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1、,静脉血栓栓塞症的影像学,Venous Thromboembolism,血管常见疾病概览,血管阻塞性疾病临床特点,Case 1,69/M主诉：突发气短20余日现病史：患者20余日前乘坐长途飞机后突发气短，活动耐量较前明显下降，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发热、水肿等，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。既往、个人：无殊,查体：BP 138/88mmHg，HR 72bpm，SpO2 94%RA，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左侧下肢轻度肿胀，左侧腹股沟下方股静脉压痛。血气未查，心电图未见明显异常D-Dimer 2.21mg/L FEULA、ACL(-)，
2、AT-III 117%，P-S 126%，P-C 121%，APC-R 3.0,复习一下纵膈窗,CTPA：双肺动脉多发栓塞；主肺动脉根部33mm(15-26mm),肺动脉高压，右心房、右心室扩大；诊断：肺栓塞 肺动脉高压可能性大,69/M 突发气短20余日,肺栓塞大气道梗阻张力性气胸AECOPD、重症哮喘急性左心衰急性心包填塞主动脉夹层破裂,通气不足V/Q比失调右向左分流弥散障碍吸入氧分压不足,呼吸困难鉴别诊断,高危人群,长期卧床患者肿瘤患者妊娠妇女某些血液病患者,充血性心衰患者外科术后患者肥胖者,看病人看啥？,一般情况，基础生命体征心脏：心率快、奔马律、P2亢进、右心衰竭体征等肺部：呼吸急促
3、、发绀、肺部啰音/哮鸣音、胸膜摩擦音等下肢：深静脉血栓体征,危险因素Who及后续筛查,诱发型VTE/非诱发型VTE高危：下肢骨折、3月内因HF/AF入院、髋关节/膝关节置换术、严重创伤、3月内心梗、既往VTE、脊髓损伤中危：膝关节镜、CTD、输血、中心静脉置管、化疗、心衰、呼衰、EPO、激素替代治疗、体外受精、感染、UC/CD、肿瘤、避孕药、卒中瘫痪、产后、浅静脉血栓、易栓倾向低危：卧床3天、DM、HTN、长时间坐位、年龄、腹腔镜、肥胖、妊娠、静脉曲张,DVT临床症状/体征,PE诊断可能性大,心率100次/分既往PE/DVT病史制动（卧床3d）或术后4周内咯血恶性肿瘤病史,影像学检查,胸片：肺
4、缺血征象、肺梗死征象下肢深静脉彩超CTPAV/QUCGDSA,解放前,金标准,扎不上18G、肾损,出不去、评估,金标准,胸部X线平片,肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失局部肺血流减少（Westermark征）肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的楔形实变影(Hamptons hump 驼峰征)指向肺门患侧膈肌抬高，胸腔积液,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨 隆,心界扩大,CTPA首选,敏感性90%，特异性95%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象：充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”（新鲜血栓
5、）肺动脉灌注减低，不均匀间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，右房右室增大、胸腔积液、心包积液,螺旋CT、电子束CT肺动脉造影,循环障碍,超声心动图,什么时候选择?不着急、造影剂过敏、肾功能不全、孕妇、老年人、介意辐射、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者。特点：功能性检查，敏感性高98%，特异性低。不能直接显示栓塞部位、形态。,V/Q 核素通气/灌注显像,V/Q核素通气/灌注显像,原理：肺灌注扫描用锝(Tc)-99m，通气扫描用氙(Xe)-133。判断：灌注扫描正常，可除外肺栓塞。灌注扫描异常，要作通气扫描，如正常是为不匹配，是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。,Tc-99m灌注扫
6、描,氙-133通气扫描,通气扫描，在同一部位充盈可,灌注扫描充盈缺损,Tc-99m灌注扫描,氙-133通气扫描,通气扫描，在同一部位显示缺损，但较灌注扫描位小。,灌注扫描充盈缺灶，为梗塞,Tc-99m灌注扫描，右侧位,典型的充缺，通气扫描正常,V/Q扫描,高度可能：1，有两处或更多处的灌注缺损，与通气扫描不匹配。（可能性90%）中度可能：1，有灌注缺损，虽然与通气匹配，但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者，或2，在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。低度可能：1，灌注缺损区小于25%肺段，或2，灌注缺损与通气扫描匹配。正常及低度可能为可除外PE。,肺动脉造影像,放大时可检出直径1-
