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1、一.定义,儿童时期不明原因的关节肿胀并持续6周以上的关节炎 16岁儿童 1个关节炎 6周 除外其它原因（如感染、外伤等）,二.发展史与流行病学,1864年 Cornil：首次报告了1例JRA（12岁）1890年Diament fenges：38例JRA。特征：急，大关节受累，伴有生长障碍，预后较好。1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等 1924年：命名Stills，急性起病，全身型,1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症 特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主 病因：轻型细菌感染+变态反应炎症 1973年：变应性亚败血症
2、正式命名为Stills病1987年：美国风湿病学会ACR提出幼年类风湿性关节炎的分类标准1989年重新修订2019年：国际风湿病联盟儿科委员会统称为幼年性特发性关节炎（JIA）,发病率：美国 1213.9/10万人英国 10/10万芬兰 9.2/10万瑞典 12/10万人中国 无详细流行病学资料重庆医大儿童医院：占住院病例1015/10万,三.病因和发病机制,感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类细小病毒19;JIA患儿血清、关节滑膜中均找到病毒DNA、抗体，补体下降-参与、加重多关节型JIA的病情，成为难治性JIA-支原体诱发、加重病情，非直
3、接的发病原因 免疫因素遗传因素,三.病因和发病机制,感染因素免疫因素 外来抗原（感染性微生物）抗原 内源抗原（变性IgG、胶原蛋白）体液：少关节ANA（+）全身 多关节型RF（+）异常免疫反应 细胞：T细胞 局部 细胞及细胞因子（Th1）遗传因素,三.病因和发病机制,感染因素免疫因素遗传因素：未完全明确 易感人群：HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型 HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全 身型,四.病理,一、关节炎 关节以慢性非化脓性滑膜炎为特征：滑膜充血水肿、淋巴和浆细胞侵润，关节腔内液体增多，形成关节积液。以后滑膜增厚呈绒毛状向关节腔突起，形成血管翳。软骨被吸收，软骨
4、下骨质被侵蚀，随之关节腔狭窄，关节面相互粘连，引起关节强直、畸形或脱位。,病理,二.血管炎:1.类风湿血管炎主要累及肢体周围神经及内脏,表现为血管内皮增生管壁增厚管腔狭窄,最后管腔闭塞。2.类风湿结节多出现于关节伸侧的皮下。,五.临床表现,全身型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）少关节炎型（持续型、扩展型）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎,（一）全身型,定义：发热大于2周，伴关节炎或更多症状。2/3起病5岁，全身症状为主，关节症状在后数周、月至年。占20%（7%43%）不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年，关节肿胀出现后转为低热。可伴寒颤，无中毒症状
5、。皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性。肝、脾、淋巴结肿大。浆膜炎：心包炎、胸膜炎。生长发育迟缓。,应排除下列情况：银屑病患者8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎家族一级亲属有HLA-B27相关疾病两次类风湿因子阳性，间隔3个月,转归：差异大。平均病程56年，50%持续多年至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎。不良预后因素：7岁，女性，病程长，心脏累及，血小板增高、IgA增加，放射学进展快。死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、激素副作用。,（二）多关节型-RF阴性,定义：发热，最初6个月5个关节受累，RF阴性。任何年龄均可发病。先累及大关节，肿痛而不红，对称性、晨起僵硬。然
6、后累及小关节，呈梭形肿胀。也可累及其他关节：颞颌关节、颈椎。晚期出现关节强直、变形，肌肉萎缩。,应排除下列情况：银屑病患者8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎家族一级亲属有HLA-B27相关疾病两次类风湿因子阳性，间隔3个月全身型JIA,（三）多关节型-RF阳性,定义：发热，最初6个月5个关节受累，RF阳性。女孩多见。关节症状较RF阴性重，后期可侵犯髋关节。晚期出现关节强直、变形，肌肉萎缩。,应排除下列情况：银屑病患者8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎家族一级亲属有HLA-B27相关疾病全身型JIA,（四）少关节型,定义：发病最初6个月受累关节4个。持续型少关节型JIA：整个疾病过程中关
7、节受累小于4个；扩展型少关节型JIA：发病后6个月发展成关节受累5个幼年女孩多见。病情轻，膝、踝、肘大关节多见，小关节不对称性；反复发作，很少致残；2030%有慢性虹膜睫状体炎，可失明。全身症状轻微。,应排除下列情况：银屑病患者8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎家族一级亲属有HLA-B27相关疾病两次类风湿因子阳性，间隔3个月全身型JIA,（五）与附着点炎症相关的关节炎,定义：关节炎合并附着点炎症，伴一下情况至少2项：骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；HLA-B27阳性8岁以上男性患儿家族中一级亲属有HLA-B27相关疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前
