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1、广西疫情概况,2013-2017，全区累计报告手足口病1296582，其中重症12621，占比0.97%，死亡226例，病死率0.017%，重症病死率1.79%。近年趋势：全区发病数及发病率呈上升趋势，双年份重症数、重症率较单年份明显增高，每年两个高峰4-6月，9-10月。死亡主要集中在3岁及以下，EV71病毒是导致重症和死亡的主要病原体。专家研判：2018年流行强度将高于2017年。不排除重症、死亡病例较2017增加的可能。,横县疫情(2017),2017年共报告手足口病5130例，发病率560.43/10万，较2016上升20.22%，其中重症病例11例，死亡1例。2017年本县手足口病主
2、要在9-10月。病原监测：送检141例，阳性101例，阳性率71.63%，其中：EV71：18例（12.7%），Cox A16：2例（1.42%），其他肠道病毒81例（57.45%）。,指南演变过程,2008年4月30日:肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）2008年11月19日:手足口病诊疗指南（2008年版）2010年4月21日:手足口病诊疗指南（2010年版）(增加了临床分型)2011年4月29日:肠道病毒71型（EV71）感染重症病 例临床救治专家共识（2011年版）2018年3月定稿：手足口病诊疗指南（2018版）（国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）,手足口病的病原
3、学,1.主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒 A组16、47、9、10型，B组1-3、5型；埃可病毒（ECHO virus）部分血清型和 肠道病毒EV71。2、EV71及Cox Al6 型最为常见。3、EV71 感染引起重症病例的比较大，病死率可达10%-25%。4、近期部分地区Cox A6、10增多趋势。5、肠道病毒各型之间无交叉免疫力,EV71病毒特点,正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56以上高温失去活性紫外线可低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂-如酒精对其无用,流行病学特点,传染源：患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐
4、性感染率高。易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-71感染。,流行病学特点,传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1、主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播。2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。,流行病学特点,发病前数天，患者的咽喉部与粪便中就可发 现病毒，此时即有传染性，通常以发病后1 周内传染性最强。发病1-2周自患者咽部排出病毒，3-5周从粪便中排出病毒。,发病机制,肠道病毒感染人体后，与咽部及肠道上皮病毒受体（SCA
5、RB2、PSGL-1）结合，在咽、扁桃体、肠道淋巴结大量复制并释放入血，播散到皮肤粘膜、神经系统、心肺肝胰等，引起一系列炎症反应及相应的临床表现。EV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒,病理改变,中心淋巴结变性坏死和凋亡：胃肠道、肠系膜淋巴结为主。神经组织：不同程度的炎症、嗜神经现象、神经细胞坏死凋亡、脑水肿、脑疝。肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血。其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏、肝脏变性坏死等。,临床表现特点,潜伏期：一般210天，平均3-5天。多在一周内痊愈，预后良好。少数病例(尤其是小于3 岁者包括新生儿)病情进展快，在发病
6、1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遗症。,第2期,第3期,第1期,死亡,痊愈或后遗症,根据发病机制和临床表现分为5期,第4期,痊愈,痊愈,痊愈,第5期,手足口出疹期,神经系统受累期,心肺功能衰竭前期,心肺功能衰竭期,恢复期,普通型,重型,危重型,危重型,手、足、口、臀皮疹,注意问题,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困 难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病疱疹性咽峡炎病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒.),注意问题,临床诊断：流行病学史+典型表现确诊诊断：临床诊断+病原学
7、检测手足口病？或疑是手足口病,手足口病诊断中问题,1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明那一期 2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎 3、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干 脑炎。,诊治流程中注意问题,1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重症监护病房）,充分沟通，避免医患纠纷,1期：告知2期的神经系统表现（如高热不退、精神