7、2mm的栓塞。主要表现：1.肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。2.肺动脉分支闭锁，无特异性。金标准。阴性敏感性98-99%，阳性表现特异性100%。,下肢深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis）,（二）下腔静脉系,下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，收集下半身的静脉血。,右心房腹部静脉（部分）下腔静脉盆部静脉 髂内静脉 髂总静脉下肢静脉 髂外静脉,1.下肢静脉,下肢静脉瓣比上肢静脉多，浅静脉与深静脉之间的交通丰富。,起自足背静脉弓，经外踝后方,沿小腿后面上行，至腘窝下角处穿深筋膜，注入腘静脉。,大隐静脉是全身最长的静脉，起自足背静脉弓的内侧，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方
8、、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方34cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。大隐静脉接受股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉等5条属支.,（1）下肢浅静脉 小隐静脉 small saphenous vein,great saphenous vein,大隐静脉和小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血液引流入深静脉。当浅静脉回流受阻时，或穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血液返流入浅静脉，导致下肢浅静脉曲张。,（2）下肢深静脉 足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前静脉 anterior tibial veins 和胫后静脉 posteri
9、or tibial veins汇合成一条腘静脉 popliteal vein。腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉 femoral vein。股静脉伴股动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉 external iliac vein。,2.腹盆部静脉,包括髂外静脉、髂内静脉、下腔静脉和肝门静脉及其属支。,是股静脉的直接延续。至骶髂关节前方与髂内静脉汇合成髂总静脉。髂外静脉接受腹壁下静脉和旋髂深静脉。,（1）髂外静脉,external iliac vein,（2）髂内静脉,internal iliac vein,属支与同名动脉伴行，收纳膀胱V丛、直肠V丛、前列腺V丛或子宫V丛和阴道V丛.,DVT类型,周
10、围型 腘静脉或股浅静脉下段以下中央型 髂股静脉血栓形成，左侧多见混合型 全下肢深静脉内均有血栓形成,DVT临床表现,一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧轻者局部仅感沉重，站立时症状加重体检特征：1.患肢肿胀 2.小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉压痛 3.Homan 征（足背屈时牵拉腓肠肌疼痛）阳性 4.腓肠肌压痛阳性 5.浅静脉怒张（皮肤青紫或潮红，温度略升高）,静脉血栓部位及其临床表现,股青肿 发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛，压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称为股
11、青肿股白肿 静脉回流受阻，肢体肿胀，压迫股动脉造成肢体缺血，是最严重的一种类型。,Edema,painpigmentulcer,诊断辅助手段,深静脉彩色多普勒超声：无创，首选静脉造影：“金标准”CTV对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率较低下肢深静脉核素显像：敏感性59-81%，特异性65-77%D-Dimer：敏感性96.8%，特异性35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠,查体：BP 138/88mmHg，HR 72bpm，SpO2 94%RA，双肺呼吸音清，未
12、闻及干湿罗音，心律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，左侧下肢轻度肿胀，腹股沟下方股静脉压痛。D-Dimer 2.21mg/L FEULA、ACL(-)，AT-III 117%，P-S 126%，P-C 121%，APC-R 3.0,下肢深静脉彩超,1、急性期 完全阻塞时，静脉内无血流信号。2、亚急性期 血栓形成段腔内彩色充盈缺损，部分再通者显示静脉管腔周边或中央有血流信号，呈不连续的细束状，挤压远端肢体时，血流信号增强。3、慢性期 血栓进一步形成再通，显示血栓内呈“溪流样”的细束血流；远端静脉内自发性血流消失，近侧段血流速度较对侧明显降低。,CTV,Case 2,69/M主 诉：双下肢疼痛
13、6年，加重1月余。患者于6年前无明显诱因出现右下肢疼痛、麻木，次年左下肢相继出现疼痛，步行2km后双下肢出现剧烈疼痛，需休息5min缓解。近1月来，双下肢疼痛加重，只能步行50m，休息后缓解，未进一步治疗，遂来我院就诊。既往：高血压病史10年，控制不佳。3年前体检发现脑梗，未予处理。个人：吸烟30余年，20支/天，戒烟3年。,查体：双下肢皮温下降，无肿胀、肌肉萎缩、溃疡、坏疽。下肢动脉搏动情况如下：股动脉 腘动脉 足背动脉 胫后动脉左下肢（-）（-）（-）（-）右下肢（+）（-）（-）（-）四肢血压：右上肢：110/61mmHg，左上肢：118/66mmHg右下肢：109/55mmHg，左下肢
