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1、LOGO,急性腹痛、胸痛、意识障碍,急性腹痛早识别早诊断的意义,?,患者,最,常见的主诉,?,医师,最,头痛的症状学,?,处理不当,最,易产生纠纷,?,起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊,断处理不当，常可造成恶果,。,?,尽快作出诊断，,防误诊、漏诊及误治,，,从而改善,预后,。,急性腹痛常规的诊断流程,?,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（,重视,病人的生命体征,BP,、,HR,）,?,选择作一些辅助检查,?,综合全面的材料分析,?,动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,何谓腹痛综合全面的分析,?,起病情况,?,有无先驱症状,?,内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛,?,外科急腹症则
2、先有腹痛，继之发热,?,腹痛部位,?,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位,?,有无,转移痛,放射痛,?,阑尾炎,-,转移性右下腹痛,?,网膜,回肠,-,中上腹,/,脐周,?,胆道病变,-,右肩背部放射,?,胰腺炎,-,左腰部放射,?,肾绞痛,会阴放射,何谓腹痛综合全面的分析,?,腹痛的性质,?,腹膜炎呈持续性锐痛,?,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,?,脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛,?,血管梗阻疼痛剧烈、持续,?,中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,?,腹痛的特点,?,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血,?,阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛,?,持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存,?,初
3、期呈进行性加重多为急性炎症,何谓腹痛综合全面的分析,?,诱发加剧或缓解疼痛的因素,?,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧,?,铅绞痛时患者喜按,?,胆绞痛时因脂肪餐诱发,?,急性胃扩张常有爆食史,?,暴力作用常是肝脾破裂,?,腹痛时的体位,?,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、,胆,系疾病。,?,活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。,?,前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,何谓腹痛综合全面的分析,?,伴随情况,?,恶心、呕吐,反射性,内脏神经受刺激所致,-,阑尾炎,溃疡穿孔,胃肠道通过障碍,呕吐,-,较晚较重,-,肠梗阻,?,腹痛后停止排便排气,机械肠梗阻,?,腹泻或
4、里急后重,-,肠炎或痢疾,?,腹痛伴血便,：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、,坏死性肠炎、缺血性疾病,(,栓塞或血栓形成,),?,小儿果酱样便,肠套叠,?,绞痛伴有尿频尿及尿痛,泌尿系感染或结石,何谓腹痛综合全面的分析,?,伴随情况,?,伴有胸闷,咳嗽,血痰或伴有心功能不全,胸膜炎,肺部,炎症,心绞痛,肺栓塞,?,伴寒战高热,急性化脓性胆道炎症,腹腔脏器脓肿、大,叶性肺炎等,?,伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,?,伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性,肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死,等,?,伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔,内转移，腹
5、膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。,脓性腹水：化脓性腹膜炎,何谓腹痛综合全面的分析,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛,病史，有无类似发作史；手术史、,月经生产史、外伤史及有害物接触,史等。,何谓腹痛综合全面的分析,?,做好诊断、鉴别诊断,?,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性紫癜、,糖尿病酮症酸中毒等,?,判断原发病在腹腔或腹外,腹外可有急性腹痛,肺炎、胸膜炎、心绞痛,?,原发病在腹腔内应区别是内科还是外科,?,内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现,腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏,固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,?,外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定,压痛
6、点及，腹膜刺激征，拒按,内科外科急性腹痛的不同特点,?,内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特,点,?,腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。,?,症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情,痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻,压痛或压痛，无反跳痛。,?,发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。,?,急,诊腹透无阳性发现。,内科外科急性腹痛的不同特点,?,外科疾病所致急性腹痛的特点,?,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期,内病情常迅速恶化。,?,表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲,静卧。,?,可有腹膜刺激征,(,腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明,显,),及肝浊音界缩小或消失。,?
