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1、恶性肿瘤与血栓形成,病例2,食管癌术后肺栓塞,研究表明，下肢深静脉血栓患者可能有潜在的肿瘤，血栓形成可能是恶性肿瘤的一个早期症状。这是因为许多肿瘤细胞可以分泌促凝活性物质，这类促凝物质可启动患者体内的凝血“瀑布”,概 念,恶性肿瘤的血栓性疾病是指因为动脉、静脉或微循环血栓形成所引起的一类疾病。包括：深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)动脉血栓栓塞(arterial thromboembolism，AT)
2、等,发病率,血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一；据统计，10-30 的恶性肿瘤患者在其病程中可并发血栓形成，高出普通人群中非恶性肿瘤患者的56倍；VTE是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因,尸检死于恶性肿瘤的患者，50%可发现静脉血栓栓塞(VTE),Contents,高凝状态,生理性凝血因子增多,凝血因子输入,血小板因素,纤溶活性下降,病理性凝血因子活性增强,血液中纤维蛋白单体增多,其它,抑制和清除已活化凝血因子的功能减退,高凝状态的机制机体,血小板聚集,高凝状态机制恶性肿瘤患者,肿瘤血管与正常血管区别,基底膜少、内皮细胞不完整内皮细胞更新速度快血管壁薄、血管通透性强缺乏神经和肌肉组织、不
3、能收缩和扩张,血栓形成,Diagram,血栓形成高危因素,血栓形成高危因素,脑部恶性肿瘤为24、前列腺癌为17、子宫颈癌为13、卵巢癌为l0.6、淋巴瘤为6.6、肺癌为4.4,不同类型的恶性肿发生血栓的风险不同,血栓形成高危因素,男性VTE多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、结直肠癌、肺癌和脑部恶性肿瘤；女性VTE多见于卵巢癌、子宫癌、胰腺癌、大肠癌和乳腺癌等,性别差异,血栓形成危害,栓塞,肿瘤复发、转移,血栓形成栓塞,血栓形成肿瘤复发.转移,天津医科大学总医院对33例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的临床特点及化疗前血常规、凝血功能等进行回顾性分析,Diagram,高粘综合征,治 疗-2007美国肿瘤
4、学会癌症患者静脉血栓防治指南,住院患者,没确诊VTE,非卧床化疗患者,手术患者,VTE,抗凝,1、住院患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?,指南推荐：癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE,指南,目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研究,不推荐常规应用抗凝药物预防VTE,目前缺乏发骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide或激素治疗的大规模的临床试验,接受沙力度胺或lenalidomide化疗药物或糖皮质激素的患者应给予抗凝治疗,2、非卧床的癌症患者化疗期间，是否需要应用抗凝药物预防VTE？,3、接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期
5、给予抗凝治疗预防VTE?,所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗,接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险,抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施,非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。,联合应用非药物方法与药物可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者,术后抗凝药物的应用至少持续710天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周,指南,4、已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复
6、发?,已发生VTE的癌症患者应使用LMWH 5-10天作为起始治疗,至于长期的抗凝治疗，LMWH应使用至少6个月。如果不能应用LMWH,可应用VitK拮抗剂长期治疗，使INR达23,6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据,腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期LMWH治疗仍反复发生VTE的患者,对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTE的患者。抗凝的禁忌证为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数50,000/ul）或有凝血疾病者,对于老年患者，仅在发生VTE后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整
7、剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险,指南,5 没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？,不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗,应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验,指南,治疗溶栓,(1)静脉栓塞的早期缓解与溶栓治疗的相关性并不明显；(2)溶栓治疗会增加出血风险；(3)对DVT患者行早期抗凝治疗可显著降低病死率和复发率；(4)对于溶栓治疗防止血栓综合征发生的作用，目前尚未肯定。,新近发生巨大静脉血栓或肺栓塞者，虽经抗凝治疗仍存在发生肢肢体坏疽和呼吸困难风险的患者，如果有溶栓治疗的适应证，即可以考虑溶栓治疗。,凝血功能监测,(1)普通肝素：当血小板计数50109 L时，以及抗凝血
