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1、CKD按GFR分类,CKD血糖状态评估的特殊要求,2010年欧洲糖尿病研究会(EASD)年会公布的ADVANCE 最新亚组数据分析显示:即使是其特殊的入组条件H bA1 c降低对肾脏仍有保护作用,说明降低H bA1 c 对各阶段糖尿病肾保护可能都有益处。,目前,临床降糖治疗强调个体化治疗,我们认为:对血糖控制的风险(r isk)与获益(bene fit)、成本(cost)与效益(effectiveness)和可行性(feasib ility)方面进行科学评估,寻找较为合理的平衡,这就是个体化。,CKD时血糖状态评估的特殊性,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识建议对T2DM合并肾功能
2、不全患者的HbA1c可适当放宽，应该个体化进行决定。控制在79%水平。老年冠心病患者尤应避免低血糖发生，以免诱发严重心血管事件。服用受体阻滞剂时，低血糖症状可能被掩盖，更应提高警惕。,CKD时血糖状态评估的特殊性,肾衰竭及肾性贫血对HbA1c检测值有影响：酸中毒影响及氨甲酰化反应使检测值偏高，肾性贫血时红细胞寿命缩短使检测值偏低。在晚期CKD患者，使用糖化血清白蛋白反映血糖控制水平可能更可靠，并应监测空腹及餐后血糖来了解血糖控制情况。,CKD应用降血糖药物的特殊要求,糖尿病的治疗药物,口服降糖药物：刺激胰岛细胞药物 磺脲类药 格列奈类药 DPP4抑制剂刺激胰岛细胞药物 双胍类药物 噻唑烷二酮类
3、药葡萄糖苷酶抑制剂,注射降糖药物：胰岛素胰高糖素样多肽-1受体激动剂肠促胰岛素（incretin）类似物胰岛淀粉肽（amylin）类似物,CKD患者胰岛素用量的调整,肾功能不全时体内胰岛素状态：因胰岛素的降解减少，故应减少用量；又因有胰岛素抵抗，又需增加用量。肾功能不全时胰岛素用量的调整：为避免低血糖发生，开始应减少剂量，效差再逐渐增加剂量，至获得良好降糖疗效,CKD患者口服降糖药物的调整（今年中国医师协会内分泌分会组织国内糖尿病专家及部分肾内科专家制定的2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则的中国专家共识），这一共识对指导CKD患者合理应用口服降糖药具有指导意义。,双胍类降糖药,为胰
4、岛素增敏剂，通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，现为DM2控制血糖的一线药物。二甲双胍：肾功能不全时此药易体内蓄积，而导致乳酸酸中毒。此乳酸酸中毒的发病率并不高（约为5/100 000），但是死亡率却很高（可达40%），故应重视。,双胍类降糖药,CKD12期可用，3a期可减量用？其后3b-5期禁用。GFR80-50ml/min半量使用，GFR50ml/min避免使用。,格列奈类降糖药,为胰岛素促泌剂，主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖，此类药起效快，作用时间短，诱发低血糖风险小。那格那奈的代谢产物：主要以代谢产物M1形式经肾排泄，其仍具有较强的促胰岛素分泌效应（效力约为那格那
5、奈原药的1/5）,CRI时其代谢产物M1于体内蓄积，可诱发低血糖。,格列奈类降糖药,瑞格列奈：仅810%经肾排泄，CKD15期都可应用，不需调节剂量。那格列奈 CKD1-3a期可用，3b-4期需减量用,磺脲类降糖药,为胰岛素促泌剂，过量会诱发低血糖。除格列喹酮外，其他药物都主要经肾排泄，肾功能不全时可因药物蓄积而诱发低血糖，必须警惕。格列本脲：仅能用于CKD12期格列美脲：仅能用于CKD12期格列齐特：CKD12期可用，3a期可减量用格列吡嗪：GFR80-50ml/min可全量使用，GFR50ml/min减为半量使用。格列喹酮：仅5%经肾排泄，轻度CRI仍可用，重度CRI不用,磺脲类降糖药,格
6、列本脲：仅能用于CKD12期格列美脲：CKD12期可用，3a期可减量用格列齐特：CKD12期可用，3a期可减量用格列吡嗪：CKD12期可用，3a期可减量用。格列喹酮：CKD13期可用,噻唑烷二酮类降糖药：,为胰岛素增敏剂，通过激活过氧化酶体增殖体激活受体（PPAR），改善胰岛素敏感性。目前仅吡格列酮还在临床应用。吡格列酮：主要经肝代谢，肾功能不全时其药代动力学并无改变。吡格列酮具有水钠潴留副作用，对心功能的可能产生不良影响，在CKD35期中应用是否安全，尚缺乏评估及经验，因此需谨慎。,吡格列酮：CKD13a期可用，但在CKD3b5期中应用，尚缺乏评估及经验，因此需谨慎。,糖苷酶抑制剂类降糖药,
7、通过延缓小肠上段对碳水化合物的吸收而降低餐后血糖。口服后仅少量被吸收，但肾功能不全时其血药浓度仍会显著增加。阿卡波糖：CKD12期可用 GFR50ml/min可以使用 GFR50ml/min应避免使用 CCr25 ml/min禁用,阿卡波糖：CKD13期可用，45期不用伏格列波糖：可参考阿卡波糖用法,二肽基肽酶4抑制剂类降糖药：,治疗糖尿病新药，通过抑制二肽基肽酶4（DPP4）活性，而增强胰高糖素样肽1（GLP1）作用，促进胰岛素分泌及抑制胰高血糖素分泌而降低血糖维格列汀：GFR50ml/min可用西格列汀：GFR50ml/min可用，3050减量用沙格列汀：GFR50ml/min可用，3050减量用利格列汀：CKD14期可用,