7、,可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、,脉细速、血压下降等。,?,急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩,张、梯形液气平面等。,?,发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中,毒血象，进行性贫血等。,临床常见的急腹症的特点,?,阑尾炎：,无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹,痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。,体温升高、白细胞高、核左移，,需动态观察,。,尤其是老,年人，有糖尿病者、妊娠,。,?,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一,侧持续性腹痛，,呼吸时加剧,，限制呼吸减轻上腹部可能,有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛,?,急性胰腺炎,暴饮暴食后急
8、骤起病先上腹中部偏左，,后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压,痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移,性浊音可阳性（出血坏死）,临床常见的急腹症的特点,?,急性胆囊炎、胆石症,?,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹,扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，,右上腹明显压痛，肌痉挛，,Murphy,征阳性，或可触及胆,囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄,疸,?,单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解,?,胃、十二指肠穿孔,?,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中,上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌,痉挛明显呈板样强
9、直，肝浊音消失，转移性浊音,(+),，肠,鸣音消失,?,分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,临床常见的急腹症的特点,?,异位妊娠破裂,?,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，,发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显,著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛,伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,?,心绞痛、心肌梗死,?,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大,多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，,ECG,和,心肌酶可帮助诊断,临床常见的急腹症的特点,?,主动脉夹层,?,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急,性剧烈腹痛，伴有休克征象而
10、血压不降者,?,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,?,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，,外科多突然发生,?,糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，,外科,先腹痛后呕吐,?,化验检查,?,糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝,外科则,症状继续存在,临床常见的急腹症的特点,?,肠系膜动脉栓塞,?,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病,急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜,刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐,物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能,缓解。,?,肠系膜血栓形成,?,有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起,病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，
11、转移性,浊音,(,),可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，,呕出物暗黑便臭,临床常见的急腹症的特点,?,肾、输尿管结石,?,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一,侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部,自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、,尿急，一般不发热,?,缺血性肠病,?,老年人有动脉硬化病史，吃饭后,1,2,小时出现腹痛。,?,急性右心衰,?,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，,可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,?,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，,可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急性胸痛,主要内容,?,
12、病因,?,发病机制,?,临床表现,?,诊断及鉴别诊断,一、病因,常见的病因有以下几类,：,?,炎症性疾病,?,内脏缺血,?,肿瘤,?,机械压迫和刺激及损伤,?,自主神经功能失调,?,风湿免疫性疾病,?,其他,1.1,炎症性疾病,?,胸壁炎性感染,?,带状疱疹,?,皮下蜂窝织炎,?,流行性胸痛和胸壁软组织炎,?,肋软骨炎,?,肋间神经炎,?,肩关节周围炎症等,?,胸腔内脏感染,?,胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等,?,腹腔内脏感染,?,隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等,1.2,内脏缺血,?,冠心病,?,心绞痛,?,急性心肌梗死,?,肥厚性心肌病,?,肺梗死,?,肺栓塞,
13、?,脾栓塞,?,主动脉瓣狭窄及关闭不全,?,二尖瓣脱垂,1.3,肿瘤的压迫或浸润,?,原发性肺癌,?,纵隔肿瘤,?,骨髓瘤,?,白血病等,1.4,机械压迫和刺激及损伤,?,气胸,?,纵隔气肿,?,主动脉瘤侵蚀胸骨,?,夹层动脉瘤外膜膨胀,?,气管、食管内异物的刺激,?,胸部外伤等,1.5,自主神经功能失调,?,过度换气综合征,?,贲门痉挛,?,心脏神经官能症等,1.6,风湿免疫性疾病,?,痛风,?,皮肌炎,?,硬皮病,?,颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征,?,肩关节病变,?,胸肌痛等,1.7,其他,?,腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤,?,胃酸反流性食管炎,?,颈、胸椎骨质增生,?,
14、椎间盘变性后凸,?,肋间肌劳损等,?,炎症,?,外伤,?,肿瘤或理化因素,造成的损伤,?,组织内所产生的,各种化学物质或,组织张力,?,肋间神经感觉纤维,?,脊髓后根的传入纤维,?,支配心脏及主动脉的感,觉纤维、,?,支配气管、支气管及食,管的迷走神经感觉纤维,?,隔神经感觉纤维等,胸,痛,二、发病机制,刺,激,与即刻疼痛有关,K+,、,H+,、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和,5-,羟色胺,化学物质,放射性疼痛,?,内脏疾病除产生局部疼痛外，,由于某一内脏与体表某一部分,接受相同脊神经后根的传入神,经支配，则来自内脏的痛觉冲,动到达大脑皮质，除可产生局,部疼痛外，还可出现相应的体,表疼痛感觉