8、差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）-及早发现2期任何期：病程的2周内（病毒高峰期），患儿病情都 有可能发展，甚至危及生命。少数病例病情稳定1周后可能病毒再繁殖，再次病情加重。,主要表现及治疗方案的选择,第1期（手足口出疹期）-普通型,主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：抗病毒（干扰素2、清热解毒中成药）+对症家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。,第2期（神经系统受累期）-重症,少数病例在病程1-5天内出现中
9、枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常,第2期治疗要点,1期治疗基础上+脱水剂1、20甘露醇：0.5-1.0 g/kg次，q4-8h2、10甘油果糖：0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h3、速尿：1-2 mg/kg2期不建议常规应用丙种球蛋白，有脑脊髓炎和持续高热表现以及危重病例可酌情应用丙种球蛋白。,第3期（心肺功能衰竭前期）-危重症,多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四 肢 发
10、凉，血压升高，血糖升高。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。,第3期治疗要点,第2期治疗基础上、脱水剂加强阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素血液净化,第3期治疗关键点,20甘露醇：0.25-0.5g/kg次，间隔时间更短，必要时用5%白蛋白交替米力农：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-1g/kgmin，一般不超过72h。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/kgmin），或硝普钠0.5-5g/kgmin。,静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用,IVIG：1.0 g/（kgd）（连续应用2天）。糖皮
11、质激素：（第3期和第4期）甲基泼尼松龙1-2mg/kgd，氢化可的松3-5mg/kgd，地塞米松0.2-0.5 mg/kgd）；病情稳定后，尽早停用；,第4期（心肺功能衰竭期）-危重症,心肺功能衰竭，神经源性肺水肿及出血。心动过速（个别患儿心动过缓）,血压降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、严重意识障碍。病死率较高。,第4期治疗要点,3期治疗基础上+呼吸机辅助通气应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。体外生命支持：ECMO。,升压药具体用法,多巴胺：5-20g/kgmin多巴酚丁胺：
12、2.5-20g/kgmin肾上腺素：0.05-2g/kgmin去甲肾上腺素：0.05-2g/kgmin血管加压素：20g/kg，q4h，缓慢iv左西孟旦：负荷量6-12g/kg，0.1g/kgmin维持,机械通气模式及初选参数,选择压力控制模式-仅有中枢性呼吸衰竭者氧浓度：21%-40%PIP：15-20cmH2O PEEP：4-5cmH2O f：20-40次/分 VT：6-8ml/kg根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。,氧浓度：60%-80%（病情稳定后小于60%）PIP：20-30cmH2O PEEP：8-12cmH2O f：20-40次/分 VT：6-8ml/kg不宜频繁吸痰，及
13、减轻呼吸道压力的护理操作,神经源性肺水肿、肺出血机械通气,其他脏器支持治疗,1、血液净化：CRRT有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2、体外生命支持：体外膜肺ECMO、体外左心支持或ECMO+左心减压，适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重患儿。,诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期,2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。,重症病例早期识别,
14、持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统：精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖 动、吸吮无力、站立或坐立不稳等。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率 超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（160 次/分，按年龄）、血压升高、CRT延长（2秒）。血WBC升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。血乳酸升高：出现循环功能障碍时，血乳酸大于2.0mmol/L。,1期：发热+皮疹或疱疹性咽峡炎,门诊治疗：对症+抗病毒,I
15、CU治疗2期+米力农+IVIG+肾上腺皮质激素；20%甘露醇q2-4h，必要时加用白蛋白或呼吸机、CRRT,住院治疗：1期+20%甘露醇q4-8h，必要时用丙种球蛋白,2期：1期+神经系统症状,3期：2期+心动过速、呼吸增快、血压高,4期：3期+心率慢、低血压/休克,ICU治疗3期+机械通气+升压药+CRRT+ECMO,掌握各期诊断及治疗关键点,预防,良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键。EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄-5岁儿童预防EV-A71所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，鼓励12月龄前完成接种。医疗机构加强预检分诊，设专门诊室，限制患儿活动范围，减少不必要的留观和住院。做好手卫生、诊疗区域及物品的消毒。,