8、酶活性80时，需暂停普通肝素的治疗；(2)LMWH：应测定抗活化因子X的水平；(3)华法林：维持INR为2030(中国人群宜为2025)；(4)溶栓治疗的监测：纤维蛋白原维持在1215 g/L，凝血酶时间维持在正常对照值的1525倍，纤维蛋白(原)降解产物维持在300400 gL。,抗凝治疗的相对禁忌证,(1)临床上有活动性出血，24 h内输注红细胞超过2个单位者；(2)慢性临床出血超过48 h者；(3)近期有中枢神经系统、颅内或脊髓出血者；(4)血小板数计数50109 L者；(5)伴有严重的血小板功能缺陷，例如尿毒症、药物性造血功能异常者；(6)近期有可能接受可导致严重出血的大型手术者；(7
9、)潜在的凝血功能障碍、凝血因子缺乏、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长；(8)接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者。,调脂，降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,限制总热量，水化,乐观,治疗高凝状态,缺水膀胱癌,膀胱癌的发生与尿液在膀胱内的贮存时间成正比。尿液中的致癌物质 可侵害膀胱纤维，并破坏细胞正常结构、造成恶性变,2-3小时排出尿液,每小时排出尿液,每天喝1杯水,每天喝6杯水,美国哈佛大学研究人员对近5万名4075岁的美国男性进行了10年的追踪研究发现,致癌物,致癌物,膀胱癌,膀胱癌,喝什么？喝开水，不要喝生水,卤代烃 氯仿,90,100,沸腾3min,卤代烃 氯仿,卤代烃 氯仿,自来水含有13种对人
10、具有潜在致癌、致畸和致突变的氯化物（为卤代烃和氯仿等),53ug/L,191ug/L,177ug/L,43、8ug/L,110ug/L,99ug/L,9、2ug/L,8、3ug/L,喝什么？,沸腾1-3 min,沸腾5min,沸腾10min,水中亚硝酸盐含量,自来水烧开35分钟，亚硝酸盐和氯化物等有害物的含量最低，最适合人们饮用,要喝新鲜开水，不要喝放置时间过长的水。新鲜开水不但无菌，还含有人体所需的十几种矿物质。但如果时间过长或者饮用自动热水器中隔夜重煮的水，不仅没有了各种矿物质，而且还有可能含有某些有害物质，如亚硝酸盐等,建议喝30摄氏度以下的温开水最好，这样不会过于刺激肠胃道的蠕动，不易
11、造成血管收缩,喝多少？,消耗,补充,尿1500,粪便300,呼吸道皮肤,食物700,内生水300,饮水1500,正常人每天至少需要喝1500毫升水，大约8杯左右,700,什么时候喝水？,4-8点,凌晨,4-8点,人的血液黏度变化规律,在入睡前，特别是老年人，应喝约200毫升水，可以降低血黏度，维持血流通畅，防止血栓形成,饮水的4个最佳时间,第一次：,第二次,第三次,第四次,早晨刚起床，此时正是血液缺水状态,上午8时至10时左右，可补充工作时间流汗失去的水分,下午3时左右，正是喝茶的时刻,睡前，睡觉时血液的浓度会增高，如睡前适量饮水会冲淡积压液，扩张血管，对身体有好处,什么时候喝水？,护 理,高
12、凝状态,宣教,低脂、低盐饮食,多饮水,护理-高凝状态,抗凝剂应用护理,症密切观察有无出血-牙龈及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便-头痛、呕吐、意识障碍等脑出血状,增强患者的自我预防意识，刷牙动作轻柔，防止跌伤,密切关注凝血功能,护理-抗凝剂应用护理,术后护理,应穿弹力袜，注意活动下肢,术后做好饮食指导,鼓励患者及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度，避免下肢静脉输液及静脉炎的发生,护理 术后护理,DVT护理,做好解释工作，使患者了解出现水肿的原因，治疗方法及可能出现的不良反应，消除顾虑，配合治疗,治疗期间患者严格卧床休息，双下肢抬高并制动，下肢勿用力按摩，严禁冷热敷,观察下肢皮肤、温度、色泽、足
13、背动脉搏动有无呼吸困难等动脉栓塞症状,避免腹内压增高因素，防止血栓脱落,护理-DVT护理,DVT皮肤护理,对皮肤水肿者可予低盐、高蛋白饮食,床位清洁干燥、平整，保护皮肤清洁，避免刺激皮肤而致破溃,水肿皮肤应避免穿刺,穿刺针眼处渗水时应保持干燥，局部消毒，更换敷料，防止感染,护理DVT皮肤护理,Thank You!,谢谢！,8.流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!17.世界级的竟争，一律以结果为导向，市场以结果论英雄。6.不管活到什么岁数，总有太多思索烦恼与迷惘。一个人如果失去这些，安于现状，才是真正意义上的青春的完结。7.环境永远不会十全十美，消极的人受环境控制，积极的人却控制环境。20.
14、若能一切随他去，便是世间自在人。16.人生旅程并不是一帆风顺的，逆境、失意会经常伴随着我们，但人性的光辉往往在不如意中才显示出来，希望是激励我们前进的巨大的无形的动力。5.承诺是走向成功的必由之路;用公众承诺的力量逼自己成功。28、环境不会改变，解决之道在于改变自己。7、世上最难求的是爱情，最难还的是人情，最难得的是友情，最难分的是亲情，最难找的是真情，最难受的是无情，最可爱的是你微笑的表情。4.最重要的就是不要去看远方模糊的，而要做手边清楚的事。8.生活!你为什么总是这样令人费解?令人难以想象?1.生命对某些人来说是美丽的，这些人的一生都为某个目标而奋斗。6、时间，是靠自己去挤的。在你这一秒
15、空闲的时候，时间又像脚底抹了油似的溜走了，只有去抓住它，它似乎才会停下脚步这时，你就可以做自己想做的事情。5.欲望以提升热忱，毅力以磨平高山。12.磨难有如一种锻炼，一方面消耗大量体能，一方面却又强身健骨。对待磨难有两种态度。一种是主动迎接，一种是被动承受。主动迎接磨难的人，在忍受磨难的痛苦时，内心多是坦然的，磨难使他好象刀剑愈见锋芒。被动承受磨难的人，在为磨难所煎熬时，内心多充满惶惑，磨难使他仿佛卵石愈见圆滑。（）7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。6.如果不想做点事情，就甭想到达这个世界上的任何地方。15.竞争颇似打网球，与球艺胜过你的对手比赛，可以提高你的水平。19.网络事业创造了富裕，又延续了平等。2.少年自有少年狂，藐昆仑，笑吕梁;磨剑数年，今将试锋芒。自命不凡不可取，妄自菲薄更不宜。7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。,