15、，称为放射性疼痛,?,如心绞痛放射至左肩及左前臂,内侧皮肤,?,胆绞痛放射到右肩背,三、临床表现,?,胸壁病变,?,心血管疾病,?,呼吸系统疾病,?,其他,3.1,胸壁病变,?,胸壁外伤和感染,:,局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。,?,带状疱疹,:,常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，,继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，,呈刀割样剧痛或灼痛。,?,肋间神经炎,:,胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，,以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,?,流行性胸痛,:,多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸,腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛
16、，随呼吸活动、咳嗽、,啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。,?,非化脓性肋软骨炎（,Tietze,病）,:,好发于第,1-4,肋软骨，局部增粗，,隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，,3-4,周后可逐渐消失。,3.2,心血管疾病,?,冠心病,?,心绞痛,?,阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界,限，病人常用手掌指示部位,?,向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指,?,常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发,?,用硝酸酯制剂及休息后消失,?,急性心肌梗死,?,剧痛、持久的胸骨后绞痛,?,可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭,?,血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变
17、,?,多无明显诱因，硝酸酯制剂无效,?,二尖瓣脱垂,?,胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病,人服普萘洛尔（心得安）可缓解；,?,体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；,?,可见于,10%,健康青年女性；,?,伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。,?,主动脉夹层动脉瘤,?,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随,呼吸及体位变化加重；,?,病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，,主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；,?,X,线检查主动脉增宽，,心脏血管彩超及增强,CT,可确诊,。,心血管疾病,心血管疾病,?,其他,?,肥厚性心肌病,?,常有心前区疼痛
18、，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；,?,多在劳累后发生；,?,心电图呈,ST-T,改变、左室肥厚、异常,Q,波；,?,超声心动图可确诊。,?,急性心包炎,?,可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；,?,多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；,?,体检可发现心包摩擦音。,?,法洛三联或四联症、主动脉缩窄等,均可发生胸痛，往往伴,有相应各类疾病征象,。,3.3,呼吸系统疾病,?,胸膜炎与胸膜痛,?,纤维素性胸膜炎,各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性,胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，,随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；,?,隔胸膜炎,可引起下胸部
19、疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，,并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；,?,渗出性胸膜炎,随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,?,自发性气胸,?,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，,?,其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。,?,但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难,及气胸的体征。,呼吸系统疾病,?,纵隔气肿,?,多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；,?,纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀,及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；,?,常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。,?,肺栓塞与肺梗死,?,突然发生呼吸
20、困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛,等症状；,?,胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累,及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；,?,重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。,呼吸系统疾病,?,肺炎,?,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；,?,疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；,?,伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,?,肺动脉高压,?,肺动脉壁有痛觉神经末梢；,?,当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；,?,常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；,?,右心导管造影可确诊。,?,腹部脏器疾病,?,溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，,可有典型的腹部体征；,?,亚急性感染
21、性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持,续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾,肿大压痛并伴有摩擦音；,?,肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典,型表现；,?,胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，,此症可消失，称为胆心综合征。心电图、,B,超等检查有利于鉴别,3.4,其他,其他,?,食管疾病,?,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔,疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。,?,胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴,有吞咽困难。,?,X,线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。,?,精神性胸痛,?,表现多
22、样、易变、短暂或持续；,?,常诉心尖部痛；,?,自感呼吸困难，叹气样呼吸。,循环,呼吸,消化,胸痛,骨骼肌肉,神经系统,明确病因,四、诊断及鉴别诊断,急,诊,鉴,别,要,素,体格检查,详问病史,辅助检查,相结合，快判断,4.1,详细询问病史,?,胸痛的部位,?,很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因,判断。,?,如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压,痛；,?,胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；,?,心绞痛常在胸骨后或心前区。,?,胸痛的性质,?,胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危,急情况。,?,如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；,?