14、测不出TG 2.84mmol/L,HDL-C0.68mmol/l,ApoA1 0.94g/LD-Dimer 0.29mg/L FEU,1.股动脉 femoral artery,是髂外动脉的直接延续，在股三角内下行，穿收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。主要分支为股深动脉 deep femoral artery,其分支有：,此外，股动脉还发出：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉等。,旋股内侧动脉 medial femoral circumflex artery 旋股外侧动脉 lateral femoral circumflex artery穿动脉 perforating arteries,
15、双下肢动脉及其分支动脉多发硬化性改变，多发管腔狭窄、闭塞，其中左侧髂外动脉近中段及双侧股浅动脉闭塞，侧枝循环开放；右侧髂外动脉局部管腔内线状低密度影，假腔形成可能,诊断：双下肢动脉硬化闭塞症 高血压病（3级 极高危）脑梗塞,动脉硬化闭塞症概述,病理改变：病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞好发人群多为中老年人男性多于女性病人多合并有高血压、冠心病、高脂血症、脑血管病、糖尿病等吸烟与动脉硬化的发病密切相关,临床表现,主要症状轻微症状期：早期患肢易感冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲劳间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数
16、分钟后症状逐渐缓解静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或坏死,主要体征皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩患肢远端动脉搏动减弱或消失肢体缺血性溃疡或组织坏死,间歇性跛行的鉴别诊断,鉴别诊断如何判断？,1.神经源性跛行：如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、坐骨神经痛等特点是出现跛性的步行距离常变化不定，站立时也可出现症状，行走出现症状后常需坐位或蹲下使症状缓解。检查患肢动脉搏动正常,鉴别诊断如何判断？,2.血栓闭塞性脉管炎：多发于吸烟的青壮年男性，受累血管多位于膝关节以下的中小动脉40%以上病人有游走性浅静脉炎病史血管检查可见远端动脉闭塞而近端动脉多正常
17、,鉴别诊断如何判断？,3.多发性大动脉炎：多见于年轻女性病变主要侵犯主动脉及主动脉分支的起始部，常见的受累血管为颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等，也可累及胸、腹主动脉造成胸、腹主动脉狭窄而引起下肢缺血症状活动期多有炎性指标(ESR、CRP)异常,鉴别诊断如何判断？,4.急性下肢动脉栓塞：起病急骤患肢突发疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失(5P征)既往无患肢间歇性跛行病史病人多合并有房颤等心脏病,辅助检查,彩色多普勒超声检查CTAMRADSA：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准。,动脉粥样硬化的彩超表现,好发于动脉分叉处或弯曲区域以动脉内膜增厚为主彩色及脉冲多普勒显示狭窄或闭塞狭窄或闭
18、塞的动脉周围可见侧支血管,109,110,术前,术后,DSA,术前,术后,DSA,Case 3,40/M，主诉：左下肢疼痛2周，加重1周 患者2周前无明显诱因出现左下肢疼痛，VAS7-8分，伴下肢麻木、发凉、行走不稳，未予诊治。1周前左下肢疼痛明显加重，VAS10分，左足部剧烈肿痛，皮肤发白发冷，足趾不能屈曲；既往史：吸烟20余年，20支/d；饮酒7年，2两/d。,查体：生命体征平稳，心肺查体（-）。左下肢肿胀，左足皮肤发白，皮温明显下降，左胫前区及足趾区可见多处局部破溃，左足背屈及跖屈基本正常，足趾不能屈曲。双侧肱动脉及桡动脉对称有力，下肢动脉搏动情况如下：股动脉 腘动脉 胫后动脉 足背动脉
19、 左下肢（+）（+）（+）（+）右下肢（+）（-）（-）（-）四肢血压：左上肢147/107mmHg，右上肢141/103mmHg左下肢血压未测出，右下肢165/127mmHg,心房颤动,心脏彩超：EF 57.98%，左室心尖部不均质回声团双下肢CTA：左侧髂内动脉、股深动脉、股浅动脉下段、腘动脉、胫前动脉根部、胫后动脉根部及腓动脉根部多发栓塞,入院诊断：左下肢多发急性动脉栓塞心房颤动左室心尖部血栓形成,急性动脉栓塞Acute arterial embolism,病因：心源性血栓占8090好发部位：肢体动脉栓塞占7080，股动脉分叉处最常见临床表现5Ppain疼痛pulslessness无脉pallor苍白parasthesia麻木paralysis运动障碍,辅助检查,彩色多普勒超声检查多数脱落栓子呈中强回声具有完全或不完全闭塞的彩超表现栓塞动脉周围无明显侧支血管,辅助检查,CTAMRADSA：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准。,Thank you！,
