未接受其他治疗（如未接受手术），根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（4050Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点3040Gy（通过LD
30、R等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBRT追加放疗，额外给予1015Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常脏器接受的剂量，避免过量照射。,子宫切除术后的辅助放疗,子宫切除术后，病理学检查发现危险因素（原发肿瘤体积较大（4cm）、有深层间质浸润和淋巴脉管间隙浸润、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润）时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端上34cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋
31、巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为4550Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量1015Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。,宫颈癌的化疗原则,宫颈癌的全身化疗适用于同步放疗、转移病例及复发病例。分为放化综合治疗、新辅助化疗、姑息性化疗等。 1. 一线联合化疗 顺铂/紫杉醇和顺铂/托泊替康等以顺铂为主的联合化疗方案已经在临床试验中被广泛研究。一个III期随机对照试验的初期数据表明：与顺铂联合紫杉醇相比，卡铂联合紫杉醇对转移
32、或复发的宫颈癌患者的效果相当。因卡铂方案易于实施且耐受性好，许多肿瘤内科医生使用这个方案。FDA已批准顺铂/托泊替康用于治疗晚期宫颈癌。但是顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇方案毒性更低，用药也更方便，已成为最广泛应用于转移或复发宫颈癌的化疗方案。对于不能使用紫杉类药物的患者，顺铂/拓扑替康和顺铂/吉西他滨是可供选择的方案。无铂化疗方案也正在研究中，无法耐受铂类为基础方案化疗的患者可以考虑。2. 单药 顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。其他已被证实有效或能延长PFS可用于二线治疗的药物包括：贝伐珠单抗、多西他赛、5-FU、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、托泊替康、培美曲塞（三级证据）和长春瑞滨（三级证据）。,宫颈癌的化疗原则,放化综合治疗主要为根治性同期放化疗、术后同期放化疗，化疗采用以铂类为基础的化疗。建议：顺铂周疗，3040 mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。DDP：50-70mg/m2+ 5FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1和29天。证据表明宫颈癌根治性放疗前行新辅助化疗未能提高长期局控率和生存率。因此NCCN指南未推荐新辅助化疗用于宫颈癌的治疗。,谢谢观赏 请多指教,