23、,心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；,?,原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,详细询问病史,?,胸痛的时间及影响胸痛的因素,?,胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型,特点,?,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续,1-,5min,即缓解,?,心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛,?,心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,?,食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,详细询问病史,?,胸痛的伴随症状,许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值,?,如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽,?,食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难,
24、?,肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,?,既往病史,既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值,?,心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病,等病史,?,肺梗死常有心脏病或近期手术史等,?,急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,4.2,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检,?,生命体征,首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检,查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,?,一般状态,包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈,静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,?,胸部检查,对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触
25、诊,即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；,体格检查,?,肺部体检,包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强,弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有,重要意义；,?,心脏体检,包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心,脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；,?,腹部体检,有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部,疾病的鉴别,。,?,其它部位,另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,4.3,辅助检查,?,X,线胸片,?,心电图,?,实验室检查,?,超声检查,?,其他,辅助检查,?,X,线胸片,凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺
26、、,纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部,CT,平扫或,MRI,检查。,?,心电图,凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电,图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。,?,实验室检查,可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞,比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌,钙蛋白等。,辅助检查,?,超声检查,可行胸部肿块及胸水的,B,超检查，怀疑心包积,液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数,字减影或,MRI,检查。,?,其他,纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤,和食管胃疾病的诊断。,意识障碍,?,意识,?,是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过,语
27、言、躯体运动和行为等表达出来；或是,CNS,对内外环,境的刺激所做出的应答反应的能力。,?,包括,:,意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、,定向、情感、言语、行为反应等；觉醒状态：即意识,水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。,?,意识障碍,?,是指上述能力的减退或消失。,意识障碍的解剖与生理基础,意识障碍的分类,1.,意识内容障碍（大脑皮质损害）,?,意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：,意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障,碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。,?,谵妄状态（精神错乱）：,注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多,激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。,意识
