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1、,慢性淋巴细胞性 甲状腺炎,甲状腺肿型桥本甲状腺炎（HT）桥本氏病,甲状腺萎缩型萎缩性甲状腺炎（AT）,大量淋巴细胞,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,慢性自身免疫性 甲状腺炎,概述,病 因,桥本氏甲状腺炎萎缩型甲状腺炎,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）,TSH受体刺激性抗体（TSAb）Graves病 TPOAb桥本氏甲状腺炎 TSBAb萎缩型甲状腺炎,有学者认为,（一）自身免疫功能紊乱,1.体液免疫功能紊乱,淋巴细胞,浆细胞,淋巴滤泡及生发中心形成,自身免疫性疾病伴发其他,（一）自身免疫功能紊乱,2.细胞免疫功能紊乱,慢性肾上腺皮质功能减
2、退症恶性贫血系统性红斑狼疮干燥综合征类风湿性关节炎,（二）遗传因素,桥本甲状腺炎HLA-B8萎缩性甲状腺炎HLA-DR3,10%患者有家族史,桥本氏甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎,Graves病,（三）环境因素,1.性激素,2.碘化物,3.上呼吸道感染,分娩后免疫功能,性激素泌乳素,妊娠期免疫功能,高碘区发生率,低碘区,TGAb 淋巴细胞浸润甲状腺过度增生肿瘤,高碘,可能因细菌、病毒的抗原与甲状腺细胞的抗原有交叉免疫反应所致,病 理,甲状腺轻中度弥漫性肿大，可出现 结节，质韧，被膜轻度增厚，与周围甲状腺组织无粘连。切面呈分叶状，色灰白或灰黄。,肉眼观,桥本氏甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎患者对称萎缩的甲状
3、腺，临床上表现为甲状腺功能减退症。,光镜下观,两大特点,间质内淋巴细胞浸润,滤泡上皮嗜酸性变,淋巴细胞浸润程度不一，常有有生发中心的淋巴滤泡形成,甲状腺滤泡上皮细胞变性和破坏，残留滤泡显著缩小，上皮细胞增大，胞浆嗜酸性变（红染）,许特莱细胞,低倍镜下的桥本氏甲状腺炎，右下方为具有生发中心的淋巴滤泡。,中倍镜下的桥本氏甲状腺炎，显示淋巴细胞浸润，滤泡细胞嗜酸性变（HE 200）,高倍镜下的桥本氏甲状腺炎，可以看到胞浆嗜酸性变的许特莱细胞和浸润的淋巴滤泡。（HE 400）,桥本氏甲状腺炎（HE 400）许特莱细胞和淋巴细胞 穿刺涂片,桥本氏甲状腺炎（HE 200）淋巴细胞聚集成小团，形成“淋巴滤泡
4、样”结构,发病率,甲状腺炎中最常见,甲状腺疾病中位于第二位,美国发病率1%2%,所有甲状腺手术疾病中占9%,多见于3050岁女性，女性是男性发病率的3倍，儿童亦不少见,临床特征,甲状腺的形态,双侧甲状腺弥漫性肿大 也可有单结节或多结节,峡部和椎体叶常同时增大,质地坚韧 很少与周围粘连,表面可光滑、结节样或细粒感,触诊,甲状腺的功能,T3、T4、TSH 正常,T3或 T3、T4均 TSH一过性甲亢桥本氏甲亢,T3、T4尚在正常范围，TSH 亚临床型甲减,T4或T4、T3均，TSH 临床型甲减,50%桥本氏甲状腺炎患者出现甲减100%萎缩性甲状腺炎患者出现甲减,检查,血中TGAb、TMAb滴度-对
5、诊断最有意义,甲状腺穿刺细胞学检查：甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡和生发中心的形成，甲状腺上皮细胞嗜酸性变，即许特莱细胞-确切的诊断,特殊类型,Graves病合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,血中共存TSAb TSBAb,TSAb占优势-甲亢,TSBAb占优势-甲低,TSAb、TSBAb势均力敌-甲功正常,同时有Graves病及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的特征性改变,病理学改变,部分患者伴有突眼，以浸润性突眼为主，可测到致突眼免疫球蛋白,酷似亚急性甲状腺炎的表现,部分患者起病急，甲状腺增大快并出现结节，且伴疼痛，血沉加速,经波尼松治疗后虽疼痛可以缓解、甲状腺可以缩小，但不能完全痊愈,甲状腺穿
6、刺细胞学检查为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的表现,有甲亢症状，但甲状腺功能检查无甲亢证据,假性甲亢,TGAb、TMAb阳性,症状常可自行消失，无需抗甲状腺药物治疗,慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴发甲状腺肿瘤,常为孤立结节，质硬，病变部位为腺瘤或腺癌,其邻近病变为慢性淋巴细胞性甲状腺炎TGAb、TMAb滴度高,发生率为17.7%22.5%,有学者提出应把慢性淋巴细胞性甲状腺炎视为癌前病变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 伴其它自身免疫性疾病,如伴发Addison病、1型糖尿病等自身免疫性疾病,-多发性内分泌腺自身免疫综合征,亦可伴发其它自身免疫病,如恶性贫血、重症肌无力、系统性红斑狼疮等,诊断,弥漫性甲状腺肿大，尤
7、其质地比较坚韧，伴有锥体叶的肿大,如血清TGAb、TMAb阳性,如仍可疑,不论甲功如何,考虑桥本氏甲状腺炎,即可确诊,作甲状腺细针穿刺细胞学检查明确诊断,甲状腺萎缩伴甲减如TGAb、TMAb滴度,诊断萎缩性甲状腺炎,用甲状腺激素治疗，并长期应用，具有预防或阻止本病发生恶变的作用。,治疗,甲状腺肿大不明显无明显症状甲功正常,暂不治疗随访观察,一般给予甲状腺片或者左旋甲状腺素,甲状腺明显肿大伴亚临床甲减或甲减,永久性应用甲状腺制剂,甲状腺片60-180mg/d 左旋甲状腺素100-150ug/d,甲状腺片，20mg/d或者左旋甲状腺素25-50ug/d逐渐增加剂量,以将TSH维持在1-2Mu/L为佳,传统观点,当今观点,从小剂量开始,单次或分次口服,一般维持剂量,28%甲状腺大小完全恢复正常，50%缩小至原来的1/2左右。10%20%规则治疗但甲状腺不见缩小,治疗,桥本氏甲亢或伴有Graves病,给与-受体阻滞剂或小剂量抗甲状腺药物,因易出现甲状腺功能减退症,不宜用放射性碘或手术治疗,甲状腺肿大迅速伴有疼痛和压迫症状,泼尼松10mg/次，tid，症状缓解后逐渐减量，一般用药1-2个月。病情稳定后停药,糖皮质激素,有压迫症状,甲状腺激素和泼尼松治疗后甲状腺仍不缩小,喉返神经受累引起声音嘶哑,与周围组织粘连,有颈部淋巴结肿大而怀疑甲状腺癌,手术治疗,术后甲状腺激素替代治疗,