8、色素膜炎或骶髂关节炎）,临床表现,男孩多见，8岁以上起病；四肢大关节受累多见；骶髂关节炎多于起病后数月至数年出现，表现为腰部疼痛，可放射到臀部和大腿，局部压痛，随病情发展，胸腰椎，使整个脊柱呈强直状。反复发作急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛；HLA-B27阳性占90%，有家族史。,应排除下列情况：银屑病患者两次类风湿因子阳性，间隔3个月全身型JIA,（六）银屑病性关节炎,定义：1个或多个关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：指趾炎；指甲凹陷或脱离；家族一级亲属有银屑病。儿童罕见，关节炎可发生于银屑病之前或数月、数年后，常不对称性。发生骶髂关节炎者，HLA-B27阳性。,应排除下列疾病：8岁以上
9、HLA-B27阳性男性患者；家族一级亲属有HLA-B27相关疾病；两次类风湿因子阳性，两次间隔3个月；全身型JIA,（七）未定类的JIA,不符合上述任何一项或符合上述两项的关节炎,（八）关节外表现,类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受累，白细胞、血沉、Hb、RF（+）、铁蛋白 1、心脏：心肌炎、心包炎、心肌病。2、类风湿血管炎轻度：类风湿性紫癜重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC下肢溃疡，雷诺现象,3、肺和呼吸道损害慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发 热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾），大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气 管扩张、肺气肿、肺硬化死亡类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，
10、渗出性或干 性无明显症状，抗生素治疗无效，激素有效,4、肾损害：局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制 剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活 动度一致，转归：典型肾病，肾功能不全 肾淀粉样变用激素治疗可致恶化,5、血液系统贫血：血清铁蛋白正常或，血清铁，溶血DIC。6、其它植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳，汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿内分泌系统紊乱：发育迟缓，身材矮小，眠差，情绪不稳、性格内向眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、结膜炎等,六.实验室检查,血沉，C-反应蛋白，与疾病的严重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）3040%Hb，血清铁蛋
11、白关节腔液：多核白细胞，补体，糖正常X线：早期软组织肿胀，骨质疏松，晚期关节面破坏。MRI：诊断滑膜病变敏感。,七.诊断,发病年龄16岁。1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀或积液，病程在6周以上。根据最初6个月的临床表现确定临床类型：多关节型、少关节型、全身型。除外其他疾病。,鉴别诊断,全身型应与败血症鉴别感染性关节炎风湿性关节炎继发性关节炎,八.治疗,无特效治疗目 的：控制病变活动，减轻和消除关节和肿胀预防感染和关节炎加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活劳动能力,（一）一般治疗,急性发作期：卧床休息，固定炎症关节，防止畸形平时适当活动，体育疗法和物理治疗，防治肌肉萎缩和关节挛缩。心理
12、治疗，增强战胜疾病的信心。,（二）药物治疗,1.非甾体抗炎药：阿斯匹林6090mg/kgNaproxen(萘普生)1520mg/kg/d BidIbuprofen（布洛芬）3545mg/kg/d qidIndomethacin（消炎痛）12 mg/kg/d Tid Diclofenac（扶他林）23 mg/kg/d qidPiroxicam（炎痛喜康）0.30.6mg/kg/d qd,2.缓解病情的药物：作用缓慢，需数周至数月才见效，且毒性较大。羟氯喹金制剂：硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金肌注。对JRA长期效好不良反应：皮疹、血、尿常规改变，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JRA，强脊有效。不良反应为胃
13、不适和血像改变。青霉胺：初小剂量使用，以后每隔1月增加一次剂量，3月起效，症状控制减量维持，可服多年。不良反应有肾损、皮疹、血像改变。,3、糖皮质激素 不作首选，过渡药，待症状减轻后减量和停用。常用方式：急性、重症病人早期，小剂量应用以控制 炎症，减轻肿痛，待NSARD发挥作用减 量和停药。肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、溶血、虹膜炎等可大剂量使用。银屑病性关节炎：不主张应用,4、免疫抑制剂指征：长期处于疾病活动期，关节破坏，有潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA。药物：环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑嘌呤 MTX：疗效肯定，每周1次，口服46周起效。不良反应为白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损,5、其它细胞因子：抗IL-2、抗TNF、-干扰素 丙种球蛋白：中药：雷公藤等滑膜切除术：规范联合治疗69个月，关 节症状仍很明显者外科矫正术：晚期病例,巨噬细胞活化综合征临床表现：JIA患者迅速出现肝功能衰竭、脑病、全血细胞减少、皮肤粘膜出血等症状，死亡率极高。机理：T细胞和巨噬细胞活化，细胞因子过度表达。,谢 谢！,谢谢！,