28、障碍的分类,2.,觉醒障碍,(,上行网状激动系统受损,/,抑制,),?,嗜睡,?,昏睡,?,昏迷,-,轻度,-,中度,-,重度,?,脑死亡,（过度昏迷，不可逆性昏迷）,国内诊断标准（草案）：,深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；,脑干反射全部或大部分消失；阿托品试验阴性；,EEG,呈等电位；其它：,TCD,示颅内血流停滞,意识障碍的分类,3.,特殊类型的意识障碍,(,醒状昏迷、睁眼昏,迷,),去皮质状态：,能睁眼或出现无目的眼球游动；,对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的,肢体活动；,脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反,射；,睡眠觉醒周期混乱；,缺乏情感反应；,肢体屈曲或下肢伸
29、直。,意识障碍的分类,3.,特殊类型的意识障碍,(,醒状昏迷、睁眼昏,迷,),无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、,前额叶边缘系统损害）：,睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；,没有或几乎没有自发的言语或活动能力；,随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；,四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；,肢体无痉孪或强直发生；,睡眠觉醒周期保存；,EEG,呈广泛慢波。,意识障碍的分类,3.,特殊类型的意识障碍,(,醒状昏迷、睁眼昏迷,),?,植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；,保存自主呼吸和血压；,存在睡眠觉醒周期；,不能理解或表达语言
30、；,能自动睁眼或在刺激下睁眼；,可有无目的性眼球跟随活动；,丘脑下部及脑干功能基本保存。,?,持续性植物状态：,1m,意识障碍的诊断,（一）临床资料的收集,1.,病史询问,2.,体格检查,（,1,）一般检查,（,2,）,NS,检查,3.,实验室检查,意识障碍的诊断,1.,病史询问,发生形式：急缓、持续时间长短、演变,昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常,过去病史：外伤、内脏疾病、中耳,/,颜面感染、,肿瘤、,EP,、疫水接触、流行区居住,意识障碍的诊断,2.,体格检查,（,1,）一般检查,意识障碍的诊断,皮肤、粘膜：,口唇、指甲发绀,-,缺氧,口唇樱桃红,-CO,中毒,脸色苍白,-,内脏
31、出血、尿毒症、低血糖,多处青紫、耳鼻流血,/,水,-,颅脑外伤,皮肤潮红,-,脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒,出血性斑疹,-,脑膜炎双球菌感染、普通球,菌性心内膜炎、斑疹伤寒,蔷薇疹,-,伤寒,粘液性水肿,-,垂体功能降低,汗多,-,低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗,皮肤过干,-,酮症酸中毒、尿毒症,意识障碍的诊断,呼气或呕吐物的气味：,烂苹果味,-,糖尿病,氨味,-,尿毒症,腐臭味,-,肝昏迷,苦杏仁味,-,氢氰酸（苦杏仁、,木薯、氰化物）中毒,意识障碍的诊断,体温,发热,-,感染、中暑、抗胆碱,药中毒、脑出血、,SAH,低温,-,低血糖、休克、酒精,或巴比妥类中毒、甲,状腺或垂体或肾上腺,皮质
32、功能减退,意识障碍的诊断,呼吸,慢,-,吗啡或巴比妥类中毒、高颅压,深快,-,肺炎、肺水肿、代谢性酸中,毒、中枢神经源性过度换气,*,脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式,:,?,潮式呼吸,-,双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝,?,中枢神经源性过度换气,-,间脑中脑,?,长吸式呼吸（叹气样）,-,桥脑中下部受累,?,群发（丛集）式呼吸,-,桥脑下部受损、延髓上部受损,?,潮式呼吸（变异性）,-,桥脑被盖部病变,?,共济失调性呼吸,-,延髓受损,?,点头状、抽泣样、下颌运动性,意识障碍的诊断,意识障碍的诊断,血压,高血压,-,高血压脑病、脑出血、,高颅压,低血压,-,休克、酒精或巴比妥
33、,类中毒、甲状腺或垂,体或肾上腺皮质功能,减退、心梗、主动脉,壁间动脉瘤、败血症,意识障碍的诊断,脉搏,慢,-,房室传导阻滞、阿斯综合征,吗啡类或酒精中毒、药物,（三环类、抗惊厥药）引起的,心源性休克、高颅压,快,-,休克、心衰、高热、甲亢危,象、颠茄类或冬眠灵中毒,意识障碍的诊断,（,2,）,NS,检查,通过唤名、简单命令、痛刺激,来估计患者的反应状态,意识障碍的诊断,眼部检查,?,眼睑：开眼、眨眼,-,消失提示上行网状激动,系统活动降低，脑干网状结构受抑制,.,?,眼球：浮动,-,脑干功能尚存；,双眼向一侧凝视,-,侧视中枢病损；,双眼向内下凝视,-,丘脑底部和中脑首,端病损；,双眼突发快
34、速下转，后缓慢复原,-,脑桥,被盖部急性损害；,分离性斜视,-,小脑或脑干病损；,眼球激动现象,-,双侧大脑急性病变。,意识障碍的诊断,眼部检查,?,眼脑反射,(,玩偶眼现象,),、眼前庭反射,正常人不出现。,如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但,动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。,脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反,射消失。,意识障碍的诊断,眼部检查,?,瞳孔：一侧散大，光反射消失,-,钩回疝,双侧散大，光反射消失,-,中脑病变，,中毒,(,抗胆碱能类、,Atropine,类、,拟交感类、三环类,),双侧散大，光反射存在,-,中毒,(,可待因、,氰化物、肉毒
35、杆菌、,CO),一侧缩小,-,Horners,sign,、钩回疝早期,双侧缩小针尖样,(1mm)-,桥脑被盖部出血，,神经梅毒，中毒,(,吗啡类、巴比妥类、,有机磷、冬眠灵、水合氯醛,),急诊工作方法,?,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从,高危到低危。,?,高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在,首位，先救命，后诊病,?,动态的严密观察病情变化,?,思路广、避免先入为主掌握全面资料，必,要时请相关科室会诊,?,作好沟通解释工作,急诊工作方法,?,诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦,氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜,磨檫音,?,忌用强镇静剂、镇痛剂,危重症指征,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困,难及生命指征异常，不论其为何种病因，,均属危及状态，需立即给氧、心电监护、,即开放静脉,?,态度决,定一切,LOGO,
